肖生平, 王桂蘭, 劉翔騰, 黃娟, 鄧?yán)x, 譚南, 米賢軍

中山市婦幼保健院、中山市博愛醫(yī)院兒科(廣東中山 528400)

在診療兒童難治性肺病時(shí),尋找病原或病理學(xué)至關(guān)重要,后隨著支氣管鏡的介入,又可以通過灌洗或活檢獲取標(biāo)本,送往檢驗(yàn)科(病理科)獲取病原(病理)信息[1-2],但這些操作也有缺點(diǎn):(1)即時(shí)性欠佳;(2)檢驗(yàn)科(病理科)醫(yī)生間接參與,對(duì)標(biāo)本判斷有信息偏倚。為優(yōu)化診療,在支氣管鏡介入后引進(jìn)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(rapid on-site evaluation, ROSE),該診療技術(shù)有兩個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn):(1)即時(shí)性好,減少滯空時(shí)間。(2)整個(gè)過程臨床醫(yī)生參與,減少信息偏倚。目前在國內(nèi)、外, ROSE技術(shù)主流集中在成人腫瘤、婦科、血液移植、呼吸重癥等專業(yè),并指出,ROSE技術(shù)對(duì)于這些應(yīng)用是有效的[3-6],但在兒童領(lǐng)域應(yīng)用極少,本研究基于此基礎(chǔ),首次將ROSE技術(shù)應(yīng)用到兒童難治性肺病進(jìn)行前瞻性研究,觀察其應(yīng)用是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年7月1日至2022年3月31在中山市博愛醫(yī)院住院的兒童難治性肺病患兒,共184 例。根據(jù)隨機(jī)原則分組,對(duì)照組86例,試驗(yàn)組98例。對(duì)照組:獲取咽拭子、血,支氣管鏡介入取材肺泡灌洗液,組織活檢等標(biāo)本,送往常規(guī)檢驗(yàn)(病理),如:細(xì)菌培養(yǎng),痰或肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng),血培養(yǎng),呼吸道病毒核酸檢測(cè),免疫熒光法查病毒抗原、抗體等檢測(cè),指導(dǎo)診療。試驗(yàn)組:取咽拭子、血,支氣管鏡介入取材肺泡灌洗液,組織活檢等標(biāo)本,送往常規(guī)檢驗(yàn)(病理),如:細(xì)菌培養(yǎng),痰或肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng),血培養(yǎng),呼吸道病毒核酸檢測(cè),免疫熒光法查病毒抗原、抗體等檢測(cè),并在支氣管鏡介入取材后立即采用ROSE技術(shù)指導(dǎo)診療。試驗(yàn)組家屬簽署ROSE診療知情同意書,對(duì)照組無需簽署,并得到中山市博愛醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):KY-2019-010-41)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8](1)入院3 d診斷不清,病因不明,經(jīng)驗(yàn)性治療1周無效。(2)久治不愈肺炎,病程>2周,經(jīng)積極治療無效且病情惡化、遷延不愈。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有支氣管鏡介入術(shù)禁忌證,如:(1)有基礎(chǔ)疾病,如:先天性心臟病、免疫缺陷、先天支氣肺發(fā)育不良等;(2)一般情況較差、無法接受檢查,如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、高熱;(3)多臟器衰竭、休克、心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、各類心臟病、主動(dòng)脈瘤、心律紊亂等;(4)肺功能嚴(yán)重害或呼吸困難、缺氧者;(5)近期有大咯血者(最近1周內(nèi));(6)伴出血、凝血能障礙;(7)急性上呼吸道感染和哮喘發(fā)作期。

1.4 設(shè)備 支氣管鏡采用Olympus BF XP-260N型號(hào)(外徑為2.8 mm)或Olympus BF-P260F型號(hào)(外徑為4.0 mm);迪夫快速細(xì)胞染色液A、B液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司);顯微鏡(Olympus U-CX31);一次性使用細(xì)胞刷(杭州富陽精銳醫(yī)療科技有限公司)。

1.5 人員培訓(xùn) 操作醫(yī)師均為已進(jìn)修兒童呼吸專業(yè),獲國家支氣管鏡介入術(shù)授權(quán),熟練掌握支氣管鏡介入術(shù)并能獲取標(biāo)本;閱片人員在在專業(yè)細(xì)胞病理醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí),可辨別各類細(xì)胞及微環(huán)境,并分析其意義。

1.6 方法

1.6.1 支氣管鏡操作過程 全麻下,患兒取仰臥位,操作醫(yī)生經(jīng)鼻進(jìn)鏡,仔細(xì)觀察氣管及各級(jí)支氣管,操作至病變部位,輕柔送入防污染毛刷,行病灶部位刷檢。術(shù)中應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩供氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

1.6.2 醫(yī)師資質(zhì) 由經(jīng)過ROSE 技術(shù)嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)生按照診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床實(shí)施指南完成制片-染色-判讀[9],并記錄每個(gè)病例結(jié)果,指導(dǎo)臨床診療。

1.7 收集數(shù)據(jù) 采集各組臨床指標(biāo):確診時(shí)間、確診率、抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率、治療費(fèi)用等指標(biāo),將兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較兩組間差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入難治性肺病患兒184例,對(duì)照組:男50例,女36例,共86例,年齡分布2～132個(gè)月,P25為12個(gè)月,P50為36個(gè)月,P75為72個(gè)月。試驗(yàn)組:男68例,女30例,共98例,年齡分布2～156個(gè)月,P25為20.5個(gè)月,P50為45個(gè)月,P75為79個(gè)月(表1)。兩組間男、女構(gòu)成比(對(duì)照組:58.14%、41.86%;試驗(yàn)組:69.39%、30.61%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.52,P=0.11),年齡之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.61,P=0.10)。

表1 兩組年齡分布 例

2.2 病因(病原學(xué))情況 對(duì)照組通過血液、痰液、咽拭子、肺泡灌洗液等標(biāo)本送檢病原學(xué)、病理學(xué)檢測(cè)后獲取資料,指導(dǎo)診療;試驗(yàn)組除常規(guī)送檢外,在取材后立即聯(lián)合ROSE技術(shù)獲取資料,兩組病原(病理)情況見表2、圖1～8,兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 見海藍(lán)組織細(xì)胞(迪夫染色,×100)

表2 病因(病原)構(gòu)成 例

2.3 確診情況 對(duì)照組確診時(shí)間中位數(shù)為4 d,試驗(yàn)組為3 d,兩者確診時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.88,P=0.004),見表3。

表3 兩組患者確診、抗生素、住院時(shí)間資料 M(P25, P75)

2.4 抗生素使用情況 對(duì)照組82例使用抗生素,比例為95.35%,使用時(shí)間中位數(shù)10 d;試驗(yàn)組92例使用抗生素,比例為93.88%,使用時(shí)間中位數(shù)8 d,抗生素使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.19,P=0.66),抗生素使用時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.09,P=0.002),見表3。

2.5 住院時(shí)間及費(fèi)用 對(duì)照組住院時(shí)間中位數(shù)為11 d,試驗(yàn)組為9.5 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.05,P=0.04),費(fèi)用差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.02,P=0.002),見表3。

3 討論

關(guān)于兒童難治性肺病尚無確切定義,所謂疑難,只是因地、時(shí)、人而異,目前共識(shí)主要包括間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffuse panbronchiolitis,DP)、囊性肺纖維化(cystic pulmonary fibrosis,CPF)等疑難病,包括感染性、非感染性疾病[10-12]。在兒童里面,因?yàn)榧膊∽V及兒童肺疾病特點(diǎn),以原因不明肺部病變,或在臨床上入院3 d診斷不清,經(jīng)驗(yàn)性治療1周無效等肺病特點(diǎn)納入范疇,詳見前面納入標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于難治性肺病常采用支氣管鏡介入術(shù),進(jìn)行灌洗、取材,進(jìn)行微生物或病理檢測(cè),傳統(tǒng)診療過程是:送往檢驗(yàn)科(病理科)-相應(yīng)醫(yī)生制片-染色-醫(yī)生判讀,過程可能需要2～3 d,甚至更長;而本試驗(yàn)中,由臨床醫(yī)生即時(shí)制片-染色-判讀,數(shù)分鐘內(nèi)可以完成。為方便稱呼,本研究中取材、染色整個(gè)流程都稱為ROSE技術(shù)。與傳統(tǒng)手段相比較,ROSE診療優(yōu)點(diǎn)凸顯:(1)即時(shí)性好,減少滯空時(shí)間。(2)判讀、治療醫(yī)生都是臨床醫(yī)生為主,減少信息偏倚。

在本研究中,在1例不明原因肺病患兒標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)油脂(圖8),追問病史,家屬回憶患兒有吸入煤油病史,直接診斷為吸入煤油;另外1例長期咳嗽患兒標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖6),結(jié)合臨床考慮嗜酸性肺炎;還有標(biāo)本直接發(fā)現(xiàn)真菌感染(圖4)、海藍(lán)細(xì)胞(圖1)及腫瘤細(xì)胞(圖2),這些當(dāng)場(chǎng)診斷,顯著縮短確診時(shí)間。數(shù)據(jù)顯示:對(duì)照組平均確診時(shí)間為(5.50±2.134)d,試驗(yàn)組平均確診時(shí)間(2.96±1.934)d,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床上也有高度懷疑結(jié)核患兒,但用ROSE方法未能發(fā)現(xiàn),其原因跟結(jié)核菌需抗酸染色有關(guān)。

圖2 見腫瘤細(xì)胞(迪夫染色,×100)

圖3 見泡沫細(xì)胞(迪夫染色,×100)

圖4 見真菌菌絲(迪夫染色,×100)

圖5 見吞噬細(xì)菌現(xiàn)象(迪夫染色,×100)

圖6 見嗜酸粒細(xì)胞(迪夫染色,×100)

圖7 見激活淋巴細(xì)胞(迪夫染色,×100)

圖8 見煤油滴(迪夫染色,×100)

為保證確診率,在ROSE技術(shù)實(shí)施前,臨床醫(yī)生需接受專業(yè)培訓(xùn),有研究顯示:與傳統(tǒng)檢查方法相比較,兩種方法診斷一致性較好。國內(nèi)馮靖教授報(bào)道,ROSE方面與術(shù)后組織病理學(xué)的符合率將近100%,在結(jié)核病方面約70%,在真菌方面也能超過90%[13]。另有文獻(xiàn)[14-15]也報(bào)道現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估結(jié)果與最終的組織學(xué)診斷高度一致。還有學(xué)者 Natali等[16]經(jīng)ROSE試驗(yàn)后,指出:經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的肺科醫(yī)生可以估計(jì)支氣管鏡下的腫瘤負(fù)擔(dān),尤其是在淋巴結(jié)病的情況下。當(dāng)然,如何提高臨床醫(yī)生閱讀ROSE能力也是需要改善的課題。另外,準(zhǔn)確率契合度高,并不說明臨床醫(yī)生可代替專業(yè)檢驗(yàn)、病理科醫(yī)生,因?yàn)樵\斷只是一個(gè)粗略、大概的概念,在分型、分級(jí)等細(xì)節(jié)方面,他們更具優(yōu)勢(shì)。

針對(duì)兒童感染性難治性肺病,臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)使用或聯(lián)用抗生素,根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道抗生素使用率達(dá)97.5%[17-18]。兒童肺病疾病原因眾多,包括感染性、非感染性,在感染性疾病當(dāng)中,<2歲的兒童中,呼吸道合胞病毒是社區(qū)獲得性肺炎的最常見原因,其次是肺炎支原體,在2～18歲兒童中最常見原因?yàn)榉窝字гw,其次有衣原體、腺病毒、流感病毒等[19-21]。這種抗生素使用與臨床病原學(xué)情況明顯不符,還可能出現(xiàn)誤診誤治、抗生素耐藥[22-24]。

根據(jù)ROSE指南、文獻(xiàn)[9, 25]及本研究預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)支原體肺炎的病理特點(diǎn)(圖3):炎癥以巨噬細(xì)胞為主,少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,滲出明顯等特點(diǎn),結(jié)合臨床資料,即使使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素;在部分標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)桿菌或者球菌(圖5),這也為抗生素應(yīng)用方向提供證據(jù);還有幾例長期咳嗽患兒,臨床上使用強(qiáng)效抗生素,通過標(biāo)本信息,發(fā)現(xiàn)呼吸道柱狀上皮細(xì)胞脫纖毛,無急性細(xì)菌感染的表現(xiàn),于是立即停用,預(yù)后良好。這些對(duì)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用起巨大作用。本研究中,試驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組,提示該技術(shù)有效性。

對(duì)于病程長、癥狀重患兒,為減少后顧之憂,在ROSE技術(shù)實(shí)施前,就已經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,這也解釋為何兩組患者在抗生素使用時(shí)間方面明顯減少,而在抗生素使用率上并無差異。

綜上所述,在兒童難治性肺病中,通過支氣管鏡聯(lián)合ROSE,可縮短患兒確診時(shí)間,減少抗生素應(yīng)用及費(fèi)用,也提醒臨床醫(yī)生在兒童難治性肺病中,抗生素應(yīng)用仍有減少空間,該技術(shù)臨床意義重大,值得推廣,但在兒科領(lǐng)域仍處于起步階段,且本研究為單中心研究,病例偏少,其在兒科的臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：肖生平為課題試驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)施者,閱片,收集、整理資料,撰寫論文;王桂蘭負(fù)責(zé)課題試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo);劉翔騰為試驗(yàn)實(shí)施者,獲取標(biāo)本,閱片;黃娟為試驗(yàn)實(shí)施者,獲取標(biāo)本,閱片;鄧?yán)x指導(dǎo)標(biāo)本病理閱讀;譚南指導(dǎo)標(biāo)本微生物閱讀;米賢軍指導(dǎo)標(biāo)本病理閱讀。