林坤泉 李俊山 黃華

（尋烏縣人民醫(yī)院普外科，江西 贛州 342200）

隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備不斷更新進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)憑借其損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡手術(shù)中一般采用特制的膨腹介質(zhì)來(lái)建立氣腹壓力，使腹部?jī)?nèi)部充盈氣體抬高腹部前壁，將腹內(nèi)臟器與腹部前壁有效分離，使術(shù)者的手術(shù)視野更加開(kāi)闊，提供了充足的活動(dòng)空間，更有利于手術(shù)順利完成，但氣腹的建立會(huì)對(duì)人體正常功能產(chǎn)生一定的影響。目前臨床上較為常見(jiàn)的膨腹介質(zhì)為二氧化碳（Carbon dioxide，CO2），但CO2是機(jī)體能量代謝產(chǎn)物，容易經(jīng)腹膜被人體所吸收，在手術(shù)時(shí)，受術(shù)者體內(nèi)吸入過(guò)多的CO2可引起嚴(yán)重呼吸性酸中毒，影響其他系統(tǒng)功能的正常運(yùn)行[1]。曾有研究表明氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與呼吸循環(huán)系統(tǒng)有著一定的影響[2]。但關(guān)于不同氣腹壓力下胃腸手術(shù)后患者各系統(tǒng)變化影響研究較少。

基于此，本文旨在分析不同氣腹壓力下行腹腔鏡胃腸手術(shù)對(duì)患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)及預(yù)后的影響，從而為臨床提高腹腔鏡胃腸手術(shù)的質(zhì)量效果，改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年12 月我院收治的66 例接受腹腔鏡胃腸手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)氣腹壓力設(shè)置不同分為高壓組（n=32）和低壓組（n=34）。其中高壓組男13 例，女19 例；年齡27~64 歲，平均47.89±4.23 歲；手術(shù)部位：胃部手術(shù)13 例，腸道手術(shù)19 例；病程1~6 m，平均3.12±0.54 歲。低壓組男15 例，女19 例；年齡28~66 歲，平均48.02±4.17 歲；手術(shù)部位：胃部手術(shù)14 例，腸道手術(shù)20 例；病程1~6 m，平均3.54±0.21 歲。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡胃腸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of Aneshesiologists，ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)[3]；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟功能異常者；伴有嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)障礙者；腹腔鏡及全麻手術(shù)禁忌證者；術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療者。

1.2 方法

患者均采取靜脈誘導(dǎo)麻醉方法，麻醉前確認(rèn)患者未服用過(guò)禁忌類(lèi)藥物如阿托品等，經(jīng)口插管后，開(kāi)始靜脈麻醉，實(shí)施進(jìn)行監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈血壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）及呼氣末CO2分壓（End expiratory carbon dioxide，PETCO2）。時(shí)刻觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)，維持術(shù)中麻醉狀態(tài)。

手術(shù)方法：引導(dǎo)患者在手術(shù)床上保持仰臥位，適當(dāng)傾斜床位，將患者頭部抬高以保持頭高腳低臥位狀態(tài)，并將身體向左側(cè)傾斜 15°。術(shù)者于患者肚臍處做穿刺引入腹腔鏡，建立 CO2氣腹，高壓組患者氣腹壓力設(shè)置為14～15 mmHg。低壓組患者CO2氣腹壓力設(shè)置為10～11 mmHg。術(shù)中可根據(jù)實(shí)際情況選擇主副操作孔[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 循環(huán)相關(guān)指標(biāo)

在患者手術(shù)氣腹開(kāi)始前、開(kāi)始后10 min、放氣后 5 min 分別抽取患者橈動(dòng)脈血2 mL，肝素鈉抗凝，立即送往血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PETCO2，呼吸機(jī)記錄氣道壓力 （Mean airway pressure，Paw）、胸廓順應(yīng)性（Compliance of chest wall，Cmpl）數(shù)值。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，包括：惡心嘔吐、心律失常、肢體疼痛，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X± SD）表示，組間兩樣本比較采用t 檢驗(yàn)，同組內(nèi)的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

低壓組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于高壓組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與高壓組比較，*P＜0.05。

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2.2 循環(huán)相關(guān)指標(biāo)

氣腹后10 min，兩組的PETCO2、Paw 水平均明顯升高，氣腹后10 min、放氣后5 min，低壓組PETCO2、Paw 水平明顯低于高壓組（P＜0.05）。兩組氣腹后Cmpl 水平均較氣腹前明顯下降，氣腹后10 min、放氣后5 min 低壓組Cmpl水平明顯高于高壓組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與氣腹前比較，aP＜0.05；與高壓組比較，*P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥

高壓組出現(xiàn)并發(fā)癥惡心嘔吐3 例、心率失常2 例、肢體疼痛3 例，總發(fā)生8 例，總發(fā)生率23.53%。低壓組惡心嘔吐1 例、心率失常0例、肢體疼痛0例，總發(fā)生1例，總發(fā)生率3.13%。低壓組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于高壓組（P＜0.05）。

3 討論

臨床廣泛應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行各個(gè)學(xué)科手術(shù)，其術(shù)后重要前提是進(jìn)行氣腹。CO2有著不易燃燒、不易形成血栓的優(yōu)勢(shì)，且可以在人體血液組織中高度溶解，成為臨床最常見(jiàn)的膨腹介質(zhì)。氣腹時(shí)產(chǎn)生的CO2，少量氣體可以由正常機(jī)體代謝順利排出，以此保障機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)正常，維持CO2平衡狀態(tài)，但CO2濃度過(guò)高時(shí)，機(jī)體會(huì)失去CO2平衡，對(duì)術(shù)中安全性、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著一定影響。

本研究結(jié)果中，低壓組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于高壓組，表明氣腹壓力的不同對(duì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有著一定影響，壓力越低時(shí)間越短原因可能在于術(shù)中壓力較大使臟器受到擠壓，形成損傷機(jī)制，對(duì)腹內(nèi)空腔臟器影響較大，損傷其腸壁黏膜通透性，破壞腸壁黏膜屏障功能，不利于胃腸恢復(fù)[5]。與既往研究中表明不同CO2壓力對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后患者的胃腸功能產(chǎn)生影響有關(guān)表達(dá)一致，研究中也提示其壓力不當(dāng)可能會(huì)造成腸道淤血，加重?fù)p傷[6]。本研究結(jié)果中兩組氣腹后10 min 的PETCO2、Paw 水平均相比于氣腹前有明顯提升，氣腹后10 min、放氣后5 min 低壓組PETCO2、水平明顯低于高壓組。兩組氣腹后Cmpl 水平均較氣腹前明顯下降，氣腹后10min、放氣后5 min 低壓組Cmpl 水平明顯高于高壓組。肺順應(yīng)性和氣道阻力決定了肺內(nèi)氣體分布是否均勻，當(dāng)Cmpl 升高或者Paw 降低時(shí)，則表示氣體分布更為均勻，氣腹壓較高時(shí)，使氣體推擠在傷肺，灌流較差，建立氣腹時(shí)通過(guò)影響氣體交換，從而引起呼吸系統(tǒng)紊亂。氣腹建立后，腹腔內(nèi)充入大量膨腹介質(zhì)CO2氣體，但多數(shù)很快會(huì)被腹膜吸收，經(jīng)肺循環(huán)排出后還會(huì)在體內(nèi)代謝更多的CO2[7]。本研究結(jié)果中提示低壓組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高壓組，氣腹時(shí)，因膈肌上抬，胸內(nèi)壓增高，致使順應(yīng)性下降，影響正常呼吸循環(huán)功能[8]。同時(shí)在壓力和體位的改變上一定程度的導(dǎo)致胃腸道內(nèi)壓的增高，并且大量CO2氣體被腹膜大量吸收，易導(dǎo)致機(jī)體高碳酸血癥，影響胃腸功能。在既往不同氣腹壓對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后并發(fā)癥影響的研究中，采用低氣腹壓可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率表達(dá)一致[9]。其原因是由于氣腹壓力升高引起Paw 升高、Cmpl 下降，進(jìn)而影響機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此在建立氣腹壓時(shí)可設(shè)置低氣壓進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，避免壓力維持在較高水平，降低對(duì)患者的損傷。

綜上所述，低氣腹壓可保護(hù)術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，改善胃腸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。