董延華 樊榮 張儀 張恒磊 王俊耐

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

宮腔粘連是婦科常見的一種疾病，由于妊娠或非妊娠期宮腔手術(shù)操作或?qū)m內(nèi)感染等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷，引起的子宮內(nèi)壁之間相互黏附，使宮腔部分或者完全閉塞[1]。其表現(xiàn)為閉經(jīng)、周期性腹痛、月經(jīng)減少等一系列表現(xiàn)。對(duì)女性生殖生理及身心健康起到一定的影響[2]。因此治療目的是恢復(fù)宮腔狀態(tài)、修復(fù)損傷內(nèi)膜、預(yù)防粘連復(fù)發(fā)等。臨床上診斷宮腔粘連方法有宮腔鏡檢查，是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。但宮腔鏡手術(shù)是需要經(jīng)陰道鏡宮頸，進(jìn)入宮腔的上行的操作手術(shù)，如果術(shù)前沒有做好消毒工作，容易引起上行感染[3]。因此，修復(fù)子宮內(nèi)膜、避免術(shù)后再粘連復(fù)發(fā)成為了治療宮腔粘連的最大難題。球囊支架是治療子宮疾病的一種方式，可以起到分離宮腔，將子宮壁周圍充分?jǐn)U開的作用[4]。宮內(nèi)節(jié)育器也能達(dá)到一定預(yù)防宮腔粘連預(yù)防作用，避免前后壁內(nèi)膜粘連。

基于此，本文旨在對(duì)比分析球囊支架、宮內(nèi)節(jié)育器防治預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連效果，從而為臨床合理選擇，提高宮腔粘連的臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7 月-2022 年3 月本院收治的103 例宮腔粘連患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：心理障礙或精神疾病患者，表達(dá)能力正常；術(shù)后無(wú)生育要求；合并嚴(yán)重的子宮發(fā)育畸形。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)術(shù)后應(yīng)用預(yù)防再粘連方式不同分為對(duì)照組（術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，52 例）和實(shí)驗(yàn)組（術(shù)后放置球囊支架，49 例）。對(duì)照組年齡25-34 歲，平均年齡（29.91±2.32）歲，平均孕次（2.35±0.51）次，平均宮腔內(nèi)操作次數(shù)（2.75±0.49）次；粘連程度：重度粘連23 例，中度粘連29 例；實(shí)驗(yàn)組年齡25-35 歲，平均年齡（30.46±2.89）歲，平均孕次（2.64±0.17）次，平均宮腔內(nèi)操作次數(shù)（2.63±0.57）次；粘連程度：重度粘連21 例，中度粘連28 例。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在經(jīng)期結(jié)束后的3-7 d 行手術(shù)。術(shù)前一周禁止性生活，手術(shù)在全麻下超聲監(jiān)護(hù)下實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。在術(shù)前1 h 舌下含化米索前列醇200 μg 或術(shù)前2 h 放置一次性子宮頸擴(kuò)張器做好宮頸預(yù)處理。用宮腔鏡查看患者粘連狀態(tài)、宮腔形狀及所屬性質(zhì)，對(duì)其體內(nèi)宮腔粘連程度進(jìn)行確認(rèn)，中度粘連用微型剪刀分離粘連，重度粘連用電極分離粘連，待宮腔狀態(tài)滿意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后采用不同的治療方法。符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[5]，且經(jīng)宮腔鏡及臨床確診者；臨床資料無(wú)缺乏；無(wú)明確卵巢功能下降史；自愿參與且簽署知情同意書；

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組手術(shù)結(jié)束即刻于宮腔放置一尿管球囊，球囊內(nèi)注水4-5 mL，手術(shù)5 d 后取出宮腔尿管球囊，更換圓形宮內(nèi)節(jié)育器置于宮腔。術(shù)后第2 d 起給予補(bǔ)佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格1mg）口服，1-2 次·d-1，每次2-4 mg（根據(jù)術(shù)中粘連、子宮內(nèi)膜情況以及患者乳腺情況定），服用21 d 為一個(gè)療程，后5 d 加服黃體酮膠囊，2 次·d-1，每次200 mg，持續(xù)3 個(gè)療程84 d。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束即刻于宮腔放置一尿管球囊，球囊內(nèi)注水4-5 mL，手術(shù)5 d 后取出宮腔尿管球囊，更換放置COOK 子宮球囊支架（庫(kù)克醫(yī)療貿(mào)易有限公司）置于宮腔內(nèi)，球囊內(nèi)注水4-5 mL，術(shù)后第2 天起給予戊酸雌二醇和黃體酮膠囊用藥方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)防宮腔粘連情況

術(shù)后1 m 月經(jīng)干凈后3-7d 兩組患者進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。根據(jù)宮腔鏡檢查判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效即粘連完全分離，宮腔形態(tài)規(guī)則，雙側(cè)輸卵管口可見、通暢；有效即粘連未完全分離，宮腔形態(tài)規(guī)則，雙側(cè)輸卵管口可見、通暢；無(wú)效即粘連未完全分離，輸卵管不可見?？傆行剩剑ㄖ斡行В?總例數(shù)x100%[6]。

1.3.2 月經(jīng)恢復(fù)情況

恢復(fù)為月經(jīng)量恢復(fù)正常，經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度8-10 mm；改善為月經(jīng)量較術(shù)前增多，經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度6 mm；無(wú)效為月經(jīng)未恢復(fù)或術(shù)后月經(jīng)量無(wú)明顯變化及更少，經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm?？偦謴?fù)率＝（恢復(fù)＋改善）/總例數(shù)× 100%[7]。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察患者術(shù)后月經(jīng)異常、術(shù)后大出血、下腹痛及下腹墜脹的等情況。并發(fā)癥發(fā)生率＝（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/單組患者例數(shù)）× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后放置球囊支架提高預(yù)防再粘連療效

對(duì)照組預(yù)防宮腔再粘連占比為83.67%，實(shí)驗(yàn)組預(yù)防宮腔再粘連占比為96.15%，實(shí)驗(yàn)組預(yù)防宮腔再粘連發(fā)生占比高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后放置球囊支架促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)

對(duì)照組月經(jīng)恢復(fù)占比為69.39%，實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)占比為86.54%，實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)占比高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后放置球囊支架減少并發(fā)癥

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生占比為30.61%，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生占比為17.31%，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生占比低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 預(yù)防再粘連療效比較[n(%)]

表2 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n(% )]

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(% )]

3 討論

宮腔粘連是繼發(fā)性的子宮缺陷性疾病，是子宮腔內(nèi)的粘連。主要治療方法是在宮腔鏡下針對(duì)地分離或切除宮腔粘連，保留正常子宮內(nèi)膜，恢復(fù)月經(jīng)，提高妊娠率。輕度的宮腔粘連癥狀并不明顯，但隨著病情加重會(huì)加劇患者不孕不育風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮腔粘連分離術(shù)復(fù)發(fā)率高至3.5%-22.8%，重度粘連者復(fù)發(fā)率達(dá)到22.00%-62.00%[1,2]。預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵是放置宮腔隔離器，但常用的宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)法使子宮壁完全分隔離，有宮腔粘連后再粘連的可能性。

宮內(nèi)節(jié)育器可以起到防止宮腔粘連的作用，對(duì)已經(jīng)生育過(guò)的女性放置宮內(nèi)節(jié)育器，能夠減少意外懷孕幾率，減少刮宮操作，降低粘連組織形成。但由于宮內(nèi)節(jié)育器為宮腔異物，故會(huì)引起再發(fā)生宮腔粘連情況以及并發(fā)癥發(fā)生。李亞萍等[8]學(xué)者認(rèn)為度宮腔粘連患者術(shù)后放置球囊支架與術(shù)后放置節(jié)育器相比，再粘連發(fā)生率相對(duì)較低，效果相對(duì)更好。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組預(yù)防再粘連總有效率低于實(shí)驗(yàn)組，與李亞萍的結(jié)果一致。推測(cè)原因在于兩方面，其一球囊子宮支架具有“O”型宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)，該子宮支架形態(tài)與子宮形態(tài)相似，分離子宮內(nèi)壁時(shí)更加貼合，接觸面積更多，對(duì)再粘連起到完全的屏蔽作用[2,3]。另一方面容易放置、取出快捷，患者無(wú)痛苦。而取宮內(nèi)節(jié)育器需再進(jìn)行宮腔操作，增加術(shù)后再粘連機(jī)會(huì)。而球囊寬容度高，可耐受3 倍的注水量而不破裂，易于擴(kuò)張宮腔，能夠維持宮腔邊緣分離，全方位支撐有效預(yù)防宮腔粘黏。

張璐等[9]等學(xué)者認(rèn)為，使用球囊子宮支架能顯著改善宮腔粘連患者月經(jīng)恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組月經(jīng)恢復(fù)占比為69.39%，實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)占比為86.54%，實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)占比高于對(duì)照組，說(shuō)明采用宮內(nèi)節(jié)育器置入宮腔粘連改善月經(jīng)情況效果不佳。這是因?yàn)檎尺B患者宮腔內(nèi)殘留的正常子宮內(nèi)膜很少且生長(zhǎng)緩慢，即使應(yīng)用大劑量的雌孕激素其效果不明顯。而球囊支架能夠充分地阻隔創(chuàng)面，為正常內(nèi)膜的生長(zhǎng)及修復(fù)爭(zhēng)取大量時(shí)間。與侯曉霞等學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。球囊子宮支架能夠降低對(duì)宮腔產(chǎn)生的危害，材質(zhì)較為安全，減少了并發(fā)癥發(fā)生概率。促進(jìn)患者術(shù)后妊娠并降低不良反應(yīng)發(fā)生，且具有一定的安全性。

綜上所述，球囊支架比宮內(nèi)節(jié)育器防治預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連效果更為顯著，能有效改善月經(jīng)情況及減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床大力推廣。