李金超 王功臣 張鴿

（南陽(yáng)南石醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

腰椎間盤突出癥的病因?yàn)樗韬撕拷档蛯?dǎo)致椎節(jié)失穩(wěn)的腰椎間盤退行性改變，主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征。本病因神經(jīng)受壓迫，產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛并不同程度限制患者活動(dòng)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[1-2]。目前臨床上大多數(shù)LDH 患者預(yù)后良好，多采取牽引、理療、按摩等保守治療即可獲得較為滿意的治療效果，但針對(duì)保守治療無(wú)效患者則需立即進(jìn)行手術(shù)摘除以獲得最佳預(yù)后[3]。

隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在臨床被廣泛運(yùn)用，其中經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)具有精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，更受廣大患者所青睞，也為L(zhǎng)DH 的治療開(kāi)啟一種新的思路和方法[4]。既往研究結(jié)果顯示[5]，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)無(wú)法直視病變節(jié)段，但使用定位器輔助定位可較好的改善這一缺陷，且在置針過(guò)程中利用定位器，可簡(jiǎn)便操作、提高定位的準(zhǔn)確性、減少透視次數(shù)。

本文以121 例2020 年2 月至2022 年2 月在我院行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)LDH 患者為例，分析定位器輔助經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH 的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月在我院接受治療的121 例LDH 患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為摘除術(shù)組（n=58）和定位器組（n=63），摘除術(shù)組男31 例、女27 例，年齡46-71 歲，平均年齡53.28±10.46 歲，突出節(jié)段：L3-4節(jié)段8 例、L4-5節(jié)段29 例、L5-S1節(jié)段21 例，定位器組男33 例、女30 例，年齡44-71 歲，平均年齡53.49±10.23 歲，突出節(jié)段：L3-4節(jié)段11 例、L4-5 節(jié)段32 例、L5-S1節(jié)段20 例，兩組資料均衡可比（P＞0.05）。對(duì)本研究患者及其家屬均知情、簽署知情同意書(shū)且我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)其他檢查確診為L(zhǎng)DH；無(wú)精神病病史或溝通交流障礙；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重衰竭者；有腰椎畸形、不穩(wěn)、椎間盤鈣化、廣泛性腰椎狹窄者；既往曾行腰椎手術(shù)、嚴(yán)重椎間盤炎者。

1.2 手術(shù)方法

摘除術(shù)組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，利多卡因局麻，起效后，使用18G 穿刺針，通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)絲并移去穿刺針，6-7 mm 切口選在導(dǎo)絲置入口中心，擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管均借助于C 臂機(jī)并沿著導(dǎo)絲置入椎間盤并確認(rèn)工作套管位于椎間孔內(nèi)且未超過(guò)棘突中線，固定工作套管并取出擴(kuò)張?zhí)坠?，打開(kāi)光學(xué)影像系統(tǒng)和吸引器開(kāi)關(guān)，置入椎間孔鏡，確認(rèn)視野清晰、開(kāi)闊后，清除脂肪組織、絮狀物，髓核鉗取出病變髓核組織，過(guò)程中保護(hù)周圍神經(jīng)根，射頻止血后，縫合切口，術(shù)后2d 給予抗生素降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

定位器組在其基礎(chǔ)上增加定位器輔助手術(shù)，患者側(cè)臥、暴露腰部皮膚、墊高腰部且腰椎稍凸向患側(cè)，利用定位器在C 臂機(jī)透視下對(duì)病變椎間隙進(jìn)行定位并同時(shí)進(jìn)行穿刺點(diǎn)的標(biāo)記，其余手術(shù)方法同摘除術(shù)組。于手術(shù)前、手術(shù)2 m 后對(duì)比指標(biāo)變化。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、X 線透視次數(shù)。

1.3.2 疼痛程度及功能障礙評(píng)價(jià)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評(píng)定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，＞“8”分為“差”；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（The Oswestry Disability Index，ODI）評(píng)估腰椎功能，以問(wèn)卷調(diào)查表形式評(píng)估腰痛患者功能障礙的自我量化指標(biāo)，由10 個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行，每個(gè)問(wèn)題有0-5 共6 個(gè)由輕到重的選項(xiàng)，無(wú)任何影響者為0 分，嚴(yán)重影響根本不能做者為5 分，滿分為50分。

1.3.3 炎癥介質(zhì)水平

所有患者入組后均采集清晨空腹靜脈血5 mL，室溫放置2 h 后，以15 cm 為半徑、3000 r?min-1離心15 min、過(guò)濾上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥介質(zhì)磷酸肌酸激酶（Creatine Kinase，CPK）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平。

1.3.4 治療效果

將治療效果分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，腰部疼痛等臨床癥狀全部消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，正常生活與工作不受影響為優(yōu)；臨床癥狀明顯改善，運(yùn)動(dòng)功能受到一定限制，基本不影響正常生活與工作為良；臨床癥狀有所改善，運(yùn)動(dòng)功能明顯受限，影響正常生活與工作為可；患者病情無(wú)明顯改善，甚至加重趨勢(shì)為差，治療總有效率=優(yōu)率+良率+可率。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥

記錄并對(duì)比兩組神經(jīng)損傷、切口感染、椎管內(nèi)血腫及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X± SD）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

定位器組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均較短，X 線透視次數(shù)較少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較（±SD）

表1 手術(shù)指標(biāo)比較（±SD）

注：與摘除術(shù)組相比，*P＜0.05。

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2.2 VAS、ODI 評(píng)分比較

治療前對(duì)比VAS、ODI 評(píng)分（P＞0.05），治療后VAS、ODI 評(píng)分均呈下降趨勢(shì)且定位器組VAS、ODI 評(píng)分較低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 VAS、ODI 評(píng)分比較（±SD）

表2 VAS、ODI 評(píng)分比較（±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與摘除術(shù)組相比，*P＜0.05。

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2.3 炎癥介質(zhì)水平比較

治療前對(duì)比炎癥介質(zhì)水平（P＞0.05），治療后炎癥介質(zhì)水平均呈上升趨勢(shì)且定位器組炎癥介質(zhì)水平較低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 炎癥介質(zhì)水平比較（±SD）

表3 炎癥介質(zhì)水平比較（±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與摘除術(shù)組相比，*P＜0.05。

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2.4 治療效果及術(shù)后并發(fā)癥

定位器組治療總有效率明顯高于摘除組（P＜0.05），見(jiàn)表4；定位器組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率則較低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 治療效果統(tǒng)計(jì)（n（%））

表5 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)（n（%））

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病人群多為中老年群體，且此類患者的生活、工作壓力普遍較大，再加之存在長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度勞累的反復(fù)外力，加深椎間盤的損傷并加速其退變程度，在一定程度上對(duì)LDH 的發(fā)病率升高有所影響，亦對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重不良影響[7-8]。以往，傳統(tǒng)開(kāi)放椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)為臨床治療LDH 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但此種術(shù)式存在術(shù)中失血量多、創(chuàng)傷性較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)等缺點(diǎn)[9-10]。隨著微創(chuàng)理念和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，且已被運(yùn)用于腰椎疾病的治療中且取得較好的療效。LDH 患者一方面存在腰痛、活動(dòng)受限等癥狀，若情況嚴(yán)重時(shí)患者可能因神經(jīng)受損導(dǎo)致癱瘓，對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在術(shù)中借助于射頻消融等新型技術(shù)，創(chuàng)傷較小，在手術(shù)過(guò)程中利用微創(chuàng)技術(shù)，有助于避免破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，摘除病變的髓核組織，進(jìn)而緩解神經(jīng)根壓迫和炎癥刺激，進(jìn)而改善LDH 患者臨床癥狀[11-12]。

本文發(fā)現(xiàn)，定位器輔助經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)LDH 患者手術(shù)指標(biāo)具有較好的改善作用，如縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間，減少X 線透視次，對(duì)患者損傷較小，且可降低VAS、ODI 評(píng)分。另外本文研究數(shù)據(jù)顯示，微創(chuàng)術(shù)式可降低手術(shù)給患者病變椎體造成的不良影響，主要體現(xiàn)在術(shù)中創(chuàng)傷降低、更有效地維持患者腰椎穩(wěn)定性，對(duì)腰椎功能改善作用更為顯著，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)、恢復(fù)正常生活和工作，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中再加之定位器的輔助可更有效減少術(shù)中創(chuàng)傷小操作、完成手術(shù)摘除操作，增強(qiáng)腰間盤的穩(wěn)定性，故在一定程度上有助于減輕患者疼痛程度[13]。目前臨床上對(duì)于患者術(shù)后疼痛程度和腰椎功能的評(píng)估分別借助于VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分，可根據(jù)患者評(píng)分變化程度反應(yīng)機(jī)體的情況并適當(dāng)調(diào)整治療方案[14]。腰椎間盤退變后易引起局部炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致患者腰腿痛癥狀出現(xiàn)的主要因素之一，其中臨床上多采用CPK、CRP、ESR 等是臨床常見(jiàn)的炎癥介質(zhì)，也是反映手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)，炎癥介質(zhì)水平越高則機(jī)體炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)較大，損傷也較大[15-17]。在本文研究中，單一經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)或定位器輔助手術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定損傷并引起術(shù)后炎癥反應(yīng)，但定位器輔助經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小，其原因可能為定位器的輔助可保證在手術(shù)中準(zhǔn)確度更高、穿刺成功率更高，在一定程度上可減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)技術(shù)在手術(shù)過(guò)程中可更為精準(zhǔn)的進(jìn)行手術(shù)操作，極大地降低手術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)、血管及鄰近組織所造成的損傷，也盡可能的保留腰椎后方的結(jié)構(gòu)，增加脊柱穩(wěn)定性和活動(dòng)度，治療效果確切[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，定位器與經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的結(jié)合可清晰完整的突出椎間盤突出病變區(qū)域、手術(shù)視野更為廣闊，可更好的清除髓核組織，在分離神經(jīng)根與硬膜囊時(shí)最大程度地保護(hù)神經(jīng)根和脊柱后方韌帶的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，本文數(shù)據(jù)綜合分析得出，定位器輔助經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在LDH 治療中，對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)具有較好的優(yōu)化作用，還可緩解疼痛程度、改善腰椎功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，值得臨床推廣。本文研究仍存在不足之處，如樣本量小、研究對(duì)象單一、病例來(lái)源受地域限制，故在今后研究中需增加樣本量、納入多中心研究對(duì)象并擴(kuò)大病例來(lái)源范圍，以證實(shí)本文研究的準(zhǔn)確性。