耿菁菁 任麗麗 李欣蕊

（周口市中醫(yī)院糖尿病腎病科，河南 周口 466000）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見并發(fā)癥之一，由長期血糖控制不佳所致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害引起[1]。DN 是不可逆性疾病，需要終身接受治療，早期臨床癥狀不明顯，可利用消腫、降壓、利尿等藥物改善癥狀，當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期，可誘發(fā)多臟器功能損害及心血管疾病，需住院接受治療[2]。近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平提升及飲食結(jié)構(gòu)改變，我國糖尿病發(fā)病率逐年上升，DN 發(fā)病風(fēng)險也逐年增加[3]。因此，早期規(guī)范化慢性病管理是改善DN 患者預(yù)后的有效手段。

目前，臨床多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行慢性病管理，但血糖控制效果一般[4]。DN 屬中醫(yī)“下消”“消渴病”等范疇，其病位在腎，與先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸過度等均有關(guān)[5]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，中醫(yī)特色護(hù)理受到臨床廣泛關(guān)注，其在糖尿病腎病護(hù)理工作中具有獨(dú)特優(yōu)勢。多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色護(hù)理以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，應(yīng)用整體觀念對患者進(jìn)行施護(hù)，能有效控制糖尿病進(jìn)展，改善患者病情[6-7]。鑒于此，本研究將中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)用至老年DN 患者，旨在深入探討其作用價值，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與資料

研究對象為2020 年2 月至2022 年1 月我院收治的106 例老年DN 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡60～80 歲；具有一定讀寫能力；DN 臨床分期Ⅱ～Ⅲ期；均為居家護(hù)理；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙或存在精神病史；合并其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病病足、酮癥酸中毒等；近1 m 使用過腎毒性藥物；伴有全身感染性疾病或腎動脈狹窄；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、腎、腦并發(fā)癥；妊娠期、哺乳期婦女；合并其他腎相關(guān)疾病，如慢性腎炎、淀粉樣腎病、腎衰竭等；不能長期堅持完成本研究。

按治療順序編號奇偶將其分為對照組、觀察組，各53 例，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。對照組男女構(gòu)成比為35/18；年齡60～76歲，平均68.73±3.42 歲；糖尿病病程4～12 y，平均7.48±1.58 y；DN 臨床分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期33 例。觀察組男女構(gòu)成比為32/21；年齡60～78 歲，平均69.34±3.26 歲；糖尿病病程4～13 y，平均7.82±1.64 y；DN 臨床分期：Ⅱ期23 例，Ⅲ期30 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均接受降糖、降壓、降脂等常規(guī)西藥治療。

1.2.1 對照組

于定期復(fù)診時予以常規(guī)護(hù)理，包括向患者發(fā)放《糖尿病腎病健康管理》知識手冊，以口頭宣教形式向患者講解DN 病因、臨床癥狀、治療方案等；告知患者飲食療法及運(yùn)動管理的必要性，為患者制定飲食計劃及運(yùn)動方案，在確?；颊邤z入充分維生素、纖維素、礦物質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)上，控制患者飲食熱量至50%～60%、蛋白質(zhì)攝入量至0.8～1.0 g·kg-1·d-1）、鹽攝入量≤6 g·d-1、脂肪攝入量≤30%；講解藥物作用、服用劑量、服用方式等，叮囑患者為保證藥物療效，切勿擅自停藥、換藥；指導(dǎo)患者掌握監(jiān)測尿糖及血糖的方法；20 min·次-1，1 次·m-1，共干預(yù)6 次。

1.2.2 觀察組

在上述基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)特色護(hù)理，添加患者微信，與患者保持密切聯(lián)系，護(hù)理期間采用微信調(diào)查患者用藥、飲食、運(yùn)動等自我護(hù)理情況，1 次·周-1，護(hù)理內(nèi)容具體如下：

1.2.2.1 健康教育

采用社區(qū)健康講座方式向患者講解糖尿病及DN 預(yù)防保健知識，60 min·次-1，1 次·m-1，內(nèi)容包括藥物作用、合理飲食、血糖監(jiān)測、治療方式等，每次留取20 min 時間以“快問快答”小游戲形式，調(diào)查現(xiàn)場患者掌握情況。

1.2.2.2 情志調(diào)攝

由護(hù)士采用視頻教學(xué)形式指導(dǎo)患者進(jìn)行情志調(diào)攝，15～20 min·次-1，1 次·d-1，如（1）音樂療法：指導(dǎo)患者采用五行音樂、瑜伽音樂等，舒緩心情，調(diào)攝情志。（2）移情易性：引導(dǎo)患者通過讀書、看電視、下棋、慢舞等轉(zhuǎn)移對疾病的注意力，緩解身心壓力。（3）以情勝情：通過“喜勝憂”“思勝恐”等方式，轉(zhuǎn)移患者不良情緒，給予患者積極情志刺激。

1.2.2.3 辨證飲食調(diào)護(hù)

根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣等制定個性化飲食計劃表，建議患者每天按照計劃表進(jìn)行飲食。如（1）陰陽兩虛型：以溫陽滋腎固攝為施食原則，推薦枸杞、銀耳、麥冬、桑葚、山藥等。（2）氣陰兩虛型：以滋陰益氣為施食原則，注意飲食平淡，推薦茯苓、太子參、五味子、薏苡仁等。（3）脾腎兩虛型：以補(bǔ)脾益腎為施食原則，禁忌生冷飲食，推薦胡桃肉、桂圓、麻仁、糯米等。

1.2.2.4 運(yùn)動管理

以視頻形式向患者講解太極拳、五禽戲等理論及技巧，并制作成視頻分節(jié)傳送至微信群，便于患者記憶，太極拳包括白鶴亮翅、手揮琵琶、高探馬、閃通臂等招式；五禽戲包括鹿戲、猿戲、虎戲、熊戲及鳥戲，告知患者每日進(jìn)行鍛煉，15～30 min·次-1，2 次·d-1，依據(jù)患者病情制定運(yùn)動強(qiáng)度。

1.2.2.5 特色護(hù)理

（1）穴位按摩：取三陰交、關(guān)元、脾俞、足三里、魚際等穴位進(jìn)行按摩，以產(chǎn)生酸麻脹痛感為度，1 min·穴-1，2 次·d-1。（2）中藥敷貼：選取沉香、黃芪、川芎、大黃、丹參、紅花等，碾成粉末，加適量食醋調(diào)和成糊狀，采用透明敷貼貼于雙側(cè)腎俞穴，8 h·次-1，1 d 更換1 次。（3）耳穴貼壓：取耳部內(nèi)分泌、交感、神門、背溝、心、肝、腎等穴位，酒精消毒后，將帶有王不留行籽的醫(yī)用膠布貼的所選位置，進(jìn)行按壓，30 s·穴-1，每天3 次，兩耳交替進(jìn)行。（4）中藥足?。喝‘?dāng)歸、川芎、丹參各25 g，大黃、白花蛇舌草、蒲公英各20 g，山藥、白術(shù)、黃芪各20 g，甘草、制附子各10 g，加水煎制3 遍，共取4000 mL 汁液，倒入足浴盆，加熱至40℃進(jìn)行泡腳，以出汗為度，30～40 min·次-1，1 次·d-1，汗退后靜臥。

持續(xù)干預(yù)6 m，期間囑患者進(jìn)行定期復(fù)診，1 次·m-1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平、腎功能檢測

分別于干預(yù)前、干預(yù)6 m 后（干預(yù)后）檢測兩組血糖水平及腎功能，包括糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c）、餐后2 h 血糖（Two hours postprandial blood glucose，2 hPG）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血清肌酐（Serum creatinine，SCr）、24 h 尿白蛋白定量（24 h-urinary albumin excretion，24 hUPro）、血清尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平。采集兩組外周靜脈血5 mL，3500 r·min-1離心10 min，取上清液，采用全自動生化分析儀（型號：Viva-ProE；生產(chǎn)廠家：西門子公司）檢測HbA1c、2 hPG、FPG、SCr、BUN 水平。收集患者24 h 尿量，充分混勻后取5 mL，采用尿常規(guī)分析儀（型號：MyLab 8 eXP；生產(chǎn)廠家：百勝公司）測定尿蛋白濃度，24 hUPro=尿蛋白濃度×24 h 尿液總體積。

1.3.2 體質(zhì)指數(shù)評估

干預(yù)前、干預(yù)6 m 后（干預(yù)后）評價兩組體質(zhì)指數(shù)（BMI）變化，BMI=體重/身高2（kg·m-2），正常標(biāo)準(zhǔn)：18.5～23.9 kg·m-2。

1.3.3 心理狀態(tài)評估

干預(yù)前、干預(yù)6 m 后（干預(yù)后）以抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）評價兩組心理狀態(tài)，兩個量表總分均為100 分，分值與患者焦慮、抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)。

1.3.4 生活質(zhì)量評估

干預(yù)前、干預(yù)6 m 后（干預(yù)后）參考糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（Diabetes specific quality of life，DSQL）評估兩組生活質(zhì)量，共4 個維度，涉及影響程度（20 項）、滿意程度（15 項）、社會-家庭-職業(yè)憂慮程度（7 項）、糖尿病憂慮程度（4 項），總分46～230 分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±SD 表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平、體質(zhì)指數(shù)

干預(yù)后，兩組HbA1c、2 hPG、FPG、BMI較干預(yù)前均降低（P＜0.05）；且觀察組各指標(biāo)較對照組均降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖水平、體質(zhì)指數(shù)比較（±SD，n=53）

表1 兩組血糖水平、體質(zhì)指數(shù)比較（±SD，n=53）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.2 腎功能

干預(yù)后，兩組SCr、24 hUPro、BUN 較干預(yù)前均降低（P＜0.05）；且觀察組各指標(biāo)較對照組均降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能比較（±SD, n=53）

表2 兩組腎功能比較（±SD, n=53）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 心理狀態(tài)

干預(yù)后，兩組SDS、SAS 評分較干預(yù)前均降低（P＜0.05）；且觀察組各指標(biāo)較對照組均降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±SD，分, n=53）

表3 兩組心理狀態(tài)比較（±SD，分, n=53）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.4 生活質(zhì)量

干預(yù)后，兩組DSQL 評分較干預(yù)前均降低（P＜0.05）；且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±SD，分, n=53）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±SD，分, n=53）

注：與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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3 討論

血糖控制是延緩DN 進(jìn)展的關(guān)鍵。李娟等研究表明，應(yīng)用中醫(yī)整體觀念對DN 患者進(jìn)行護(hù)理，可增強(qiáng)血糖控制效果，有助于改善患者腎功能[9]，與本研究結(jié)論具有一致性。中醫(yī)特色護(hù)理是以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以整體觀、自然觀為護(hù)理觀念，契合“因人制宜”“辨證施護(hù)”原則，與現(xiàn)代護(hù)理模式相輔相成?！氨孀C施食”體現(xiàn)了藥食同源的思想，中醫(yī)認(rèn)為，體質(zhì)有強(qiáng)弱，正氣有虛實，病性也有陰陽寒熱的不同，結(jié)合患者病癥給予患者食療方，有助于改善患者病情[10]。同時太極拳、五禽戲等運(yùn)動指導(dǎo)，能通過“松弛效應(yīng)”，改善機(jī)體新陳代謝及血流動力學(xué)，有利于降低血糖、血壓，改善體質(zhì)指數(shù)，進(jìn)而保護(hù)腎臟功能。此外，中藥敷貼、穴位按摩、耳穴貼壓等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)具有扶正祛邪、養(yǎng)元益氣、通經(jīng)活絡(luò)之功效，《難經(jīng)》中言：“經(jīng)脈者，能決生死，處百病，不可不通”，經(jīng)脈學(xué)說體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀念，因此，給予患者中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)有助于糾正糖代謝、腎代謝紊亂，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。

《臨癥指南醫(yī)案》中言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，可見情志不暢是導(dǎo)致形成癥瘕的原因之一[12]。研究顯示，情志護(hù)理可充分調(diào)動患者內(nèi)在積極因素，對改善患者病情可起到事半功倍的效果[13]。本研究結(jié)合音樂療法、以情勝情、移情易性法對患者開展情志護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組SAS、SDS 評分較對照組明顯降低，可見情志護(hù)理有助于消減患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。王瑞華等以中醫(yī)理論為導(dǎo)向，對患者施以情志護(hù)理，發(fā)現(xiàn)情志護(hù)理能穩(wěn)定患者情緒，避免因情緒過激而升高血糖，取得良好控糖效果[14]，映證了本研究的論點(diǎn)。此外，張瑩等研究證實，太極、五禽戲等傳統(tǒng)健身項目，在疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的同時，還可調(diào)暢情志、調(diào)理肺腑，促進(jìn)患者身心康復(fù)，從而有助于提高生活質(zhì)量[15]。綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理能改善老年DN 患者腎功能及血糖水平，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，降低體質(zhì)指數(shù)，有利于改善患者生活質(zhì)量。