陳琳光, 唐冠杰, 康慶民, 李 劍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科, 河北 承德 067000)

胰十二指腸切除術(shù)是治療壺腹周?chē)[瘤的主要手術(shù)方式。術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)是PD常見(jiàn)并發(fā)癥,繼而誘發(fā)其他并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡。因此,胰瘺的預(yù)防是胰腺外科手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。高質(zhì)量的胰腺消化道重建是降低 POPF發(fā)生率的重要手段。胰腺消化道重建種類(lèi)繁多,主要有胰胃吻合和胰腸吻合兩大分類(lèi),其中以胰腸吻合應(yīng)用最多。“陳氏”胰腸吻合法和“洪氏-針?lè)ā币饶c吻合是臨床較為常用的兩種胰腸吻合方法,但兩種方法各有優(yōu)劣,評(píng)價(jià)不一。本研究回顧性分析我院近3年施行PD患者的臨床資料,對(duì)“陳氏”胰腸吻合法和“洪氏-針?lè)ā币饶c吻合法POPF發(fā)生率進(jìn)行比較,并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析,旨在為臨床預(yù)防POPF提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科2020年1月至2022年12月間63例行PD患者臨床資料。根據(jù)胰腸吻合方式分為兩組:“陳氏”胰腸吻合組(簡(jiǎn)稱(chēng)陳氏組,n=21)和“洪氏-針?lè)ā币饶c吻合組(簡(jiǎn)稱(chēng)洪氏組,n=44)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):LL2020074),所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方 法

1.2.1陳氏胰腸吻合法(圖1):①胰管內(nèi)插入直徑相匹配的胰腺引流管并縫合固定,胰腺殘端以不可吸收縫線褥式縫合3～5針預(yù)防殘端出血。②空腸端對(duì)系膜緣腸壁作切口,大小取決于胰腺殘端,通常比胰腺斷端小1cm左右。距胰腺切緣1.5cm自頭側(cè)邊緣,從腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針貫穿縫合胰腺,在空腸切口后壁距切緣1.5cm處進(jìn)針,從腸壁漿肌層潛行至切緣出針;在與腸袢相同針距,從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針縫過(guò)胰腺。③、④自空腸前壁切緣進(jìn)針,在漿肌層內(nèi)潛行1.5cm后出針,完成第一針縫合。⑤以相同方法完成第 2、3針縫合,根據(jù)胰腺大小和縫合情況,可以增加縫針數(shù)。⑥收緊縫線,空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端全部套入其中,效果相當(dāng)于胰腺-空腸兩層內(nèi)翻縫合。

圖1 “陳氏”胰腸吻合法示意圖

1.2.2洪氏胰腸吻合法(圖2):①根據(jù)胰管直徑選擇相匹配胰腺引流管,插入遠(yuǎn)端胰管內(nèi)4～5cm。②從腹側(cè)進(jìn)針貫穿胰腺并穿過(guò)胰腺引流管后打結(jié)固定。③應(yīng)用prolene線行胰管背側(cè)胰腺斷端與空腸漿肌層后壁連續(xù)縫合。④在胰管對(duì)應(yīng)空腸處用電刀打一小孔,將胰腺引流管引入空腸遠(yuǎn)端,最好通過(guò)膽腸吻合口,避免引流管打折影響引流效果。然后在空腸小孔處行荷包縫合固定胰腺引流管封閉小孔。⑤原縫合針轉(zhuǎn)向行胰管腹側(cè)胰腺斷端與空腸漿肌層前壁連續(xù)縫合。⑥胰腸斷端與空腸靠攏,收緊縫線并打結(jié)完成胰腸吻合。

圖2 “洪氏-針?lè)ā币饶c吻合法示意圖

1.3觀察指標(biāo):收集所有患者一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)BMI、基礎(chǔ)疾病、入院癥狀、合并膽管炎情況、術(shù)前膽紅素水平、CA19-9、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、白蛋白、術(shù)前是否行膽道引流)以及圍術(shù)期資料(胰管直徑、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡、術(shù)后病理類(lèi)型等)。

1.4胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn):胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)(2017)》[1]:術(shù)后≥ 3d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上, 同時(shí)必須有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、干預(yù)措施、臨床結(jié)局將胰瘺分為生化漏(原A級(jí)胰瘺)、B、C級(jí)胰瘺。生化漏不屬于真正意義上的胰瘺,B、C級(jí)胰瘺統(tǒng)稱(chēng)為臨床相關(guān)性胰瘺。發(fā)生B和C級(jí)胰瘺納入本文中胰瘺的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:與陳氏術(shù)式組患者比較,洪氏組患者術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前行膽道引流患者顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余一般資料組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2組間患者圍術(shù)期資料比較:與陳氏組患者比較,洪氏組患者手術(shù)失血量、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、住院時(shí)間、住院花費(fèi)均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間胰管直徑、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期死亡、術(shù)后病理類(lèi)型方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 陳氏與洪氏組間圍術(shù)期資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析:洪氏組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯高于陳氏組,且手術(shù)失血量、住院時(shí)間、住院花費(fèi)均高于陳氏組?？紤]洪氏組患者術(shù)前膽紅素水平更高、術(shù)前行減黃治療比例更高,遂將組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的上述指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,進(jìn)一步評(píng)估胰瘺影響因素。結(jié)果顯示,兩組在術(shù)前膽紅素水平、膽道引流、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、住院花費(fèi)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),陳氏組胰瘺發(fā)生率低于洪氏組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 陳氏法與洪氏法相關(guān)因素的Logistic 分析

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)因其高難度、高風(fēng)險(xiǎn)而被譽(yù)為腹部外科的“珠峰手術(shù)”。臨床相關(guān)性胰瘺是導(dǎo)致PD患者術(shù)后延遲恢復(fù)、甚至死亡的最主要原因,發(fā)生率高達(dá)5%～20%[2]。高質(zhì)量的胰腺消化道重建是降低術(shù)后胰瘺、決定PD手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。而胰腺消化道重建以胰腸吻合應(yīng)用最多,總體可分為三大類(lèi):胰腺空腸套入式吻合、胰管-空腸黏膜吻合、胰腺空腸包埋式吻合[3]。“陳氏”胰腸吻合法和“洪氏-針?lè)ā币饶c吻合是臨床較為常用的兩種胰腸吻合方法,各有特色。前者本質(zhì)上屬于胰腸套入式吻合。國(guó)內(nèi)多中心大樣本(n=8694)回顧性研究顯示其臨床相關(guān)性胰瘺總體發(fā)生率為6.04%,在平均胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率、B+C級(jí)胰瘺發(fā)生率方面,均明顯優(yōu)于經(jīng)典胰腸套入式吻合[4]。后者本質(zhì)上屬于“瘺管法”胰腸吻合術(shù)。研究顯示其臨床相關(guān)性胰瘺發(fā)生率為7.1%,操作簡(jiǎn)便,安全有效,適合于LPD[5]。

既往關(guān)于陳氏法與洪氏法的比較研究較少,本研究比較分析此兩種吻合方法的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素。胰瘺的影響因素眾多,其中胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中出血量、胰腺病理類(lèi)型是目前公認(rèn)的影響胰瘺預(yù)后的四大因素。周萬(wàn)邦等[6]研究認(rèn)為BMI>21kg/m2、胰腺質(zhì)地軟、術(shù)中出血>750mL是PD術(shù)后胰瘺的獨(dú)立預(yù)后因素。吳浩然等[7]研究顯示年齡、男性、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、病灶大小為L(zhǎng)PD術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。本研究中兩組間患者性別、年齡、BMI、胰管直徑均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。洪氏組患者術(shù)前膽紅素水平、術(shù)前行膽道引流者、術(shù)中出血量均高于陳氏組(P<0.05)。筆者推測(cè)洪氏組術(shù)中失血量多可能與黃疸引起肝功能差、凝血功能異常有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析顯示術(shù)前高膽紅素與術(shù)后胰瘺發(fā)生顯著相關(guān)[8]。本研究中洪氏組患者術(shù)前黃疸程度更重,而術(shù)后胰瘺率高于陳氏組,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。較高的胰瘺發(fā)生率進(jìn)一步延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,故洪氏組在住院時(shí)間及費(fèi)用方面高于陳氏組。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析,兩組在術(shù)前膽紅素水平、膽道引流、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、住院花費(fèi)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),陳氏組胰瘺發(fā)生率明顯低于洪氏組(P<0.05)。臨床工作中筆者體會(huì),洪氏法操作相對(duì)簡(jiǎn)便,更適合LPD;對(duì)于術(shù)中胰管難以辨認(rèn),無(wú)法置入胰管引流管患者,陳氏法可能更加適合。而本研究中陳氏組胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低可能與胰腺殘端U型縫扎封閉并完全套入空腸腸腔,進(jìn)而降低了胰腺斷面分支小胰管瘺有關(guān)。

本研究仍存在一定局限性:首先,本研究為單中心回顧性研究,不可避免地存在偏差;其次,樣本量較小;最后,本研究中手術(shù)并非由同一固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,難以保證手術(shù)同質(zhì)化。鑒于以上不足之處,關(guān)于上述兩種胰腸吻合方法的優(yōu)劣比較,仍需要前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

總之,陳氏法胰瘺率低于洪氏法,值得臨床推廣應(yīng)用。目前尚沒(méi)有任何一種胰腸吻合方式可以完全避免術(shù)后胰瘺。理想的胰腸吻合應(yīng)具備安全、簡(jiǎn)單、可重復(fù)等特點(diǎn),應(yīng)結(jié)合病人具體情況、術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)及熟練程度選擇合適的胰腸吻合方式。也有學(xué)者認(rèn)為,依據(jù)個(gè)體和疾病狀況個(gè)性化選擇吻合方式可能比依據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)和熟練程度進(jìn)行選擇更為合理[9]。