周 璇, 謝 莉, 鄒 娟, 寇 詠

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸綜合科, 四川 成都 610000)

肺纖維化、肺氣腫均是臨床常見的呼吸系統(tǒng)病變,肺纖維化是由于成纖維細(xì)胞在肺間質(zhì)受損后大量分泌膠原蛋白進(jìn)行修補(bǔ)所致。肺氣腫是由于終末細(xì)支氣管彈性降低引起的肺容積增大和過度充氣。肺纖維化和肺氣腫在病理變化、影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)等方面存在差異[1]。肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫綜合征(complicated with emphysema syndrome,CPEF)患者兼有肺間質(zhì)纖維化和肺氣腫的病變,但并不是肺間質(zhì)纖維化與肺氣腫的簡單疊加,而是一種獨立于肺間質(zhì)纖維化和肺氣腫的實體性疾病[2]。CPEF患者常存在肺動脈高壓和嚴(yán)重的通換氣功能障礙,逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染,預(yù)后較差。其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,已有的研究認(rèn)為與遺傳、氧化應(yīng)激、基因突變、端粒酶改變等因素有關(guān)[3]。早期明確診斷CPEF對指導(dǎo)臨床合理治療具有重要的指導(dǎo)意義。本研究探討老年CPEF患者肺功能的特征及發(fā)生肺氣腫的危險因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2019年2月至2022年2月收治的符合條件的144例老年肺間質(zhì)纖維化患者作為研究對象,其中90例患者合并肺氣腫(CPEF組)、另外54例單純的肺間質(zhì)纖維化患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡范圍≥65歲;②肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺疾病專家組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],高分辨率CT檢查雙肺野纖維化病變,表現(xiàn)為蜂窩狀、網(wǎng)格狀、磨玻璃樣改變;③肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺肺氣腫專家組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],高分辨率CT(High resolution CT ,HRCT)檢查可見雙肺野充氣,肺邊界清楚呈透亮改變,壁變薄或消失,可存在肺大泡;④研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理委員會規(guī)定,并獲得研究對象及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者伴有肺結(jié)核、肺部膿腫、塵肺、結(jié)締組織性肺疾病、藥物性肺疾病等;②合并惡性腫瘤;③既往伴有胸肺部手術(shù)史。

1.2肺功能檢查:所有入院患者均接受肺功能檢測,使用日本捷斯特公司HI101型肺功能測定儀進(jìn)行測量,包括用力肺活量占預(yù)計值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、肺總量占預(yù)計值的百分比(TLC%pred)、殘氣容積占預(yù)計值的百分比(RV%pred)、以及肺一氧化碳彌散量占預(yù)計值的百分比(DLCO%pred)。為避免干擾測量結(jié)果,患者在檢查前6h內(nèi)須避免吸煙,飲用含咖啡因、可樂和濃茶等飲料,并連續(xù)測量三次以取得最佳值。

1.3實驗室指標(biāo)檢查:所有患者均于入院當(dāng)日或次日清晨抽取患者外周靜脈血標(biāo)本6mL,分裝于兩支真空采血管。取血前至少禁食禁飲8h。一支血標(biāo)本離心處理,轉(zhuǎn)速3000r/min,時長10min,取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1),檢測儀器:深圳邁瑞RT-96A型酶標(biāo)儀。一支血標(biāo)本采用深圳邁瑞B(yǎng)C-5000型血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī),記錄白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料對比:CPEF組與對照組的年齡、合并高血壓患者占比、糖尿病患者占比、冠心病患者占比、患者的平均BMI進(jìn)行組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CPEF組患者的男性患者占比、具有吸煙史的患者占比、吸煙指數(shù)均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

2.2兩組患者肺功能特征對比:CPEF組患者的FVC %pred、FEV1%pred測定值與對照組患者之間進(jìn)行對比分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CPEF組的FEV1/FVC、DLCO%pred測定值低于對照組,CPEF組患者的TLC%pred、RV%pred測定值則高于對照組,上述指標(biāo)在兩組之間對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者肺功能特征對比

2.3兩組患者實驗室指標(biāo)對比:CPEF組與對照組的IGF-1、PAI-1、TGF-β1、WBC、RBC、Hb、PDW測定值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CPEF組患者的ALB、RDW測定值低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)對比

2.4肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫影響因素的多因素logistic回歸分析:以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的性別(0=女、1=男)、吸煙史(0=否、1=是)、吸煙指數(shù)、ALB、RDW測定值作為自變量,患者是否合并肺氣腫(0=否、1=是)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示男性患者、合并吸煙史、吸煙指數(shù)增高、ALB降低、RDW降低是肺間質(zhì)纖維化患者發(fā)生肺氣腫的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

CPEF是一種臨床常見但未被深刻認(rèn)識的肺部綜合征,其治療方案缺乏共識,患者的預(yù)后往往較差。戒煙、肺移植是目前臨床治療CPEF的常用方法[6]。肺間質(zhì)纖維化是一種原因尚未完全明確的肺部疾病,其特征為細(xì)胞外基質(zhì)過度生成、肺泡上皮細(xì)胞丟失。由于肺間質(zhì)纖維化具有異質(zhì)性,其預(yù)后差異也較大[7]。肺氣腫是肺間質(zhì)纖維化患者的常見合并癥,其病因比較復(fù)雜,長期吸入粉塵、有害氣體、支氣管哮喘、老慢支、支氣管擴(kuò)張等均可能引起肺氣腫[8]。CPEF的病情更加復(fù)雜,分析肺間質(zhì)性纖維化合并肺氣腫的影響因素,對指導(dǎo)臨床治療具有重要的價值[9]?？刀返萚10]研究認(rèn)為,吸煙史、合并反流性食管炎、肺功能指標(biāo)是CPEF的獨立影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),CPEF患者的FVC %pred、FEV1%pred測定值與單純肺間質(zhì)纖維化患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;CPEF患者的FEV1/FVC、DLCO%pred均顯著低于單純肺間質(zhì)纖維化患者;TLC%pred、RV%pred均顯著高于單純肺間質(zhì)纖維化患者。這一結(jié)果提示,老年肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫綜合征患者主要表現(xiàn)為呼吸困難癥狀加重,肺彌散功能下降。這是由于肺纖維化和肺氣腫均可引起肺泡毛細(xì)血管減少,氣體交換表面積下降,從而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的通換氣障礙和一氧化碳彌散量減少[11]。肺氣腫可引起過度充氣,肺纖維化可引起肺容積降低,其對肺彌散功能的影響產(chǎn)生疊加效應(yīng),導(dǎo)致患者肺功能損害更加明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn),CPEF患者的男性患者占比、具有吸煙史的患者占比、吸煙指數(shù)均高于單純肺間質(zhì)纖維化患者;Logistic回歸模型,男性患者、合并吸煙史、吸煙指數(shù)增高、ALB降低、RDW降低是肺間質(zhì)纖維化患者發(fā)生肺氣腫的獨立危險因素。這一結(jié)果提示,男性、吸煙、ALB及RDW降低會增大肺間質(zhì)纖維化患者發(fā)生肺氣腫的風(fēng)險。這是由于男性吸煙比例遠(yuǎn)高于女性,在煙草刺激下肺組織更易發(fā)生老化,對肺氣腫的易感性大大增加?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),煙草中的尼古丁、焦油等有害物質(zhì)可引起支氣管、肺泡炎癥性損傷,并引起氣道狹窄甚至阻塞,導(dǎo)致肺泡壓力升高,甚至引起肺泡擴(kuò)張、破裂。尼古丁和焦油還可趨化中性粒細(xì)胞向炎癥部位聚集,引起肺組織發(fā)生炎癥性損傷,繼而引起肺氣腫[12]。肺組織被破壞后細(xì)胞外基質(zhì)、膠原等大量分泌以修復(fù)損傷的肺組織,最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。ALB是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo),當(dāng)ALB水平較低時進(jìn)而降低機(jī)體膠體滲透壓,增加心肺負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者的通氣功能發(fā)生障礙時,機(jī)體會處于低氧狀態(tài),導(dǎo)致動脈血氧分壓的降低,并刺激機(jī)體釋放促紅細(xì)胞生成素,進(jìn)而引起RDW水平的升高。此外,CPEF患者合并肺動脈高壓也會導(dǎo)致RDW水平的升高。

綜上所述,老年肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫綜合征患者主要表現(xiàn)為呼吸困難癥狀加重,肺彌散功能下降,男性患者、吸煙史、吸煙指數(shù)增高、ALB及RDW降低會增大肺間質(zhì)纖維化患者發(fā)生肺氣腫的風(fēng)險。