李園園,宋雪梅,嚴(yán)為巧,黃曉潔

(徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心,江蘇 徐州 221000)

輔助生殖技術(shù)實施過程中延長胚胎培養(yǎng)至囊胚階段可以在體外篩選更具發(fā)育潛能的胚胎[1],時差成像(time-lapse imaging)技術(shù)能夠?qū)崟r檢測胚胎發(fā)育過程,并能夠有效記錄胚胎的發(fā)育信息,方便追蹤并評估胚胎移植以后的發(fā)育潛能。單囊胚移植策略大大降低了多胎妊娠的風(fēng)險,減少了因多胎妊娠引起的不良妊娠結(jié)局事件的發(fā)生,是一項值得大力推廣的技術(shù)。在培養(yǎng)囊胚過程中,發(fā)現(xiàn)有的囊胚形成后在對其進行冷凍或移植前囊胚出現(xiàn)皺縮,延長體外培養(yǎng)時間囊胚又重新擴張,這部分囊胚移植后是否會影響囊胚種植和新生兒活產(chǎn)值得研究。目前,大多數(shù)生殖中心普遍采用1999年GARDNER等[2]提出的人類囊胚分級評分方法,該方法通過對囊胚腔大小和孵化情況、內(nèi)細(xì)胞團細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞及結(jié)構(gòu)致密性進行評分。本研究的目的是通過回顧性分析移植皺縮囊胚對臨床妊娠結(jié)局的影響,為臨床工作中實施單囊胚移植策略,合理選擇囊胚移植順序時提供參考,以期提高患者的妊娠成功率并減少患者的移植次數(shù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2019年1月至2021年4月在本中心就診的囊胚移植患者,其中玻璃化冷凍前囊胚培養(yǎng)過程中時差成像出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象,復(fù)蘇后均完整擴張的患者為囊胚皺縮組,未出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象的患者為對照組。納入本研究患者均采取單囊胚移植策略。囊胚皺縮的標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[3-4]:皺縮囊胚指囊胚滋養(yǎng)層與透明帶的分離間隙大于或等于50%囊胚腔,有的囊胚腔皺縮1次,有的則皺縮多次。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女方年齡小于或等于40歲;(2)囊胚冷凍前出現(xiàn)1次或多次皺縮。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)反復(fù)種植失敗(移植3次或3次以上均失敗);(2)子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜異位癥;(3)夫妻一方或雙方染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常;(4)反復(fù)妊娠丟失。本研究獲醫(yī)院生殖倫理委員會審核批準(zhǔn)[(2022)生殖倫審第(01)號],所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵 月經(jīng)周期的第2～4天開始啟動周期促排卵,給予注射用重組人促卵泡激素或尿促卵泡激素150～300 IU/d,用藥4～6 d或者主導(dǎo)卵泡12～13 mm時加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(醋酸西曲瑞克0.25 mg/d)至扳機日(注射夜針時間),給予人絨毛膜促性腺激素(hCG)7 000～10 000 IU或促性腺激素釋放激素激動劑(醋酸曲普瑞林)0.2 mg單扳機或聯(lián)合扳機。

1.2.2穿刺取卵與體外受精 扳機后36 h取卵,卵母細(xì)胞在體外培養(yǎng)條件下培養(yǎng)4 h,根據(jù)精液質(zhì)量及不孕癥病史確定體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)受精方式,受精后18 h觀察原核,胚胎培養(yǎng)至取卵后第5～6天依據(jù)GARDNER等[2]標(biāo)準(zhǔn)對囊胚進行分級,其中大于或等于4BB的囊胚評為優(yōu)質(zhì)囊胚,≥4BC或4CB的囊胚為可利用囊胚。

1.2.3解凍復(fù)蘇周期移植 本研究均采用玻璃化冷凍單囊胚移植,人工激素替代周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜,月經(jīng)第2、3天給予雌激素4～8 mg/d口服14 d左右,當(dāng)內(nèi)膜達到有效厚度(≥7 mm)后采用孕激素(孕酮陰道緩釋凝膠、地屈孕酮片等)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜5 d,第6天行囊胚期凍融胚胎移植,移植后繼續(xù)給予雌孕激素黃體支持。

1.2.4妊娠結(jié)局判定 囊胚移植后35 dB超引導(dǎo)下宮腔內(nèi)可見孕囊及胎心者為臨床妊娠,孕28周前胎兒丟失視為流產(chǎn)。

1.2.5觀察指標(biāo) 臨床妊娠率=胎囊例數(shù)/移植周期數(shù)×100%,種植率=胎囊例數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%,流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/胎囊例數(shù)×100%,異位妊娠率=異位妊娠例數(shù)/胎囊例數(shù)×100%,活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者基本資料比較 本研究共納入66例囊胚皺縮患者71個移植周期,其中15例患者移植2個周期,262例對照組患者292個周期,其中15例患者移植2個周期。與對照組相比,囊胚皺縮組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.22組患者臨床結(jié)局比較 本研究患者均選擇單囊胚移植。對照組患者175例臨床妊娠,其中1例單卵雙胎,1例輸卵管妊娠。囊胚皺縮組患者的臨床妊娠率和種植率顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);囊胚皺縮組患者活產(chǎn)率低于對照組,流產(chǎn)率與對照組相差不大,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者臨床結(jié)局比較[%(n/n)]

3 討 論

時差成像技術(shù)通過瞬時曝光、連續(xù)拍攝胚胎體外發(fā)育過程對胚胎進行監(jiān)控,能夠有效記錄胚胎的發(fā)育信息,不僅為選擇高發(fā)育潛能胚胎提供參考依據(jù),也為單囊胚移植的實施提供有效的助力。單囊胚移植不但能有效降低患者多胎妊娠的發(fā)生風(fēng)險,而且也能明顯減少孕產(chǎn)期合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生,是一項值得肯定及臨床推廣的技術(shù)。單囊胚移植時如何選擇最具發(fā)育潛能的胚胎是擺在胚胎學(xué)家面前的重要難題,除了依據(jù)胚胎的發(fā)育速度和囊胚評級來選擇囊胚移植順序外,挖掘其他一些有意義的信息也值得思考。受精卵從卵裂期胚胎發(fā)育到囊胚直至最后孵化的過程中,有的囊胚在未孵化前會出現(xiàn)1次甚至多次的囊胚皺縮,延長體外培養(yǎng)時間囊胚又重新擴張,其作用機制目前尚不明確,國內(nèi)至今未見這方面的研究報道,因此有必要探討這部分皺縮囊胚移植后對臨床結(jié)局的影響。

本研究囊胚皺縮組患者的種植率(45.07%)顯著低于對照組(59.93%),這與相關(guān)研究報道結(jié)論一致[3,5-6],同時MARCOS等[5]的研究表明,囊胚皺縮組與對照組相比其囊胚孵化率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,囊胚皺縮組患者臨床妊娠率雖然與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但有降低的趨勢。不同的是本研究囊胚皺縮組的臨床妊娠率(45.07%)顯著低于對照組(59.93%),與SCIORIO等[6]和GONZALEZ等[7]的研究一致,研究結(jié)果不同的原因可能是,MARCOS等[5]未采用單囊胚移植,因此囊胚皺縮不能作為一個獨立的因素真正影響臨床妊娠率。此外,MARCOS等[5]研究進行的是新鮮周期移植,本研究采用的是凍融周期單囊胚移植,囊胚復(fù)蘇后均會激光打孔囊胚透明帶,削薄的囊胚透明帶有利于囊胚孵出,以往的文獻曾有報道[8-10],此方法可提高臨床妊娠率。

本研究發(fā)現(xiàn)囊胚皺縮組的活產(chǎn)率低于對照組(40.85%vs.50.68%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與2020年EBNER等[11]研究報道結(jié)果一致。2020年,SCIORIO等[12]的研究結(jié)果顯示,囊胚皺縮組的持續(xù)妊娠率顯著低于對照組。2016年,BODRI等[3]的研究發(fā)現(xiàn)未校正與患者年齡和周期數(shù)等因素,在此情況下進行單囊胚移植,發(fā)現(xiàn)囊胚多次皺縮與活產(chǎn)率的降低相關(guān),校正后發(fā)現(xiàn)囊胚皺縮1次或多次均與活產(chǎn)率無關(guān)[3],可能的原因是此研究移植策略采用的是同一例患者依據(jù)發(fā)育速度和囊胚評級選擇移植順序,并不涉及BODRI等[3]研究中需要校正取卵周期數(shù)和患者年齡的問題。本研究認(rèn)為囊胚皺縮是一個獨立的值得關(guān)注的影響胚胎種植率和臨床妊娠率的因素。

此前已知文獻研究主要集中在利用時差培養(yǎng)箱觀察皺縮囊胚形成過程中的動力學(xué)參數(shù)變化和皺縮持續(xù)時間[3,5-6],有1篇關(guān)于皺縮囊胚非整倍體率的報道[9],該研究結(jié)果表明,囊胚皺縮組非整倍體率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但該研究中患者的平均年齡較大,為(38.05±2.90)歲,此外,其僅對優(yōu)質(zhì)囊胚進行非整倍體檢測,而年齡本來可以作為一個獨立的因素影響胚胎的非整倍體率[13],而皺縮囊胚在小于35歲患者中的非整倍體率情況文獻中未見報道,下一步有必要對不同年齡段的皺縮囊胚的非整倍體率進行檢測。

本研究皺縮囊胚移植顯著降低了患者的臨床妊娠率和種植率,建議單囊胚移植時首選移植未發(fā)生囊胚皺縮的高評分囊胚。由于本研究納入患者的樣本量偏少,皺縮囊胚對胚胎后續(xù)發(fā)育潛能的影響仍需要前瞻性、多中心、大樣本數(shù)據(jù)的研究支持。時差成像技術(shù)能避免胚胎被多次拿出培養(yǎng)箱觀察,有更加穩(wěn)定的培養(yǎng)條件,但其高頻率的曝光拍攝,對子代安全性值得密切關(guān)注,后續(xù)將對其子代進行嚴(yán)密隨訪和關(guān)注。