王 斌,黃和金,汪 宇,李馨雅,畢國善,陽小進(jìn)

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科,湖南 衡陽 421001)

根據(jù)《2021年中國寵物消費(fèi)趨勢白皮書》[1]數(shù)據(jù),我國目前的犬飼養(yǎng)人群達(dá)到6 844萬人,每年犬咬傷的人數(shù)超過1 200萬,而兒童犬咬傷的發(fā)生率最高。顏面部的犬咬傷由于其受傷部位處于長期暴露[2],如未能得到有效的治療,極易產(chǎn)生瘢痕增生,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致顏面部外觀畸形,影響患者的生長發(fā)育及心理健康[3]。因此,對于顏面部犬咬傷,除了及時有效的治療外,也應(yīng)重視患者后期的瘢痕預(yù)防。大量的臨床研究表明,顏面部犬咬傷早期的一期縫合是安全、可行的一種治療方法[4-6]。本科在此基礎(chǔ)上運(yùn)用膠原蛋白線與絲線對比研究,探討不同縫線在顏面部犬咬傷治療中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):顏面部犬咬傷(單個傷口長度大于2 cm),受傷時間小于6 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腮腺、眼球、鼻部損傷;(2)合并明顯組織缺損無法行一期縫合修復(fù);(3)既往有高血壓、糖尿病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神病。選取2020年1月至2022 年6月在本科就診的46例顏面部犬咬傷患者為觀察對象,將患者根據(jù)縫線類型分為蛋白線組(24例)和絲線組(22例),其中蛋白線組男 14例,女 10例;年齡 6～32 歲,平均(14.23±7.65);絲線組男 10例,女 12例;年齡 7～33 歲,平均(15.32±6.65)。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準(zhǔn)[2019(醫(yī)倫)018號]。

1.2方法

1.2.1治療 對于能夠配合良好的患者采用局部麻醉(40例),對于不能配合的患者采用全身麻醉+局部麻醉的復(fù)合麻醉(6例);麻醉起效后采用肥皂水、生理鹽水清洗傷口及傷口周圍皮膚,絡(luò)合碘消毒3次,鋪無菌洞巾,取出傷口內(nèi)明顯異物、血凝塊及組織碎片,過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,電刀徹底止血,適當(dāng)修剪切緣至整齊,如張力過大則考慮予以周圍皮瓣修復(fù)缺損,3-0或5-0可吸收外科縫合線逐層縫合深層組織,5-0可吸收外科縫合線適當(dāng)行皮下減張縫合,外層則分別予以膠原蛋白線、絲線縫合皮膚。術(shù)后給予2組患者抗感染、銀離子敷料外敷、每天傷口換藥等治療。

1.2.2觀察指標(biāo) 對比2組患者術(shù)后傷口感染率、術(shù)后拆線疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分,術(shù)后1、3、6個月溫哥華評估量表(VSS)評分。

1.2.2.1術(shù)后感染率 術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)以下情況則判定為傷口感染[7]:(1)發(fā)熱38 ℃以上;(2)傷口化膿或者膿腫直徑大于1 cm。

1.2.2.2術(shù)后拆線疼痛評分 在術(shù)后5～7 d予以傷口拆線,蛋白線組拆線方法為生理鹽水紗布浸泡后用棉簽予以擦拭,絲線組則采用常規(guī)拆線方法。采用VAS[8],記錄患者的疼痛程度,根據(jù)疼痛情況進(jìn)行評分。評分越高代表患者傷口部位疼痛越嚴(yán)重;評分越低代表疼痛越輕。

1.2.2.3術(shù)后瘢痕評分 在術(shù)后1、3、6個月采用VSS[9]對患者瘢痕色澤、血管分布、柔軟度等指標(biāo)進(jìn)行評分,參照患者其他部位健康皮膚狀況與瘢痕對比評定各項指標(biāo)分值。按照細(xì)則進(jìn)行評分,總分值最高為11分,最低為0分?？偡种翟降?瘢痕情況越輕;總分值越高,瘢痕情況越重。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后感染情況 2組患者術(shù)后感染率[蛋白線組4.2%(1/24)、絲線組18.2%(4/22)]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.105,P=0.293)。

2.2術(shù)后拆線疼痛評分 蛋白線組患者疼痛VAS評分[(2.13±0.79)分]低于絲線組[(4.27±0.94)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.40,P=0.03)。

2.3術(shù)后瘢痕評分 蛋白線組患者術(shù)后1、3、6個月VSS評分均低于絲線組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后VSS評分比較分)

3 討 論

犬咬傷在日常生活中較常見,成人以四肢最常見,咬傷部位為四肢者占54%～85%,其次為頭頸部,占15%～27%[10-11],兒童以頭、面、頸部最常見,4 歲以下者約 2/3 位于頭面頸部,年齡越小,頭面頸部和會陰部咬傷的比例越高[12]。由于犬類牙齒的分布特殊性,犬咬傷后容易形成組織切割傷,同時傷口深淺不一,皮緣挫傷較為嚴(yán)重[13]。對于顏面部傷口的修復(fù),為了追求更加美觀的遠(yuǎn)期修復(fù)效果,精細(xì)的面部清創(chuàng)縫合對預(yù)防后期瘢痕形成的作用極為重要。所以在犬咬傷的一期縫合中需要注意:(1)適當(dāng)?shù)貙?chuàng)緣進(jìn)行修整,去除挫傷較重的創(chuàng)緣組織,避免后期由于嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)加重傷口的色素沉著;(2)創(chuàng)面充分止血,避免因止血不徹底引起傷口出現(xiàn)血腫等情況,增加傷口后期感染風(fēng)險,延長創(chuàng)面的青紫腫脹時間,縮短局部炎癥反應(yīng)時間及嚴(yán)重程度;(3)對創(chuàng)面內(nèi)組織逐層縫合,重建正常的生理組織層次,避免錯位縫合導(dǎo)致表情肌活動后引起面部兩側(cè)不對稱,在封閉創(chuàng)面的縫合中,同時應(yīng)當(dāng)避免過密的皮下縫合,減少異物增加感染風(fēng)險[14]。所以本研究所有手術(shù)均在高年資主治醫(yī)師指導(dǎo)下操作,減少因不規(guī)范的手術(shù)操作所導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。此前在犬咬傷后有學(xué)者主張早期清創(chuàng),經(jīng)一段時間傷口換藥后予以二期縫合封閉創(chuàng)面,這種治療方式容易使顏面部的傷口產(chǎn)生明顯瘢痕[15]。近年來,不少學(xué)者經(jīng)過大量的臨床研究證明,顏面部犬咬傷后一期的縫合并不會增加傷口感染的風(fēng)險。韓云鵬等[16]通過對比頭面頸部犬咬傷后一期縫合與延期縫合發(fā)現(xiàn)兩者傷口感染率幾乎相同,但一期縫合的美觀效果明顯優(yōu)于延期縫合。蔡瑞文[17]通過銀離子敷料輔助一期縫合治療頜面部犬咬傷,研究發(fā)現(xiàn)銀離子敷料可以有效地降低傷口感染率,通過一期縫合創(chuàng)面可以改善顏面部傷口的遠(yuǎn)期美觀程度。所以本研究為了降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率,2組患者均予以抗感染及銀離子敷料外敷。同時按照納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格規(guī)定入組患者傷口數(shù),避免因少數(shù)患者創(chuàng)傷過大入組后導(dǎo)致2組患者的研究結(jié)果存在偏倚。

犬咬傷后及時、規(guī)范地全程接種狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白是預(yù)防狂犬病的最有效措施[18]。因為在既往無狂犬病疫苗接種史的患者中,在首次接種疫苗后,機(jī)體產(chǎn)生抗體需要1～2周的時間,部分患者可能出現(xiàn)免疫失敗,所以傷口內(nèi)注射狂犬免疫球蛋白可以有效阻止狂犬病毒在傷口內(nèi)及周圍組織中的感染風(fēng)險。本研究中所有患者均參照《中國犬咬傷治療急診專家共識2019版》[19](以下簡稱《共識》)中推薦的全程主、被動接種疫苗。除免疫接種外,傷口內(nèi)的徹底、有效的術(shù)中沖洗是預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵因素之一。本次研究中所有患者均進(jìn)行規(guī)范的肥皂水、生理鹽水、過氧化氫反復(fù)沖洗,盡可能地滅活創(chuàng)面內(nèi)殘存的狂犬病毒。

本研究對比分析了膠原蛋白線與絲線在顏面部犬咬傷一期縫合中的臨床效果。蛋白線組中出現(xiàn)傷口感染共1例,絲線組出現(xiàn)傷口感染共4例,在術(shù)后感染率比較中,蛋白線組要優(yōu)于絲線組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后的拆線疼痛VAS評分及術(shù)后1、3、6個月的VSS評分比較中,蛋白線組均要優(yōu)于絲線組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。蛋白線一直廣泛應(yīng)用于美容手術(shù)中,如重瞼、內(nèi)眥成形術(shù)、Ⅰ/Ⅱ類手術(shù)切口,其具有低免疫原性、良好的生物相容性、可降解性和促進(jìn)細(xì)胞生長增殖等特性[20]。彭一帆等[21]通過檢索近30年的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),可吸收膠原蛋白線應(yīng)用于Ⅰ/Ⅱ類手術(shù)切口縫合的療效優(yōu)于絲線和普通可吸收縫合線。付漢斌等[22]將可吸收膠原蛋白線應(yīng)用于口腔種植修復(fù)術(shù)切口無張力縫合,可以有效提高傷口愈合效果、縮短愈合時間,同時減少不良反應(yīng)。這是由于膠原蛋白線可降解為人體可重新利用的內(nèi)源氨基酸,具有促進(jìn)血小板聚集、增強(qiáng)局部血液凝集的能力,進(jìn)而有助于減少切口滲血。同時膠原蛋白線具有良好的親水性,在遇到體液后逐漸膨脹,增加了傷口的牢固性;其本身為提取再合成品,在體內(nèi)不會出現(xiàn)排異和過敏反應(yīng)。

本研究對于納入患者的創(chuàng)面感染、損傷程度均予以了一定控制,對于嚴(yán)重的面部損傷、大面積的軟組織缺損患者未展開研究,存在一定局限性。但在小面積犬咬傷的處理過程中,膠原蛋白線術(shù)后拆線疼痛感及后期瘢痕的美觀上均要優(yōu)于普通絲線。膠原蛋白線在顏面部犬咬傷的治療中值得推廣。