褚耿磊，王歡，袁章琴

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

臨床實(shí)習(xí)即醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后開(kāi)展臨床實(shí)踐的重要步驟，旨在將其醫(yī)學(xué)操作技能提升，結(jié)合理論知識(shí)與臨床實(shí)踐，提高實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)生與臨床工作的認(rèn)知。骨科常規(guī)帶教模式即沿用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容無(wú)法有效銜接臨床實(shí)踐，致教學(xué)質(zhì)量無(wú)法與臨床實(shí)際需求相滿足。近年來(lái)醫(yī)學(xué)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，醫(yī)患矛盾也愈發(fā)緊張，臨床實(shí)習(xí)與患者自我保護(hù)意識(shí)間矛盾日益凸顯，傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷逐漸暴露[1]。為與新體制新環(huán)境相適應(yīng)，我科室開(kāi)始聯(lián)合使用基于問(wèn)題的教學(xué)模式（problem-based teaching model, PBL）與基于病案的教學(xué)模式（case-based teaching model, CBL），以更好培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐技能與綜合素質(zhì)。PBL 為基于問(wèn)題的教學(xué)模式，將學(xué)生作為中心，教師將臨床問(wèn)題提出后學(xué)生開(kāi)展小組討論以將其解決；CBL 即基于病案的教學(xué)模式，即在教學(xué)時(shí)將典型案例引進(jìn)，充分講解案例使學(xué)生了解和掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能。選取2020 年3 月——2023 年3 月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的60 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為于本院骨科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生60 名，提前與所有學(xué)生溝通本次教育活動(dòng)研究方法，征得同意且自愿參與為期8 周的教學(xué)活動(dòng)。按照隨機(jī)數(shù)表法均分成兩組，各30 名。對(duì)照組中男20 名，女10 名；年齡為19~21 歲，平均（20.35±0.42）歲。觀察組 中 男19 名，女11 名；年 齡 為20~21 歲，平 均（20.65±0.36）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教學(xué)模式，即按照教學(xué)大綱要求教師將課程內(nèi)容制作為課件，每個(gè)月組織1 次教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)細(xì)致、系統(tǒng)的講解與示范骨科理論知識(shí)并演練專(zhuān)科技能后讓學(xué)生掌握，而后由臨床老師一對(duì)一面授帶教方式對(duì)骨科基礎(chǔ)操作技能等予以傳授和指導(dǎo)。

觀察組實(shí)施PBL 聯(lián)合CBL 創(chuàng)新型雙軌教學(xué)模式，開(kāi)展教學(xué)前帶教老師要接受PBL 聯(lián)合CBL 雙軌教學(xué)模式實(shí)施方法的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，充分掌握該教學(xué)模式的教學(xué)方法，而后依據(jù)骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱明確教學(xué)目標(biāo)并制訂教學(xué)計(jì)劃。從住院案例中挑選符合教學(xué)大綱的典型性與代表性專(zhuān)科病例，入科初期可選擇常見(jiàn)典型病例，后期則可選擇綜合性較強(qiáng)的復(fù)雜病例，均要具有完整與詳細(xì)的臨床資料，可將病情變化與治療過(guò)程等全面展示出來(lái)并涉及常見(jiàn)的骨科臨床操作。帶教老師要結(jié)合病例將5~10 個(gè)典型問(wèn)題提出，涵蓋本病的基本概念、臨床癥狀與體征、主流治療方案及治療新進(jìn)展等。帶教日由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生充分分析案例并討論問(wèn)題，將學(xué)生分成小組，由小組集中討論后開(kāi)展案例分析，將問(wèn)題引入，如骨折手法復(fù)位的基本方法與注意要點(diǎn)是什么、骨科引流拔除的指征與操作方法、打石膏、牽引、患肢固定及清創(chuàng)等技術(shù)操作要點(diǎn)，同時(shí)要提出醫(yī)患溝通與病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)問(wèn)題。讓學(xué)生帶著問(wèn)題自主查閱書(shū)籍、數(shù)據(jù)庫(kù)及臨床觀察后得出答案并于下個(gè)教學(xué)日派1 名學(xué)生代表匯報(bào)討論結(jié)果，帶教老師點(diǎn)評(píng)學(xué)生匯報(bào)情況并及時(shí)補(bǔ)充存在的不足之處。而后帶教老師示范操作過(guò)程并細(xì)致講解，學(xué)生反復(fù)練習(xí)確保熟練掌握。每月組織1 次心得交流會(huì)，各小組系統(tǒng)匯報(bào)總結(jié)自身所學(xué)知識(shí)，對(duì)心得收獲予以交流分享，將臨床思維逐漸培養(yǎng)起來(lái)，并將實(shí)踐能力提升。最后一節(jié)課帶教老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)予以點(diǎn)評(píng)，對(duì)病例內(nèi)容予以講解，并對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查與出科考試。

1.3 觀察指標(biāo)

①出科考核成績(jī)：帶教老師出題，試卷共3 項(xiàng)內(nèi)容，其中30%為理論知識(shí)，40%為臨床操作，30%為臨床思維，100 分為總分，閱卷考核由同一老師進(jìn)行，對(duì)兩組出科考核成績(jī)予以比較。②評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果：帶教老師于出科時(shí)評(píng)價(jià)兩組實(shí)習(xí)效果，涵蓋5個(gè)項(xiàng)目，即掌握理論知識(shí)的程度、掌握實(shí)踐操作的程度、分析與解決問(wèn)題的能力、臨床思維的形成與促進(jìn)、實(shí)習(xí)積極性與興趣，各項(xiàng)評(píng)分為20 分，100 分為總分，實(shí)習(xí)效果正相關(guān)于評(píng)分。③學(xué)生自我評(píng)價(jià)：出科時(shí)由兩組學(xué)生利用科室自制調(diào)查問(wèn)卷開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，涵蓋5 個(gè)項(xiàng)目即語(yǔ)言表達(dá)能力、自學(xué)能力、專(zhuān)業(yè)操作技能、病歷書(shū)寫(xiě)能力及人際溝通能力，各項(xiàng)評(píng)分為20 分，100 分為總分，學(xué)生自我評(píng)價(jià)正相關(guān)于評(píng)分。④滿意度：出科時(shí)由學(xué)生采用無(wú)記名調(diào)查方式填寫(xiě)科室自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)進(jìn)度、實(shí)踐操作示范情況及學(xué)習(xí)情況等，各項(xiàng)評(píng)分為20 分，100 分為總分，≥80 分為滿意，60~79 分為較滿意，<60 分為不滿意，總滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較

觀察組理論知識(shí)、臨床操作及臨床思維出科考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，總分為（93.30±4.25）分，也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較［(±s)，分］

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值理論知識(shí)22.54±5.14 28.45±1.27 6.114<0.001臨床思維21.38±3.57 28.44±2.25 9.164<0.001臨床操作30.08±4.05 36.41±3.26 6.669<0.001總分74.00±6.24 93.30±4.25 14.002<0.001

2.2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較

觀察組實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)中掌握理論知識(shí)、實(shí)踐操作的程度、分析與解決問(wèn)題的能力、臨床思維的形成與促進(jìn)、實(shí)習(xí)積極性與興趣評(píng)分、總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較［(±s)，分］

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值掌握理論知識(shí)的程度13.95±2.45 17.01±2.86 4.451<0.001掌握實(shí)踐操作的程度13.92±2.54 16.89±2.63 4.449<0.001分析與解決問(wèn)題的能力13.97±2.11 16.95±2.45 5.048<0.001臨床思維的形成與促進(jìn)14.01±2.25 17.10±2.69 4.826<0.001實(shí)習(xí)積極性與興趣14.30±2.84 17.22±2.69 4.089 0.001總分70.15±3.88 85.17±4.54 13.775<0.001

2.3 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較

觀察組學(xué)生自我評(píng)價(jià)中語(yǔ)言表達(dá)、自學(xué)、專(zhuān)業(yè)操作技能、病歷書(shū)寫(xiě)能力、人際溝通能力及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較［(±s)，分］

表3 兩組學(xué)生自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值語(yǔ)言表達(dá)能力13.96±2.64 16.89±2.86 4.123<0.001自學(xué)能力13.91±2.57 16.75±2.74 4.141<0.001專(zhuān)業(yè)操作技能13.78±2.55 16.74±2.78 4.298<0.001病歷書(shū)寫(xiě)能力13.92±2.79 16.67±2.45 4.057<0.001人際溝通能力13.63±2.60 16.23±2.77 3.748<0.001總分69.20±3.54 83.28±4.52 13.432<0.001

2.4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

觀察組學(xué)生教學(xué)滿意度為96.67%，比對(duì)照組73.33%明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

3 討論

臨床骨科教學(xué)的復(fù)雜性較高，教學(xué)需要聯(lián)合其他學(xué)科相關(guān)知識(shí)如病理學(xué)、解剖學(xué)等，且臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)也包含影像學(xué)、生物力學(xué)及外科學(xué)等。臨床實(shí)習(xí)為結(jié)合理論與實(shí)踐知識(shí)的主要過(guò)程，為學(xué)生向?qū)？乒强漆t(yī)生轉(zhuǎn)變的主要環(huán)節(jié)，專(zhuān)業(yè)性與實(shí)踐性較強(qiáng)。傳統(tǒng)教學(xué)模式主要采取灌輸式教學(xué)方法，結(jié)合單病種對(duì)學(xué)生予以講解和說(shuō)明，老師口干舌燥而學(xué)生機(jī)械記憶、被動(dòng)接受，答題時(shí)重點(diǎn)不明、內(nèi)容含糊，可較好傳遞知識(shí)但師生間互動(dòng)性不足，學(xué)生主體地位未被充分發(fā)揮出來(lái)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足；且主動(dòng)思維不足，易遺忘所學(xué)知識(shí)。此外，在骨科實(shí)習(xí)生帶教中傳統(tǒng)教學(xué)雖然安排了相關(guān)理論與教學(xué)實(shí)踐課程，但更側(cè)重于理論課程而對(duì)于實(shí)踐課程的安排比重較低，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐操作技能不足，教學(xué)質(zhì)量無(wú)法與臨床實(shí)際要求相滿足。

PBL 為基于問(wèn)題的教學(xué)方法，即結(jié)合教學(xué)大綱與內(nèi)容由教師向?qū)W生提出相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生分組后共同查閱文獻(xiàn)資料與圖書(shū)后獲取答案，可鍛煉學(xué)生資料查閱能力獨(dú)立思考能力；而后師生共同討論對(duì)學(xué)生疑慮予以解答并補(bǔ)充不足之處，促使學(xué)生能夠掌握相關(guān)技能與知識(shí)。目前該教學(xué)模式已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院得以普及，如癌癥、新生兒科、脊柱畸形、消化內(nèi)科[2-5]，多項(xiàng)研究表明可將以學(xué)生綜合能力與信息管理能力、診斷技能及決斷能力等提升[6-9]。但該P(yáng)BL 教學(xué)模式也存在一定問(wèn)題，如學(xué)生無(wú)法直觀了解某個(gè)疾病，導(dǎo)致在討論期間不夠全面與深刻。CBL 教學(xué)模式即基于臨床實(shí)際案例開(kāi)展的小組討論式教學(xué)方法，教師選出典型住院病例，期間學(xué)生應(yīng)用所學(xué)分析問(wèn)題并制定問(wèn)題解決的最佳方案。通過(guò)討論典型案例可將學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)激活，使學(xué)生在臨床疾病的推理過(guò)程中有所參與，進(jìn)而掌握全面查體、醫(yī)患溝通、病史詢問(wèn)、治療方案的規(guī)范制定及鑒別診斷等方法，為后續(xù)成為一名專(zhuān)業(yè)合格的骨科醫(yī)師打下基礎(chǔ)。研究證實(shí)該教學(xué)模式可引導(dǎo)學(xué)生分析與充分思考案例，將問(wèn)題解決能力與臨床綜合分析能力提升，但該教學(xué)模式也存在一定不足，即單次只能對(duì)一個(gè)案例予以討論并對(duì)最重要的知識(shí)點(diǎn)予以講解，要求學(xué)生具備較豐富的基礎(chǔ)知識(shí)[10-12]。而聯(lián)合使用PBL 結(jié)合CBL 創(chuàng)新型雙軌教學(xué)模式可有效解決上述弊端，充分結(jié)合理論與實(shí)踐，促使學(xué)生更加理解理論知識(shí)，提升解決問(wèn)題能力，有利于培養(yǎng)臨床思維；同時(shí)促進(jìn)師生間溝通，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其能夠積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，更加深刻理解典型病例的發(fā)生機(jī)制、主要癥狀及治療方案等，亦有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力。本研究結(jié)果顯示觀察組出科考核成績(jī)、教師對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)、學(xué)生自我評(píng)價(jià)及滿意度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)這一點(diǎn)。

綜上所述，PBL 結(jié)合CBL 創(chuàng)新型雙規(guī)教學(xué)模式可有效提高骨科教學(xué)質(zhì)量，有利于為臨床培養(yǎng)綜合素質(zhì)更高的實(shí)習(xí)生。