陳 冰，付 義

（1.昆明學(xué)院 云南 昆明 650214；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南 昆明 650000）

病理生理學(xué)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展過程中功能和代謝改變規(guī)律及機(jī)制的一門學(xué)科，其任務(wù)是揭示疾病本質(zhì)。通過對其的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠合理地搭建知識構(gòu)架，進(jìn)行知識整合，訓(xùn)練和提升臨床思維，從而能夠運(yùn)用基礎(chǔ)知識分析臨床問題，同時養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)風(fēng)以及良好的職業(yè)素養(yǎng)。目前，線上＋線下教學(xué)[1]、PBL 課程[2]、翻轉(zhuǎn)課堂[3]等模式的引入，極大地提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。但是，在病理生理學(xué)教學(xué)中仍存在不足。由此，本文針對如何提高病理生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了積極探索。

1 病理生理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 學(xué)生對課程的認(rèn)識不足

臨床醫(yī)學(xué)的核心是診療實踐。無論診斷還是治療，均離不開對于病因、發(fā)病機(jī)制及發(fā)展趨勢的正確認(rèn)知。醫(yī)生只有明確病因及發(fā)病機(jī)制才能合理選擇藥物，只有掌握趨勢、厘清矛盾，才能把握病情關(guān)鍵，促進(jìn)病人康復(fù)。病理生理學(xué)開設(shè)于大二下學(xué)期，部分學(xué)生對基礎(chǔ)學(xué)科理解不夠深入，甚至錯誤地認(rèn)為作為一名臨床醫(yī)生不需要掌握太多深奧的基礎(chǔ)知識，對于病理生理學(xué)在醫(yī)學(xué)知識體系中的地位認(rèn)識尚淺，從而極大影響對此課程的學(xué)習(xí)熱情。因此，如何讓學(xué)生正確認(rèn)識病理生理學(xué)在醫(yī)學(xué)知識體系構(gòu)成中的地位和作用是不容忽視的課題。

1.2 學(xué)生學(xué)習(xí)能動性較差

病理生理學(xué)課程的學(xué)習(xí)需要較扎實的生理學(xué)基礎(chǔ)，并且有較強(qiáng)的邏輯分析能力，往往有些學(xué)生會遇難而退，導(dǎo)致越學(xué)越難越學(xué)越怕從而產(chǎn)生挫敗感，甚至放棄此課程的學(xué)習(xí)。因此，需要培養(yǎng)學(xué)生的能動性及探索精神。讓學(xué)生建立問題引導(dǎo)其主動學(xué)習(xí)，并體會到獲取知識的快樂，對于學(xué)好這門課程是非常必要的。

1.3 學(xué)生知識整合能力較弱

由于臨床專業(yè)課程各學(xué)科之間界限清晰、學(xué)科獨(dú)立的特點(diǎn)明顯，這就需要學(xué)生具有一定的知識整合能力，才能合理構(gòu)建知識框架，優(yōu)化知識庫存。筆者在病理生理教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生對于所學(xué)知識的融會貫通能力較差。一方面，學(xué)科內(nèi)知識整合能力不足。如水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡屬于不同章節(jié)，教學(xué)設(shè)計分屬兩個模塊。但疾病發(fā)生發(fā)展過程中并非單一出現(xiàn)某一個病理生理過程，水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡可出現(xiàn)于同一疾病，或同為某一病理因素的結(jié)果，又可彼此影響互為因果。學(xué)生在學(xué)習(xí)時往往將其獨(dú)立開來，不能從病因、機(jī)制及功能代謝影響等方面進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系。另一方面，跨學(xué)科知識整合能力不足。如，病理生理學(xué)是基于生理學(xué)基礎(chǔ)建立對疾病的認(rèn)識，所謂知常達(dá)變即是此意。病理生理知識的預(yù)習(xí)，與生理學(xué)知識的充分復(fù)習(xí)密不可分，若學(xué)生未能很好地理解這一點(diǎn)，將致預(yù)習(xí)流于表面?？傊?，由于知識整合能力不足，以致知識的縱向梳理及橫向聯(lián)系不能落實，針對豐富的學(xué)科知識不能提煉輻射點(diǎn)，難以構(gòu)建清晰的邏輯體系。

1.4 教師引導(dǎo)尚不充分

隨著醫(yī)學(xué)教育模式改革的不斷深入，越來越多的新型教學(xué)方法被應(yīng)用到教學(xué)活動中。但是，在課堂教學(xué)中大多仍是以教師講授為主，學(xué)生能夠充分表述個人觀點(diǎn)并獲認(rèn)可的機(jī)會不多，并未真正實現(xiàn) “以學(xué)生為中心” 的教學(xué)理念。因此，教師如何真正發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過設(shè)計問題豐富教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生拓展視角并合理搭建知識構(gòu)架，對于提高智育效果是非常關(guān)鍵的。

2 PIDS 模式的概念及意義

PIDS 模式意為problem-independent thinking-dicussshare，即提問―獨(dú)立思考―組隊討論―分享，是建立在充分預(yù)習(xí)基礎(chǔ)上的團(tuán)體深度學(xué)習(xí)策略。該教學(xué)模式是在TPS模式[4]基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化而來，主要由4 個方面組成：

①提出問題。由教師針對即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容設(shè)計問題，實現(xiàn)問題引導(dǎo)下的深度學(xué)習(xí)。

②獨(dú)立思考。要求每位學(xué)生針對要解決的問題在規(guī)定時間內(nèi)（設(shè)定為問題提出后的3 天內(nèi)）進(jìn)行獨(dú)立思考，通過關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，以論文形式提交作業(yè)。

③組隊討論。由教師根據(jù)學(xué)生提交的作業(yè)劃分3 人小組，組內(nèi)成員須分享觀點(diǎn)，在對彼此觀點(diǎn)進(jìn)行討論、借鑒、反思后，小組制作PPT 完整表述論點(diǎn)、論據(jù)及論證過程。

④論點(diǎn)分享。由教師選擇組隊在課堂上進(jìn)行論點(diǎn)分享。

上述每一環(huán)節(jié)，教師均根據(jù)學(xué)生完成情況計入過程性考核。

通過PIDS 模式進(jìn)行教學(xué)，帶來諸多益處。首先，問題引導(dǎo)下的預(yù)習(xí)較深入，探究知識的目的更明確。其次，督促所有學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考，優(yōu)化關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并熟悉論文撰寫。再次，以3 人組隊方式進(jìn)行溝通，避免了人數(shù)太多導(dǎo)致的過度發(fā)散性討論。討論限時30 分鐘，線上進(jìn)行，教師參與。此環(huán)節(jié)給學(xué)生帶來一定沖擊力，參與者須適應(yīng)組內(nèi)的討論節(jié)奏，從而提高自身參與度。對于習(xí)慣潛水的學(xué)生，認(rèn)識到必須積極地向同學(xué)和教師闡明自己的觀點(diǎn)，否則過程考核將受到嚴(yán)重影響。最后，通過課堂分享觀點(diǎn)，學(xué)生可以更清晰地構(gòu)建知識框架并進(jìn)一步提高語言表述能力，極大增強(qiáng)學(xué)習(xí)病理生理學(xué)的信心。

3 PIDS 模式的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用過程

將2019 級臨床1 班與2020 級臨床1 班的入校錄取成績進(jìn)行比較，無顯著性差異。由同一教學(xué)團(tuán)隊對19 級1班采用常規(guī)教學(xué)模式，對20 級1 班采用PIDS 教學(xué)模式，以兩個班的單元考試成績及學(xué)生對PIDS教學(xué)模式的反饋來探討其實踐意義。以休克這一章節(jié)為例，具體實施如下。

3.1.1 problem—提出問題

教師提出以 “低血容量休克不同階段的病理生理機(jī)制及臨床特點(diǎn)” 為題進(jìn)行論述。此問題重點(diǎn)考查學(xué)生對于微循環(huán)障礙機(jī)制的理解，進(jìn)一步建立表現(xiàn)與機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系。只有在充分理解休克發(fā)病與病機(jī)演化的基礎(chǔ)上，才能正確分析其臨床表現(xiàn)。

3.1.2 independent thinking—獨(dú)立思考

教師針對每位學(xué)生最終提交的論文進(jìn)行分析：論文引用文獻(xiàn)數(shù)量從3 篇到10 篇不等。學(xué)生進(jìn)行檢索的關(guān)鍵詞按頻次出現(xiàn)高低依次為 “休克” “低血容量性休克” “臨床表現(xiàn)” “血壓” “微循環(huán)障礙” “皮膚” “心率” “心悸” “脈壓” “昏迷” “脈搏” “呼吸” “尿量” “面色” “發(fā)紺” 。22 位學(xué)生檢索 “微循環(huán)障礙” 這一關(guān)鍵詞來加深對休克病理機(jī)制的認(rèn)識，說明已初步建立病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性思維；大部分學(xué)生則集中于檢索教材中出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)相關(guān)詞匯，說明對臨床表現(xiàn)的理解停留于表面；5 位學(xué)生則僅檢索 “休克” 和 “臨床表現(xiàn)” 兩個關(guān)鍵詞，說明對教材內(nèi)容尚未熟悉，因而對于文獻(xiàn)檢索感到無從下手，論述內(nèi)容也較為局限。針對具體臨床表現(xiàn)， “血壓” 出現(xiàn)的頻次是最多的，學(xué)生基本上均提到了不能以血壓下降與否作為休克早期的診斷依據(jù)，但是運(yùn)用生理學(xué) “影響動脈血壓的相關(guān)因素” 相關(guān)知識對血壓變化進(jìn)行深入分析的僅有兩位同學(xué)，說明對機(jī)制探究仍顯不足。

3.1.3 dicuss—組隊討論

教師根據(jù)上一環(huán)節(jié)論文完成情況進(jìn)行組隊，組隊考慮到組員分析問題的層次差別，意在 “先進(jìn)” 帶動 “后進(jìn)” ，借 “主動思維” 激勵 “被動思維” 。為避免學(xué)生之間討論流于形式化和表面化，教師參與其中進(jìn)行引導(dǎo)，并控制討論節(jié)奏，適當(dāng)時候甚至挑起辯論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。通過這一環(huán)節(jié)的思想碰撞后，組內(nèi)學(xué)生對問題的認(rèn)知都不同程度得到了拓展和加深。討論后，組員合作制作匯報PPT。

3.1.4 share—論點(diǎn)分享

教師選取兩份說理清晰的PPT，選出的小組即有加分。組員面對全班進(jìn)行分享并答疑，最后由教師簡要總結(jié)。通過這一環(huán)節(jié)，匯報的同學(xué)進(jìn)一步清晰思路，并且提升了語言表達(dá)能力。答疑環(huán)節(jié)是生對生進(jìn)行，而非師對生，課堂氣氛熱烈，提問大膽，答疑思路有欠清晰之處，教師則及時進(jìn)行引導(dǎo)修正。

3.2 應(yīng)用效果

3.2.1 單元測試

完成休克章節(jié)學(xué)習(xí)后進(jìn)行單元測試。19 級1 班與20級1 班的試卷題型及難度一致，試題重復(fù)率為20%，考試結(jié)果：19 級1 班平均分為78.24±7.46，及格率86.3%；20 級1 班平均分為84.37±5.21，及格率94.7%。論述及案例分析題旨在考查學(xué)生對知識的應(yīng)用及分析能力，占總分40%，20 級1 班分析更為全面合理，平均分35.21±3.37 分，高于19 級1 班平均分29.09±4.43。

3.2.2 學(xué)生反饋

PIDS教學(xué)模式使學(xué)生的課堂參與度更高，且由于任務(wù)驅(qū)動使得課外自主學(xué)習(xí)明顯深入。學(xué)生會因為主動解決問題而產(chǎn)生成就感，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，克服畏難情緒。在教學(xué)反饋活動中，學(xué)生對此教學(xué)模式給予高度肯定，通過自主思考、相互討論的學(xué)習(xí)方法，讓他們深刻理解知識整合的重要性。此外，PIDS 模式對于學(xué)生課余時間的利用效率要求較高，學(xué)生通過對小專題的檢索、整理，提高了文獻(xiàn)閱讀能力，對于知識構(gòu)架的搭建及科研素養(yǎng)的提升均有積極意義。

4 反思

①在現(xiàn)有課時條件下，如何讓每位學(xué)生都有表達(dá)機(jī)會是對教師的考驗。為實現(xiàn)對課堂的有效控制，教師強(qiáng)調(diào)表達(dá)機(jī)會是爭取得來的，不是無條件給予的，從而激勵學(xué)生強(qiáng)化課外學(xué)習(xí)，有清晰的思路以做到會提問題、提好問題。

②進(jìn)行PIDS 教學(xué)需要結(jié)構(gòu)合理的團(tuán)隊支撐，P―I―D―S 每個環(huán)節(jié)均需要教師投入較大精力，單憑任課老師一人無法完成，需要助教—講師—（副）教授團(tuán)隊人員融入相應(yīng)環(huán)節(jié)，助力教學(xué)效果提升，同時有利于教學(xué)團(tuán)隊成長。

③PIDS教學(xué)模式尚在引入階段，效果需進(jìn)一步合理判定。目前僅針對個別章節(jié)進(jìn)行PIDS 模式教學(xué)設(shè)計，下一步應(yīng)借助團(tuán)隊力量進(jìn)一步梳理病理生理學(xué)知識，從problem環(huán)節(jié)即實現(xiàn)知識的有機(jī)整合，以提升本門課程的整體教學(xué)效果。