唐慧蕓 黃穎 方佳良 丁瑩 施超

(1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200136;2.上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院,上海 200135)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)是指血清促甲狀腺素(TSH)水平升高,但游離甲狀腺素(FT4)水平尚正常的狀態(tài)[1]。SCH易導(dǎo)致血脂異常,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,SCH易進(jìn)展為臨床甲減[2],危害全身多個(gè)系統(tǒng),加重心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但SCH患者癥狀隱匿,易漏診或誤診。作為社區(qū)健康“守門人”的家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起對(duì)SCH患者的早期發(fā)現(xiàn)、管理和教育工作,預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展[3]。本文探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合線上隨訪在社區(qū)亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)患者中的應(yīng)用及效果觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2021年10月我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的經(jīng)靜脈血甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),新發(fā)現(xiàn)的SCH患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)成人甲狀腺功能減退癥診治指南[1]新確診的SCH者;年齡≥18歲;居住本社區(qū)1年以上并簽約本社區(qū)家庭醫(yī)生者;擁有并能使用手機(jī)或家庭座機(jī)等線上通訊設(shè)備;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):非SCH所致TSH升高的情況;3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)對(duì)甲狀腺影響的藥物者;計(jì)劃妊娠、妊娠期及哺乳期婦女;嚴(yán)重慢病或惡性腫瘤者;應(yīng)激、手術(shù);語(yǔ)言溝通障礙。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,各51例。對(duì)照組1例因搬遷失訪(失訪率為2%)。對(duì)照組50例,男11例,女39例,平均年齡(65.64±13.29)歲;觀察組51例,男12例,女39例,平均年齡(65.27±13.74)歲,兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組接受門診常規(guī)治療及健康宣教,門診全科醫(yī)生根據(jù)指南,評(píng)估SCH患者,制定個(gè)體化診療方案[4]。部分需要左甲狀腺素鈉片治療的患者,給予德國(guó)默克優(yōu)甲樂(lè)(MerckKGaADarmstadt,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140052,規(guī)格:50 μg)口服,初始劑量25 μg,告之服藥方法,復(fù)診、復(fù)查隨訪甲狀腺功能、抗體等的時(shí)間以調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上,增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)線上隨訪干預(yù),通過(guò)電話、手機(jī)微信等線上方式,給予患者綜合、持續(xù)、互動(dòng)的跟蹤隨訪:(1)建立隨訪檔案:了解基本信息;患者診療方案、隨訪計(jì)劃、基線和每次復(fù)查項(xiàng)目的檢查結(jié)果、癥狀變化等診療信息。(2)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)線上隨訪管理:每月1次電話或微信隨訪;隨訪內(nèi)容根據(jù)患者診療方案預(yù)先設(shè)計(jì)。隨時(shí)接受患者線上咨詢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀變化、藥物不良反應(yīng)等,安排患者后續(xù)社區(qū)診療或適時(shí)啟動(dòng)與?？漆t(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生還匯總隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題利用微信等方式對(duì)患者開展有針對(duì)性線上健康講座、發(fā)放電子版宣傳單頁(yè)等。內(nèi)分泌專科醫(yī)師通過(guò)線上方式指導(dǎo)家庭醫(yī)生制定及調(diào)整患者的診療方案等。(3)調(diào)查問(wèn)卷:結(jié)合指南自行編制問(wèn)卷評(píng)估患者,內(nèi)容包括患者執(zhí)行隨訪計(jì)劃情況,分別在患者入組及管理12月后,完成對(duì)兩組患者的現(xiàn)況調(diào)查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者執(zhí)行隨訪計(jì)劃、優(yōu)甲樂(lè)治療患者正確用藥及不良反應(yīng)情況。比較入組時(shí)及干預(yù)12月后,甲狀腺功能、抗體、血脂,甲狀腺超聲異常情況包括甲狀腺腫大、甲狀腺?gòu)浡愿淖?、新發(fā)結(jié)節(jié)、原結(jié)節(jié)體積增大等。比較兩組相關(guān)臨床癥狀、對(duì)SCH疾病知識(shí)的了解、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者執(zhí)行隨訪計(jì)劃、正確服藥情況比較 干預(yù)12月后,干預(yù)組按照隨訪計(jì)劃執(zhí)行的患者46例(90.2%),對(duì)照組按照隨訪計(jì)劃執(zhí)行的患者20例(40.0%),執(zhí)行隨訪計(jì)劃的比例干預(yù)組90.2%高于對(duì)照組40.0%。干預(yù)組優(yōu)甲樂(lè)治療患者36位,正確服藥的患者32例(88.9%),2例(5.6%)患者出現(xiàn)心悸不良反應(yīng),對(duì)照組優(yōu)甲樂(lè)治療患者34位,正確服藥的患者18例(52.9%),5例(14.7%)患者出現(xiàn)心悸不良反應(yīng),正確服藥的比例干預(yù)組88.9%高于對(duì)照組52.9%,藥物不良反應(yīng)的比例干預(yù)組5.6%低于對(duì)照組14.7%。

2.2兩組患者甲狀腺功能、抗體指標(biāo)及血脂指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組患者的甲狀腺功能、抗體、血脂水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12月后,干預(yù)組TSH、TC、LDL-C優(yōu)于對(duì)照組TSH、TC、LDL-C(P<0.05);兩組患者的TPOAb、TGAb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后甲狀腺功能、抗體結(jié)果對(duì)比

表2 兩組患者干預(yù)前后血脂檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

2.3兩組患者甲狀腺超聲異常情況比較 干預(yù)前,對(duì)照組甲狀腺超聲異常18例(36.0%)與干預(yù)組的17例(33.3%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,對(duì)照組甲狀腺超聲異常22例(44.0%)與干預(yù)組的19例(37.3%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者相關(guān)癥狀比較 干預(yù)前,兩組患者的癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12月后,干預(yù)組腹脹或便秘癥狀較對(duì)照組減少(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)癥狀變化的比較[n(%)]

2.5兩組患者對(duì)SCH相關(guān)知識(shí)的了解、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度比較 干預(yù)前,對(duì)照組組患者對(duì)SCH相關(guān)知識(shí)的了解10例(20.0%)、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度13例(26.0%)與干預(yù)組的12例(23.5%)、16例(31.4%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12月后,干預(yù)組對(duì)SCH相關(guān)知識(shí)的了解46例(90.2%)、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度49例(96.1%)均優(yōu)于對(duì)照組的21例(42.0%)、24例(48.0%)(P<0.05)。

3 討 論

社區(qū)家庭醫(yī)生能廣泛的接觸到SCH的高危人群,早期發(fā)現(xiàn)患者,在慢性病的長(zhǎng)期跟蹤隨訪中頗具優(yōu)勢(shì)[5],尤其是納入了區(qū)域內(nèi)專家資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),在社區(qū)慢病管理中取得較好成效[6]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組執(zhí)行隨訪計(jì)劃率高于對(duì)照組,干預(yù)組正確服藥率高于對(duì)照組(P<0.05)。持續(xù)的管理有利于患者甲狀腺功能的恢復(fù)。研究顯示在SCH確診的最初2年內(nèi),TSH越高發(fā)展為臨床甲減的可能相對(duì)會(huì)更大[7]。干預(yù)組促甲狀腺素(TSH)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。針對(duì)合并有血脂異常的SCH患者,家庭醫(yī)生通過(guò)線上健康宣教指導(dǎo)其科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)管理,成為其長(zhǎng)期良好的習(xí)慣,有效調(diào)脂,減少對(duì)心血管疾病的危害。兩組患者的甲狀腺抗體及超聲異常情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組腹脹或便秘癥狀好于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組對(duì)SCH相關(guān)知識(shí)的了解、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)可度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。隨時(shí)隨地便捷的線上健康教育,使患者在平時(shí)碎片化的時(shí)間中就可以學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),并可以隨時(shí)遠(yuǎn)程聯(lián)系家庭醫(yī)生,在不方便面診咨詢的情況下,更顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì);而與此同時(shí)患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度也大大提升。

綜上,SCH是社區(qū)的常見病,科學(xué)診療和長(zhǎng)期系統(tǒng)的隨訪監(jiān)測(cè)是公認(rèn)的改善疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的有效方法,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合高效、便捷、可持續(xù)的線上隨訪,將醫(yī)患溝通的場(chǎng)景從局限的門診診療中釋放出來(lái),尤為適合癥狀不明顯的亞臨床疾病,促進(jìn)了患者的規(guī)范診療、獲得了較好的治療效果,改善了患者的生活質(zhì)量,彌補(bǔ)了線下醫(yī)療的不足。但同時(shí)也存在一定局限性,如線上隨訪管理中,患者疾病信息的保護(hù)、醫(yī)患疾病交流的規(guī)范用語(yǔ)、服務(wù)質(zhì)量等,尚需在進(jìn)一步的實(shí)施中不斷磨合,成為未來(lái)社區(qū)慢病管理的發(fā)展方向。