林育微 羅世煒 黃少曼 鄭丹兵

急性腦梗死具有發(fā)病率高、致殘致死率高的特點(diǎn)，對(duì)人們的健康和正常生活造成嚴(yán)重危害，重組組織型纖溶酶原激活劑是已經(jīng)被食品藥物管理局批準(zhǔn)的針對(duì)急性腦梗死溶栓的治療藥物。杜麗英等[1]研究中確認(rèn)了當(dāng)前急性腦梗死有效治療方案為溶栓，通過及時(shí)溶栓能夠改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。溶栓治療有明確的時(shí)間窗，而有效及時(shí)的溶栓治療除了依靠神經(jīng)內(nèi)科豐富經(jīng)驗(yàn)的判斷之外，溶栓期間及溶栓之后的護(hù)理工作也對(duì)治療效果有直接影響[2]，需要醫(yī)護(hù)之間良好的配合與溝通。如何通過規(guī)范有效的措施縮短急救溶栓所需時(shí)間是揭陽(yáng)市人民醫(yī)院一直探索的重要課題。在充分結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院資源的基礎(chǔ)上，為溶栓治療的患者提供醫(yī)護(hù)一體化模式配合，對(duì)全面縮短患者進(jìn)行溶栓治療各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間，爭(zhēng)取更高的療效保障，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及提高生活質(zhì)量均有積極作用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年10 月—2019 年10 月本院收治的急性腦梗死且符合溶栓治療指征的80 例患者作為觀察對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死與全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷內(nèi)容符合；②經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查后確診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；②合并重要臟器功能受損、感染；③存在凝血功能障礙；④存在明顯出血傾向；⑤處于哺乳期或妊娠期。根據(jù)患者就診時(shí)間分為對(duì)照組（2018 年10 月—2019 年2 月）、觀察組（2019 年3—10 月），每組40 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)進(jìn)行，倫理學(xué)審批號(hào)：[2018]倫審批第026 號(hào)。納入研究前向患者及其家屬詳細(xì)說明相關(guān)內(nèi)容，在確保了解后均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法 兩組均給予靜脈溶栓治療，所用藥物為阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國(guó)勃林格殷格翰制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20110051，規(guī)格：20 mg），用藥劑量為0.9 mg/kg，將其溶入至100 mL 0.9%氯化鈉溶液，混勻后在1 min 內(nèi)以靜脈推注方式推入10%混合液，剩余混合液以靜脈滴注方式在1 h 內(nèi)用完。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)溶栓治療護(hù)理干預(yù)。根據(jù)護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格按照常規(guī)程序，完成對(duì)患者的護(hù)理工作，確保溶栓治療的展開。

1.2.2.2 觀察組 給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理配合。由專科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)并根據(jù)護(hù)理流程內(nèi)容進(jìn)行操作，保障醫(yī)護(hù)之間的密切協(xié)作，盡量縮短各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間。（1）組建醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組。選取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師，共同組建為專業(yè)性的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組；進(jìn)一步劃分小組成員的工作內(nèi)容與工作職責(zé)，采取輪流換班制度對(duì)患者開展早晚查房工作，如果患者存在異常情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，同時(shí)對(duì)有關(guān)治療方案與護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整與完善。（2）接診環(huán)節(jié)。接診患者后醫(yī)護(hù)配合短時(shí)間內(nèi)評(píng)估患者各項(xiàng)生命體征，確認(rèn)是否有溶栓指征；護(hù)士盡快完成各項(xiàng)常規(guī)檢查的樣本采取，建立靜脈通道，并將符合溶栓治療條件患者送入綠色通道，最快完成血液化驗(yàn)與影像學(xué)檢查，確認(rèn)病灶情況后準(zhǔn)備溶栓治療。（3）溶栓前環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)掌握患者實(shí)際疾病發(fā)展情況，根據(jù)疾病進(jìn)程及嚴(yán)重情況，對(duì)其制訂出針對(duì)性、個(gè)性化的治療方案；護(hù)士提前將急救藥物與治療儀器（如呼吸機(jī)等）準(zhǔn)備好，從而有效面對(duì)與處理在治療過程中可能會(huì)發(fā)生的一系列突發(fā)狀況；此外，護(hù)士對(duì)患者開展改良早期預(yù)警評(píng)分，倘若分?jǐn)?shù)>3 分，則應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行上報(bào)處理，對(duì)應(yīng)改善與優(yōu)化治療方案與護(hù)理措施。（4）溶栓中環(huán)節(jié)。護(hù)士為患者進(jìn)行相關(guān)監(jiān)護(hù)并確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果，將相關(guān)信息報(bào)告給醫(yī)生，另一位護(hù)士在醫(yī)囑內(nèi)容下準(zhǔn)備溶栓藥物，時(shí)刻關(guān)注患者用藥后的臨床反應(yīng)與表現(xiàn)（其中主要涉及面部表情），用藥期間每間隔15 min 觀察患者的生命體征變化，患者病情穩(wěn)定后每小時(shí)檢測(cè)2 次，6 h 后檢測(cè)頻率更改為1 次/h，直到溶栓結(jié)束后24 h。（5）溶栓后環(huán)節(jié)。溶栓后送到專業(yè)病房，一對(duì)一護(hù)理并及時(shí)將患者生命體征變化報(bào)告醫(yī)生；護(hù)士還應(yīng)該幫助患者保持舒適度較高的體位（如頭高腳低姿勢(shì)等），定時(shí)幫助其進(jìn)行翻身，對(duì)其背部進(jìn)行按摩干預(yù)，時(shí)刻關(guān)注患者有無(wú)出血征兆；囑家屬對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間接觸床面的皮膚組織使用溫水進(jìn)行擦洗，避免其出現(xiàn)壓瘡等不良事件；此外，對(duì)家屬開展健康知識(shí)等一系列指導(dǎo)培訓(xùn)活動(dòng)，使其能夠?qū)颊呋贾_展科學(xué)有效的按摩干預(yù)，并指導(dǎo)患者開展患肢功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)。兩組均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）各環(huán)節(jié)時(shí)間。記錄兩組患者在不同搶救配合模式下接診環(huán)節(jié)和溶栓前環(huán)節(jié)所需時(shí)間，以及入院至溶栓所需時(shí)間（DNT）。（2）干預(yù)效果。干預(yù)1 周后能夠正常進(jìn)行日?；顒?dòng)及交流，或者雖然存在困難但已經(jīng)能夠簡(jiǎn)單表達(dá)，或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分較干預(yù)前降低超過45%為有效[3]。（3）搶救質(zhì)量：干預(yù)1 周后用NIHSS 對(duì)其神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越低提示患者神經(jīng)功能缺損程度越輕。干預(yù)前及干預(yù)4 周后用改良Barthel 指數(shù)對(duì)其生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的生活質(zhì)量越好[4]。（4）預(yù)后。兩組患者干預(yù)后觀察隨訪4 周，記錄期間發(fā)生出血、神經(jīng)功能后遺癥（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡51～68 歲；平均（56.54±8.15）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～3 h，平均（2.11±0.23）h。觀察組男25 例，女15 例；年齡52～69 歲，平均（56.98±8.12）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～3 h，平均（2.09±0.21）h。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各環(huán)節(jié)時(shí)間

觀察組患者接診環(huán)節(jié)時(shí)間和溶栓前環(huán)節(jié)時(shí)間、DNT 均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組各環(huán)節(jié)時(shí)間比較[min，（±s）]

表1 兩組各環(huán)節(jié)時(shí)間比較[min，（±s）]

組別 接診環(huán)節(jié) 溶栓前環(huán)節(jié) DNT對(duì)照組（n=40） 8.31±1.25 6.56±1.31 39.84±4.55觀察組（n=40） 6.01±1.58 4.81±1.67 32.63±4.28 t 值 7.220 5.215 7.300 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 干預(yù)有效率

觀察組干預(yù)有效率為52.5%（21/40），高于對(duì)照組的30.0%（12/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.178，P=0.041）。

2.4 搶救質(zhì)量

干預(yù)前兩組患者NIHSS、改良Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后NIHSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組干預(yù)后改良Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者神經(jīng)缺損情況比較[分，（±s）]

表2 兩組患者神經(jīng)缺損情況比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對(duì)照組（n=40） 18.53±4.72 12.98±3.31 6.089 <0.001觀察組（n=40） 18.64±4.33 10.03±2.29 11.117 <0.001 t 值 0.109 4.635 P 值 0.914 <0.001

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對(duì)照組（n=40） 24.53±4.72 67.44±6.15 35.006 <0.001觀察組（n=40） 24.64±4.33 78.45±7.14 40.756 <0.001 t 值 0.109 7.389 P 值 0.914 <0.001

2.5 預(yù)后

觀察組出血、神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是臨床常見嚴(yán)重疾病，具有發(fā)病急、威脅性高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示腦梗死在急性腦血管病中所占比例較高，在70%以上[5]。當(dāng)前對(duì)腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療可保障生命安全，及時(shí)靜脈溶栓治療能夠改善患者腦組織缺血半暗帶區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)該區(qū)域的血供情況，從而達(dá)到恢復(fù)腦功能組織的效果[6-8]，越早展開溶栓治療，患者搶救后的康復(fù)效果越好。傳統(tǒng)護(hù)理模式的局限性在于過度集中于病理變化，忽略了護(hù)理首先要確立明確目標(biāo)，這就導(dǎo)致護(hù)理過程缺乏規(guī)范性[9-10]，同時(shí)考慮到護(hù)士本身素質(zhì)、處理能力也有差異，如果護(hù)理缺乏規(guī)范引導(dǎo)難以取得預(yù)期的護(hù)理干預(yù)效果。因此，急性腦梗死溶栓治療護(hù)理流程的優(yōu)化對(duì)于提升搶救效果有積極意義。

石蕊等[11]在其研究中明確提出，對(duì)腦梗死患者在靜脈溶栓搶救中應(yīng)該時(shí)刻保持爭(zhēng)分奪秒的狀態(tài)，因?yàn)槊糠昼娀颊叨紩?huì)有大量神經(jīng)元、神經(jīng)突觸出現(xiàn)損傷甚至死亡，因此全方面合理的縮短接診與溶栓之間的時(shí)間有重要意義。而傳統(tǒng)護(hù)理模式過于機(jī)械化，在銜接方面存在不足，甚至有護(hù)理操作重復(fù)而浪費(fèi)時(shí)間情況[12-15]。在本次研究中，為患者提供醫(yī)護(hù)一體化的配合措施，其各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間均顯著短于常規(guī)急救程序，而各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間的縮短對(duì)預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生極為明顯的積極影響，在治療效果及預(yù)后質(zhì)量等方面均有顯著優(yōu)越性。這提示了對(duì)溶栓治療的急性腦梗死患者提供醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)對(duì)于各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接所需時(shí)間控制有著令人滿意的效果，而各個(gè)科室及崗位之間的相互協(xié)調(diào)，也保障了整體治療流程的順利進(jìn)行[16-18]。

綜上所述，在搶救急性腦梗死患者時(shí)配合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理措施能夠全面銜接溶栓準(zhǔn)備各個(gè)環(huán)節(jié)，為搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，無(wú)論是對(duì)搶救質(zhì)量或是預(yù)后效果都有積極影響。