張建磊 鄧建 薛米萊 陸葉 李雙陽(yáng)② 唐紅梅 白雪②

急性腦梗死（acute cerebral infarction，AIS）是腦血供中斷引起，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，發(fā)病率占所有腦卒中70%以上[1-2]。腦血管病目前是成年人致殘的主要原因，也是全世界第二大死亡原因[3]，近年青年腦梗死的發(fā)病率顯著增加，占所有腦梗死患者的12%。青年腦梗死病因多樣，包括心源性栓塞、主動(dòng)脈夾層、偏頭痛、藥物、血液系統(tǒng)疾病和動(dòng)脈粥樣硬化等[4]。臨床診療中常發(fā)現(xiàn)青年腦梗死患者少有合并腦血管病危險(xiǎn)因素，多數(shù)卒中患者常常不能明確病因，且不同青年腦梗死患者生活環(huán)境及生活習(xí)慣存在差異，個(gè)體總體情況不盡相同。因此，積極分析探討青年腦梗死各人群存有的危險(xiǎn)因素分布特點(diǎn)，對(duì)一線臨床醫(yī)生的臨床診療意義重大，也是腦病學(xué)研究的熱門領(lǐng)域之一。體重指數(shù)（body mass index，BMI）被認(rèn)為是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[5]。目前對(duì)青年腦梗死危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少，特別是體重差異的分析。因此，本研究對(duì)各體重指數(shù)青年腦梗死患者臨床資料進(jìn)行深入探討，以期為一線醫(yī)生針對(duì)不同青年腦梗死人群采取相應(yīng)的措施提供參考，改善青年腦梗死患者預(yù)后。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016 年8 月—2021 年9 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科住院的青年腦梗死患者204 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45 歲；病程<14 d；符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱CT 和/或頭顱MRI 等影像學(xué)征象符合腦梗死表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：基本臨床資料不齊全；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神心理疾病；內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失及其他原因?qū)е碌募傩阅X梗死。根據(jù)文獻(xiàn)[7]《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》確定的BMI 范圍，將患者分為低體重指數(shù)組（n=7，BMI<18.5 kg/m2）、正常體重指數(shù)組（n=81，BMI 18.5～23.9 kg/m2）、超重組（n=80，24.0～27.9 kg/m2）、肥胖組（n=36，BMI≥28.0 kg/m2）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集青年腦梗死各體重指數(shù)組患者臨床資料，包括個(gè)人史（BMI、年齡、吸煙史、飲酒史）、既往史（高血壓、糖尿?。?、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）]、入院時(shí)血壓、入院時(shí)血糖（隨機(jī)指尖血糖）、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和出院時(shí)改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本分析。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布用（±s）表示，兩樣本比較采用t 檢驗(yàn)，多樣本比較采用單因素方差分析；若不服從正態(tài)分布用M（IQR）表示，多樣本分析采用K 個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)），兩獨(dú)立樣本及非正態(tài)分布和正態(tài)分布同時(shí)存在樣本采用非參數(shù)檢驗(yàn)（曼-惠尼特U 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；根據(jù)單因素分析篩選結(jié)果，模型納入8 個(gè)指標(biāo)，對(duì)BMI≥24 kg/m2的青年腦梗死的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

隨著BMI 升高，腦梗死患者的收縮壓、脈壓差水平及高血壓占比逐漸升高，而高密度脂蛋白逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同BMI患者尿酸、甘油三酯、C 反應(yīng)蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 BMI≥24 kg/m2 組與BMI<24 kg/m2 組青年腦梗死基線資料對(duì)比

BMI<24 kg/m2青年腦梗死共88 例，男51 例，女37 例，中位年齡41（6）歲；BMI≥24 kg/m2青年腦梗死共116 例，男82 例，女34 例，中位年齡43（7）歲。兩組Hcy、總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、肌酐、C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、D-二聚體、纖維蛋白原、NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、年齡及性別、吸煙、飲酒、糖尿病占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BMI≥24 kg/m2組平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、甘油三酯、血糖、尿酸及高血壓占比均高于BMI<24 kg/m2組，而高密度脂蛋白低于BMI<24 kg/m2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 BMI≥24 kg/m2青年腦梗死與MBI<24 kg/m2青年腦梗死基線資料比較

2.3 BMI≥24 kg/m2 的青年腦梗死影響因素的多因素logistic 回歸分析

采用多因素logistic 回歸分析各影響因素與BMI≥24 kg/m2青年腦梗死的關(guān)系，模型最終納入8 個(gè)指標(biāo)，分別為平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、血糖、高血壓（有=1，無=0）、甘油三酯及尿酸。多因素logistic 回歸分析顯示高血壓及脈壓差是BMI≥24 kg/m2青年腦梗死的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表3 BMI≥24 kg/m2青年腦梗死多因素二元logistic回歸模型分析

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作和生活壓力的增加，以及現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，腦梗死的發(fā)病率有所增加，發(fā)病群體也越來越年輕化。同時(shí)肥胖已成為全球“流行病”，在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家中的肥胖率都在上升，近幾十年來，全球成年人的平均BMI從1975 年 的22 kg/m2上 升 到2014 年 的24 kg/m2，截至2016 年，18 歲以上的人群中全球超19 億超重，其中超過6.5 億人BMI≥28 kg/m2，占世界成人總?cè)藬?shù)的13%（男性：11%，女性：15%）[8-10]。本研究探討了不同體重指數(shù)青年腦梗死的臨床資料特點(diǎn)，以為臨床診療中針對(duì)不同體重腦梗死患者的病情判斷提供參考。

青年腦梗死的病因不盡相同，其危險(xiǎn)因素的分布與體重有關(guān)。本研究中入組的均為中國(guó)腦梗死患者，因此我們采用了《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》中的肥胖標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，BMI≥24 kg/m2青年腦梗死患者多于BMI<24 kg/m2青年腦梗死患者（56.86%︰43.14%），可能是經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的大環(huán)境下的高能量飲食及體力勞動(dòng)向腦力勞動(dòng)的生活方式的轉(zhuǎn)變所致。肥胖人群更容易存在不健康的嗜好（如煙草和酒精飲料的消費(fèi)）、不健康的飲食（如能量飲料、過量鹽和糖、高飽和脂肪和高嘌呤飲食，隨意選擇食物）、缺乏鍛煉及經(jīng)常熬夜等[11-13]。

臨床資料分析提示BMI≥24 kg/m2青年腦梗死患者尿酸水平明顯高于BMI<24 kg/m2。在人類和猴子動(dòng)物中，尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物（其他動(dòng)物體內(nèi)的尿酸可被尿酸酶降解為尿囊素），且眾多研究均提示尿酸通過刺激白細(xì)胞介素-6、TNF-α 等促炎細(xì)胞因子等多種機(jī)制誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)和線粒體氧化應(yīng)激，最終對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷[14-15]。故臨床醫(yī)生更應(yīng)注意BMI≥24 kg/m2青年腦梗死患者尿酸水平，針對(duì)血尿酸高者予以積極健康宣教，必要時(shí)對(duì)癥處理。

一般而言，肥胖和甘油三酯升高呈正相關(guān)，且在本研究各體重指數(shù)腦卒中人群中得以體現(xiàn)，控制體重對(duì)降低血脂水平具有重要臨床意義。綜合國(guó)內(nèi)外研究，高脂血癥是一個(gè)公認(rèn)的心腦血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素，通過調(diào)控血脂能明顯改善腦梗死的預(yù)后，且調(diào)脂藥是腦梗死二級(jí)預(yù)防推薦用藥?？赡軝C(jī)制是腦梗死發(fā)生發(fā)展過程中血清甘油三酯濃度越高則血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）活性越高，故其是腦梗死重要危險(xiǎn)因素。但目前有爭(zhēng)議的是，國(guó)內(nèi)外有研究提出高水平空腹甘油三酯水平是急性腦梗死發(fā)病后90 d 良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]，而低體重伴腦梗死患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高[17]，需待出院后進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。

臨床資料分析提示BMI≥24 kg/m2青年腦梗死患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差及高血壓患病率均高于BMI<24 kg/m2青年腦梗死患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，體重增加與高血壓有明顯的關(guān)聯(lián)，因?yàn)?0%的高血壓歸因于脂肪組織儲(chǔ)存的增加，肥胖人群患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖人群的3.5 倍，且超重和肥胖的人群更容易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝紊亂等心血管危險(xiǎn)因素[18]。目前高血壓與肥胖是相互關(guān)聯(lián)的，包括繼發(fā)于肥胖的高血壓和先于肥胖的高血壓，現(xiàn)一線工作上并未予以明確區(qū)分，統(tǒng)稱為肥胖相關(guān)性高血壓。就機(jī)制而言，肥胖相關(guān)性高血壓患者除了具有血流的剪切應(yīng)力等物理?yè)p害之外，與肥胖相關(guān)的慢性炎癥是體內(nèi)系統(tǒng)性氧化應(yīng)激的主要原因之一，導(dǎo)致高血壓等慢性病的代謝障礙發(fā)展[19]。高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中回歸分析同樣提示高血壓是BMI≥24 kg/m2青年腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且BMI≥24 kg/m2青年腦梗死患者收縮壓及舒張壓均更高，故臨床中高體重人群更應(yīng)重視血壓管理，發(fā)現(xiàn)高血壓患者要積極指導(dǎo)治療，從而增加青年腦梗死臨床治療效果。

綜上所述，本研究顯示，在青年腦梗死患者中，體重指數(shù)≥24 kg/m2患者伴往往合并高血壓，且尿酸、甘油三酯、血糖水平更高。青年腦梗死的危險(xiǎn)因素廣泛且復(fù)雜，希望能夠根據(jù)青年腦梗死患者體重差異更全面判斷患者病情，就各種危險(xiǎn)因素行積極的預(yù)防和治療，家族有類似病史的青年，建議定期體檢，以對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥早診斷早干預(yù)，有助于預(yù)防腦梗死。研究局限性：本研究為回顧性研究、觀察性研究，缺乏急性腦梗死患者出院后隨訪，故無預(yù)后數(shù)據(jù)；限于同時(shí)期院內(nèi)健康體檢人群臨床資料片面，故本研究未納入健康人群做空白對(duì)照。