賈芝和 何敏 胡華平 楊慧文 彭炳龍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生于中老年群體，相 關(guān)統(tǒng)計研究結(jié)果顯示，40 歲以上中老年群體膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率為17%[1]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過人工假體置換病變膝關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，由于術(shù)中對患者關(guān)節(jié)軟組織剝離嚴(yán)重，患者術(shù)中和術(shù)后出血嚴(yán)重，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。氨甲環(huán)酸具有較好的止血效果，關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸可有效改善關(guān)節(jié)腔及其周圍組織出血，不能有效預(yù)防其他部位出血；關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸可預(yù)防患者關(guān)節(jié)囊及其周圍組織術(shù)后出血[3-4]。本研究分別在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸單獨(dú)治療及其聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸，分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100 例萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2021 年1—12 月收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷[5]；Kellgren-Lawrence 分級為Ⅱ、Ⅲ級[6]；無精神障礙、語言障礙、聽力障礙；無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：韌帶、關(guān)節(jié)軟組織損傷；合并其他骨關(guān)節(jié)疾病；障礙性疾??；造血功能障礙性疾病等。將100 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為治療組（50 例）和對照組（50 例）。本研究方案按隨機(jī)、前瞻性、單盲、單中心臨床研究方法設(shè)計，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022A66-KS01），患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前半小時在250 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入1 g 氨甲環(huán)酸注射液（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14020888，規(guī)格：5 mL︰0.25 g），靜脈滴注后進(jìn)行手術(shù)，關(guān)節(jié)囊縫合完畢后在松開止血帶之前注射0.3 mg 鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn) 字H12020526，規(guī) 格：1 mL︰1 mg）、1 mg 復(fù) 方倍他米松注射液[生產(chǎn)廠家：Schering-Plough Labo N.V.（belgium），批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]及150 mg鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL︰75 mg）與氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL︰0.45 g）混合液50 mL。對照組采用關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸，直接向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注2 g 氨甲環(huán)酸注射液和氯化鈉注射液混合液50 mL。治療組在對照組的基礎(chǔ)上在關(guān)節(jié)囊周圍注射的藥物中加入1 g 氨甲環(huán)酸注射液進(jìn)行治療，后再直接向關(guān)節(jié)腔灌注1 g氨甲環(huán)酸注射液和氯化鈉注射液混合液50 mL。兩組術(shù)后均觀察7 d，隨訪6 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）失血情況。比較兩組住院期間失血情況。（2）膝關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)前及術(shù)后3、6 周采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分評估膝關(guān)節(jié)功能，HSS 評分總分100 分，包含疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等內(nèi)容，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后1、7 d 使用全自動血液分析儀（生產(chǎn)廠家：日本SYSMEX 公司，型號XT4000）及流式細(xì)胞儀[生產(chǎn)廠家：貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，型號Navios 6 COLORS/2 LASER]測定兩組外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血紅蛋白（Hb）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)水平并進(jìn)行比較。（4）比較兩組住院期間皮下瘀斑發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，失血情況、炎癥指標(biāo)等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；性別、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料以率（%）表，采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組失血量及HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較

治療組失血量低于對照組，術(shù)后3、6 周HSS膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組失血量及HSS膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）

表2 兩組失血量及HSS膝關(guān)節(jié)評分比較（±s）

組別 失血量（mL）HSS 膝關(guān)節(jié)評分（分）術(shù)前 術(shù)后3 周 術(shù)后6 周對照組（n=50） 567.48±64.93 51.90±6.42 67.50±7.24 75.04±7.86治療組（n=50） 429.63±63.82 52.20±6.68 74.94±7.82 89.96±9.33 t 值 10.706 0.229 4.937 8.648 P 值 <0.001 0.819 <0.001 <0.001

2.3 兩組炎癥指標(biāo)及Hb 比較

術(shù)前兩組炎癥指標(biāo)及Hb 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d，兩組炎癥指標(biāo)均高于術(shù)前，Hb 均低于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后7 d，兩組炎癥指標(biāo)均低于術(shù)后1 d（P<0.05）；術(shù)后1、7 d，治療組血清CRP、ESR、外周血WBC 均低于對照組，Hb 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)及Hb比較（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)及Hb比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05；#與本組術(shù)后1 d 比較，P<0.05。

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組（n=50） 4.42±1.40 18.12±4.43* 14.81±4.28*# 16.08±2.26 24.70±3.09* 21.42±4.49*#治療組（n=50） 4.15±1.22 14.44±4.18* 10.82±2.83*# 16.88±2.46 20.60±3.97* 18.96±4.13*#t 值 1.028 4.272 5.499 1.693 5.763 2.851 P 值 0.307 <0.001 <0.001 0.094 <0.001 0.005組別 WBC（×109/L）Hb（g/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組（n=50） 6.21±1.59 13.08±2.91* 8.55±1.64*# 131.16±12.31 116.28±11.76* 115.78±8.61*治療組（n=50） 6.67±2.29 10.26±3.09* 6.16±2.17# 134.42±12.88 124.94±12.16* 123.24±9.32*t 值 1.167 4.698 6.213 1.294 3.620 4.157 P 值 0.246 <0.001 <0.001 0.199 <0.001 <0.001

2.4 兩組皮下瘀斑發(fā)生情況比較

術(shù)后住院期間，治療組發(fā)生皮下瘀斑2 例（4.00%），對照組發(fā)生皮下瘀斑5 例（10.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.383，P=0.240）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于患者關(guān)節(jié)軟骨退行性病變或軟骨骨質(zhì)增生引起的以軟骨下骨質(zhì)硬化、肌肉萎縮無力等為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥疾病[8-9]，我國近年來發(fā)病率呈升高趨勢，對患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響[10]。臨床上常采用手術(shù)治療，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療方式之一，此種手術(shù)方式可改善關(guān)節(jié)功能，但術(shù)中剝離嚴(yán)重，出血多，對術(shù)后愈合與康復(fù)不利[11-12]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，為獲得清晰的手術(shù)視野，需要使用止血帶控制出血，但在止血帶松開后，局部受損血管會再次出血，同時部分缺血再灌注的組織會促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放進(jìn)而增加纖溶系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致患者血液大量流失[13]，而術(shù)后患者手術(shù)部位繼續(xù)出血，可加重患者膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，治療組失血量低于對照組，術(shù)后1、7 d Hb 水平及術(shù)后3、6 周HSS 膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，說明與關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸單獨(dú)治療相比，聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少患者術(shù)后出血，改善Hb指標(biāo)與膝關(guān)節(jié)功能。氨甲環(huán)酸具有一定的抗纖溶作用，可抑制纖溶酶原功能，降低其活性，從而發(fā)揮止血的效果[16]。而在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，患者主要出血點為截骨面和關(guān)節(jié)囊等[17]，因此在手術(shù)過程中在患者關(guān)節(jié)腔中灌注氨甲環(huán)酸僅能對滑膜、截骨面產(chǎn)生止血作用，對關(guān)節(jié)周圍軟組織止血作用弱，而在關(guān)節(jié)腔灌注的基礎(chǔ)上再聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射可對整個手術(shù)部位進(jìn)行止血，可有效補(bǔ)足關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸不能作用于關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的缺點，從而減少患者出血，改善Hb 水平[18-19]。此外，氨甲環(huán)酸可通過減少患者出血而緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，降低局部組織張力，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸可使其局部濃度維持在較高水平，但機(jī)體對其吸收較少，因此影響較小[20]。此外，本研究結(jié)果顯示，治療1、7 d 后，治療組血清CRP、ESR、外周血WBC 水平均低于對照組，說明聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸可有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。原因可能在于聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射作用范圍更大，可有效減少術(shù)后出血，減輕關(guān)節(jié)腫脹，進(jìn)而緩解患者術(shù)后疼痛有效降低患者機(jī)體應(yīng)激，因此緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)[21-22]。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可有效降低患者出血量，改善術(shù)后Hb 水平，降低患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。