唐燕

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的足部神經(jīng)、血管發(fā)生病理性改變的疾病，臨床多以感知覺(jué)異常、疼痛、潰瘍等癥狀為主，嚴(yán)重者持續(xù)潰爛壞死直達(dá)骨骼及肌肉可導(dǎo)致截肢[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)年齡在50 歲以上的糖尿病患者，DF發(fā)生率達(dá)8.1%，其中潰瘍死亡率高達(dá)11%。負(fù)壓創(chuàng)面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）是通過(guò)將創(chuàng)面滲出液、壞死組織進(jìn)行完全清除，創(chuàng)建封閉式引流的新型治療方式[2]。其雖可有效維持皮膚活力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，但DF 患者周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)敏感度遠(yuǎn)高于正常人，從而導(dǎo)致其對(duì)于創(chuàng)面疼痛刺激感知更加強(qiáng)烈，易加重患者創(chuàng)傷心理應(yīng)激障礙，導(dǎo)致創(chuàng)面預(yù)后恢復(fù)效果不能達(dá)到預(yù)期理想狀態(tài)[3]。通過(guò)對(duì)DF 患者進(jìn)行早期、高質(zhì)量的疼痛康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于減輕患者疼痛敏感度，提升機(jī)體心理抗壓與承受能力，加速創(chuàng)面水腫改善，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[4]。常規(guī)疼痛康復(fù)護(hù)理措施，只是單純依靠藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛解痙，忽視了患者主觀感受。而痛閾降低康復(fù)護(hù)理通過(guò)科學(xué)合理有效的干預(yù)手段，降低患者疼痛閾值水平，緩解機(jī)體疼痛感知，從而達(dá)到提升整體治療效果的目的[5]。本文對(duì)采取NPWT 治療的糖尿病足患者實(shí)施痛閾降低康復(fù)護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行深入探究鉆研，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第三人民醫(yī)院燒傷整形外科2020 年4 月—2022 年5 月接收的85 例DF 患者作為觀察對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①血糖、周?chē)窠?jīng)病變、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019 版）》中DF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次就診且年齡>18 歲；③Wagner 分級(jí)2、3 級(jí)；④臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并潰瘍惡變或癌性潰瘍；②合并呼吸、心、腦等臟器器官功能不全；③處于化療、血液透析、激素治療期間；④凝血功能異常；⑤高滲性高血糖。借助隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為參照組（n=42）和干預(yù)組（n=43）。研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

兩組患者均行NPWT 治療。

組建康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組：主要包括燒傷整形科總住院醫(yī)師1 名、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>5 年以上主管護(hù)師1 名、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>3 年護(hù)師3 名、科室責(zé)任護(hù)士2 名、心理科醫(yī)師1 名、營(yíng)養(yǎng)咨詢師1 名等。由主管護(hù)師組織監(jiān)督小組內(nèi)部護(hù)理人員進(jìn)行DF 發(fā)生發(fā)展、NPWT 流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為5 d。結(jié)束后，借助本院自制DF 患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行考核，共30 個(gè)題目，每個(gè)題目滿分為4 分，總分為0～120 分，>95 分即為合格，成績(jī)達(dá)標(biāo)者參與臨床康復(fù)護(hù)理干預(yù)的開(kāi)展。

1.2.1 參照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，護(hù)理至出院。護(hù)理人員將DF、NPWT 相關(guān)健康知識(shí)與科室內(nèi)環(huán)境等，對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解，對(duì)其提出的問(wèn)題詳細(xì)耐心解答；主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通，并適當(dāng)給予其心理疏導(dǎo)與放松；告知患者少食多餐，食物以低脂肪、高纖維、適量蛋白等為主，戒煙限酒；護(hù)理人員將患者病室相對(duì)溫度、濕度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，控制病室內(nèi)部人員走動(dòng)，保持室內(nèi)光線柔和與空氣新鮮；遵醫(yī)囑給予其藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組 在實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合使用痛閾降低護(hù)理干預(yù)，護(hù)理至出院。

1.2.2.1 加強(qiáng)疼痛管理水平 在常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，由主管護(hù)師借助學(xué)術(shù)網(wǎng)站，增加護(hù)理人員對(duì)NPWT 患者疼痛管理等相關(guān)知識(shí)的了解，結(jié)合患者自身實(shí)際情況，在權(quán)威專家的指導(dǎo)下，制訂科室臨床可行性較高的疼痛降低的康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.2.2 疼痛認(rèn)知健康教育 護(hù)理人員以“糖尿病足”“NPWT”“疼痛管理”等作為關(guān)鍵詞匯，進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索，將常規(guī)健康知識(shí)宣教內(nèi)容進(jìn)行拓展、完善。患者入院后，護(hù)理人員將DF 病理機(jī)制、典型表現(xiàn)、并發(fā)癥、NPWT 重要性及疼痛干擾因素、危害性、改善措施等相關(guān)健康知識(shí)內(nèi)容，以PPT、健康宣傳手冊(cè)、有聲視頻等形式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面宣講，指導(dǎo)患者掌握科學(xué)鎮(zhèn)痛解痙與創(chuàng)面預(yù)防感染等方法技巧，每次宣教時(shí)間控制在30～35 min，每周2、3 次。詢問(wèn)患者自身疼痛感知情況，對(duì)于自覺(jué)疼痛尚在忍受范圍內(nèi)者，告知其屬于正常現(xiàn)象，無(wú)需采取手段。疼痛超過(guò)自身忍耐水平的患者，護(hù)理人員需遵醫(yī)囑給予其可待因、曲馬多等弱阿片類藥物聯(lián)合塞來(lái)昔布加以口服。在給予鎮(zhèn)痛解痙藥物治療時(shí)，告知其藥物服藥需完全遵循醫(yī)囑劑量服用，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)形成依賴性。

1.2.2.3 音樂(lè)放松干預(yù) 護(hù)理人員在心理科醫(yī)師的協(xié)助下，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流與溝通，采取開(kāi)放式提問(wèn)的形式，引導(dǎo)患者將自身存在的顧慮、消極等問(wèn)題進(jìn)行闡述，護(hù)理人員從旁及時(shí)給予安撫，換位思考，從患者角度出發(fā)，表達(dá)自身對(duì)于其困擾問(wèn)題的理解，并告知患者希望與其共同參與努力，戰(zhàn)勝疾病。開(kāi)展音樂(lè)放松干預(yù)前，將其操作步驟、必要性等相關(guān)知識(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，取得同意后，根據(jù)患者自身音樂(lè)喜好，從其聆聽(tīng)的曲目中挑選8～10 首作為背景音樂(lè)，于每天早8：00、晚6：00進(jìn)行播放，音量控制在45～60 dB，每次播放時(shí)間為40～50 min?；颊咴隈雎?tīng)過(guò)程中，叮囑其跟隨護(hù)理人員口令，雙眼緊閉，將自身注意力跟隨音樂(lè)節(jié)拍進(jìn)行流轉(zhuǎn)，口唇緊閉，經(jīng)鼻腔深吸氣，直至盈滿胸腔，屏氣3～5 s 后，將氣體經(jīng)由口唇緩慢呼出，反復(fù)訓(xùn)練15～20 次后，保持四肢、軀體等周?chē)∪馊禾幱谕耆潘蔂顟B(tài)，然后進(jìn)行陽(yáng)光沙灘、藍(lán)天等美好場(chǎng)景的聯(lián)想，促使患者完全置身于音樂(lè)與自身聯(lián)想的景象中，有效轉(zhuǎn)移患者注意力。

1.2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)咨詢師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者自身飲食愛(ài)好與病情情況，制訂科學(xué)合理的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者主食攝入主要以豆類、谷類為主，約占1/3，低脂低鹽飲食，蔬菜攝取量>500 g/d，其中深色蔬菜攝取量需達(dá)至1/2；水果進(jìn)食時(shí)間控制在兩餐之間，且不宜過(guò)量，選取的水果也應(yīng)以低糖類為主；堅(jiān)果類食物攝取量控制在30～50 g/d；飲用無(wú)蜂蜜無(wú)蔗糖的奶制品350 mL 左右，確保每日蛋白質(zhì)攝入量充足；嚴(yán)禁含糖飲料、煙酒、腌制品等攝入。養(yǎng)成定時(shí)用餐習(xí)慣，遵循少食多餐原則，3～5 餐/d，食物咀嚼時(shí)應(yīng)保持細(xì)嚼慢咽，確保食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能供機(jī)體充分吸收。每周進(jìn)行1 次體重的測(cè)量，并根據(jù)其體重變化情況，將飲食計(jì)劃進(jìn)行合理調(diào)整。

1.2.2.5 體位舒適度管理 護(hù)理人員將病室相對(duì)濕度控制在50%～60%，溫度為24～26 ℃，定期開(kāi)窗通風(fēng)、更換床單等，確保室內(nèi)空氣始終處于新鮮狀態(tài)，床單干凈整潔，地面保持清潔無(wú)雜物，護(hù)理人員操作時(shí)應(yīng)降低音量，為患者營(yíng)造較為安靜舒適的居住環(huán)境。護(hù)理人員于患肢下方墊置1 張無(wú)菌軟棉墊，患肢與床呈30°～40°，外展中立的體位。NPWT換藥時(shí)，將包裹于無(wú)菌毛巾內(nèi)的冰袋置于距離創(chuàng)面兩側(cè)2～3 cm 處，在冰敷過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者冰敷周?chē)つw顏色，避免發(fā)生繼發(fā)性冷凍傷，冰敷時(shí)間控制在15～20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理應(yīng)激水平 責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、出院時(shí)，借助創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表評(píng)估，主要包括警覺(jué)性增高（5 項(xiàng)條目）、麻木/回避（7 項(xiàng)條目）、再體驗(yàn)（5 項(xiàng)條目）3 個(gè)維度，共17 項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目滿分為5 分，總分為17～85 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明創(chuàng)傷應(yīng)激程度越重，Cronbach's α 系數(shù)為0.941[7]。

1.3.2 疼痛、創(chuàng)面愈合效果 責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)7 d 后，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛，總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛感知越強(qiáng)，Cronbach's α 系數(shù)為0.862[8]。觀察創(chuàng)面水腫情況，0 分：局部無(wú)明顯疼痛，不存在滲血、水腫；1 分：輕微痛感，無(wú)滲血、水腫；2 分：需口服鎮(zhèn)痛解痙藥物，創(chuàng)口輕微水腫并伴有血性分泌物；3 分：注射藥物鎮(zhèn)痛，創(chuàng)口中度水腫，滲血伴搏動(dòng)；4 分：創(chuàng)面重度水腫，藥物注射鎮(zhèn)痛。觀察記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥 對(duì)兩組患者發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫、腥臭味、流膿等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、糖尿病病程等計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；性別、文化程度等計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組年齡、性別、糖尿病病程、文化程度、潰瘍時(shí)間、創(chuàng)面面積、Wagner 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.2 心理應(yīng)激水平

干預(yù)前，兩組心理應(yīng)激水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，兩組心理應(yīng)激水平較干預(yù)前均下降，與參照組相比，干預(yù)組麻木/回避、警覺(jué)性增高、再體驗(yàn)評(píng)分及總分均更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、出院時(shí)心理應(yīng)激水平對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前、出院時(shí)心理應(yīng)激水平對(duì)比[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別 麻木/回避警覺(jué)性增高再體驗(yàn)總分干預(yù)前 出院時(shí) 干預(yù)前 出院時(shí) 干預(yù)前 出院時(shí) 干預(yù)前 出院時(shí)干預(yù)組（n=43） 25.42±1.33 14.46±1.42* 18.42±1.35 7.43±1.42* 16.38±1.42 6.48±1.41* 60.22±5.42 28.37±5.41*參照組（n=42） 25.39±1.42 15.29±1.38* 18.37±1.42 8.27±1.38* 16.43±1.37 7.26±1.39* 60.19±5.44 30.82±5.39*t 值 0.101 2.732 0.166 2.765 0.165 2.568 0.025 2.091 P 值 0.920 0.008 0.868 0.007 0.869 0.012 0.980 0.040

2.3 疼痛、創(chuàng)面愈合效果

干預(yù)前，兩組疼痛、創(chuàng)面水腫評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)7 d 后，兩組以上指標(biāo)評(píng)分均下降，干預(yù)組疼痛、創(chuàng)面水腫評(píng)分均低于參照組（P<0.05）；干預(yù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后疼痛、創(chuàng)面愈合效果對(duì)比（±s）

表3 兩組干預(yù)前后疼痛、創(chuàng)面愈合效果對(duì)比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別 VAS（分）創(chuàng)面水腫（分） 住院時(shí)間（d）干預(yù)前 干預(yù)7 d 后 干預(yù)前 干預(yù)7 d 后干預(yù)組（n=43） 8.42±1.39 3.47±1.41* 3.42±0.25 1.22±0.24* 11.46±1.42 12.45±2.33參照組（n=42） 8.38±1.42 4.23±1.42* 3.39±0.28 1.36±0.27* 13.26±3.37 14.24±2.37 t 值 0.131 2.476 0.521 2.528 3.222 3.511 P 值 0.896 0.015 0.604 0.013 0.002 0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）

2.4 并發(fā)癥

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（χ2=4.049，P=0.044），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

糖尿病患者常常出現(xiàn)神經(jīng)病變，尤其是末梢神經(jīng)病變，還會(huì)導(dǎo)致微血管和大血管的損害，影響足部的血液供應(yīng)，足部缺乏足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致傷口愈合困難[9-10]。因此，糖尿病患者的足部創(chuàng)傷治療需要特殊關(guān)注和管理。及早診斷、有效治療和綜合護(hù)理可有效防止并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

本文通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，痛閾降低康復(fù)護(hù)理對(duì)采取NPWT 的DF 患者的創(chuàng)傷心理應(yīng)激的改善效果顯著。護(hù)理人員通過(guò)使用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，將疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，糾正其對(duì)于疾病存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，促使其明確自身良好的治療配合依從性有助于疾病恢復(fù)[11]。同時(shí)，告知其治療后疼痛的性質(zhì)與自我評(píng)估方式，患者可給予正確的疼痛反饋，根據(jù)患者自身疼痛程度給予相適應(yīng)的解決措施，可降低患者疼痛閾值，減輕因疼痛產(chǎn)生的焦慮、恐慌等不良情緒[12]。

本研究表明，與參照組相比，干預(yù)組患者干預(yù)7 d 后VAS 評(píng)分更低，創(chuàng)面愈合效果更好。分析原因，患者在對(duì)疾病及疼痛相關(guān)知識(shí)充分了解的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員借助音樂(lè)放松干預(yù)法，吸引患者自身注意力，促使個(gè)體將注意力轉(zhuǎn)移至對(duì)不同音樂(lè)切換和音樂(lè)刺激反應(yīng)上，并將自身與音樂(lè)逐漸相融合，從中產(chǎn)生共鳴，自我意識(shí)在音樂(lè)刺激下，個(gè)體逐漸適應(yīng)疼痛感受，從而對(duì)于下一次疼痛的產(chǎn)生能夠進(jìn)行積極面對(duì)[13]。音樂(lè)還可增加機(jī)體兒茶酚胺的分泌，減輕自身疼痛敏感程度。護(hù)理人員為患者營(yíng)造舒適的居住環(huán)境，有助于細(xì)胞保持活力，刺激生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)細(xì)胞增殖，消除創(chuàng)面水腫[14-15]。同時(shí)，制訂科學(xué)合理的飲食計(jì)劃，保證機(jī)體維生素與脂肪酸的攝入，可促進(jìn)機(jī)體局部創(chuàng)傷組織再修復(fù)，提高機(jī)體免疫力，縮短創(chuàng)面愈合與住院時(shí)間[16-17]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低（P<0.05）。護(hù)理人員給予局部冰敷，收縮外周血管，從而有效降低了軟組織的炎癥反應(yīng)，聯(lián)合適當(dāng)?shù)幕贾苿?dòng)、抬高體位管理，可改善患者局部創(chuàng)面腫脹疼痛感知，加速受傷軟組織的恢復(fù)，減少創(chuàng)面流膿與紅腫等并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

綜上所述，對(duì)采取NPWT 的DF 患者實(shí)施痛閾降低康復(fù)護(hù)理，患者創(chuàng)傷心理應(yīng)激得以減輕，疼痛感知度降低，創(chuàng)面愈合效率得以提升，并發(fā)癥發(fā)生率減少。