孫建軍 姚紹華 代子輝

脛骨平臺(tái)骨折多由直接或間接暴力所致，可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等，影響患者工作及生活[1-2]。目前，臨床對(duì)于無(wú)移位骨折患者以保守治療為主，但多數(shù)患者存在明顯移位，仍需及時(shí)開展手術(shù)治療，以迅速恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，解除膝關(guān)節(jié)功能受限。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為脛骨平臺(tái)骨折首選術(shù)式，能夠復(fù)位骨折斷端，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。但傳統(tǒng)術(shù)式切口較大，術(shù)中出血量多，不符合當(dāng)代微創(chuàng)理念。隨著膝關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐漸應(yīng)用于多種膝關(guān)節(jié)疾病治療中，并取得一定成效。膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)則為微創(chuàng)術(shù)式，在關(guān)節(jié)鏡輔助下不僅取得清晰術(shù)野，還可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，且術(shù)中無(wú)需切開關(guān)節(jié)囊組織，創(chuàng)傷較小[5-6]。鑒于此，本研究分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2022 年6 月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的84 例脛骨平臺(tái)骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等明確脛骨平臺(tái)骨折；伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等；心肺功能正常；骨折分型Ⅱ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；合并其他部位骨折；凝血功能異常；伴有嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤?；颊呒凹覍僦橥猓狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均完善術(shù)前檢查。對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：腰麻后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)影像學(xué)結(jié)果選取正中、前外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)度保持8～12 cm，之后逐層分離，打開關(guān)節(jié)囊，沿骨膜下剝離，充分暴露骨折部位，先清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片等，之后借助復(fù)位鉗復(fù)位骨折斷端，透視復(fù)位滿意后，先臨時(shí)固定，取自體骨移植后，選擇適宜解剖鋼板固定，再次透視固定良好后，逐層縫合，術(shù)畢。觀察組行膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉及體位同對(duì)照組，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)做1 cm左右切口，分離至關(guān)節(jié)腔，協(xié)助患者屈膝90°，關(guān)節(jié)鏡置入后，先清理腔內(nèi)積血及碎片，隨后常規(guī)鏡下觀察，依據(jù)檢查結(jié)果于外側(cè)或內(nèi)側(cè)做5 cm 左右切口；沿骨膜下剝離，距平臺(tái)關(guān)節(jié)面4 cm 處做小骨窗，復(fù)位處理后，臨時(shí)固定，取自體骨移植，之后選擇適宜解剖鋼板固定，透視下無(wú)誤后，逐層縫合，術(shù)畢。兩組均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)中出血量差異。（2）術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后6、24、48 h 時(shí)，兩組均以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛情況，總分0～10 分，患者自評(píng)，得分越低疼痛感越輕。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組均以西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，共日常生活（最高分170 分）、疼痛（最高分50 分）和關(guān)節(jié)僵硬（最高分20 分）3 個(gè)維度，總分最高240 分，得分越低越好。（4）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后3、6 個(gè)月，兩組均以量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)角度變化。（5）血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組均采集3 mL 空腹血，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀測(cè)定前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（6）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組均以世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域均轉(zhuǎn)化為100 分，得分越高越好。（7）并發(fā)癥：切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組，男25 例，女17 例；年齡35～66 歲，平均（45.68±3.58）歲；體重指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（24.69±1.53）kg/m2；骨折至就診時(shí)間3～26 h，平均（12.36±2.05）h；骨折原因：20 例交通事故，13 例高空墜落，9 例重物砸傷；骨折分型：13 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，12 例Ⅳ型。觀察組，男23 例，女19 例；年齡34～65 歲，平均（45.64±3.55）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.72±1.56）kg/m2；骨折至就診時(shí)間3～28 h，平均（12.42±2.08）h；骨折原因：21 例交通事故，13 例高空墜落，8 例重物砸傷；骨折分型：14 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，11 例Ⅳ型。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=42） 82.65±6.34 3.14±0.35 11.69±1.45 9.41±1.23 101.52±9.36 55.36±5.12對(duì)照組（n=42） 95.47±7.25 5.18±1.02 13.74±1.86 11.54±1.85 138.67±10.48 82.74±6.89 t 值 8.627 12.260 5.633 6.214 17.134 20.671 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間（min）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）術(shù)后引流量（mL）

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

觀察組術(shù)后6、24、48 h 的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=42） 5.69±1.12 4.36±0.85 2.89±0.34對(duì)照組（n=42） 6.78±1.25 5.47±1.05 3.75±0.42 t 值 4.209 5.325 10.314 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 膝關(guān)節(jié)功能

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分中日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

組別 日常生活疼痛關(guān)節(jié)僵硬總分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n=42） 58.62±7.14 17.53±2.19 15.26±2.12 2.61±0.45 6.32±1.48 0.65±0.14 82.33±7.89 21.26±3.26對(duì)照組（n=42） 58.45±7.06 23.44±3.62 15.32±2.16 3.62±0.67 6.29±1.43 1.02±0.29 83.05±8.12 27.54±3.69 t 值 0.110 9.053 0.129 8.110 0.095 7.446 0.412 8.134 P 值 0.913 0.000 0.898 0.000 0.925 0.000 0.681 0.000

2.5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

兩組術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[°，（±s）]

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[°，（±s）]

組別 伸直屈曲術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n=42） 3.89±0.43 6.89±0.67 88.42±6.18 124.66±8.75對(duì)照組（n=42） 3.84±0.41 6.34±0.62 88.56±6.23 118.64±7.28 t 值 0.545 3.905 0.103 3.428 P 值 0.587 0.000 0.918 0.001

2.6 血清學(xué)指標(biāo)

兩組術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后24 h 的PGE2、SP、CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 PGE2（pg/mL）SP（μg/mL）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=42） 105.63±10.35 128.96±11.35 4.12±0.53 5.89±1.12 8.96±1.14 14.63±1.52對(duì)照組（n=42） 105.79±10.43 149.78±11.58 4.09±0.51 7.65±1.23 9.05±1.18 17.47±1.82 t 值 0.071 8.321 0.264 6.857 0.356 7.762 P 值 0.944 0.000 0.792 0.000 0.723 0.000

2.7 生活質(zhì)量

兩組術(shù)前生活質(zhì)量相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月WHOQOL-BREF 評(píng)分中心理、生理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

表6 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

組別 心理生理社會(huì)環(huán)境術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n=42） 57.96±5.04 87.52±6.29 57.84±5.12 88.41±6.35 62.48±5.43 90.42±4.39 65.47±5.74 93.25±3.21對(duì)照組（n=42） 57.12±5.11 81.14±6.25 57.89±5.18 82.68±6.27 62.51±5.49 85.12±5.22 65.85±5.79 88.63±4.17 t 值 0.759 4.663 0.045 4.161 0.025 5.036 0.302 5.690 P 值 0.450 0.000 0.965 0.000 0.980 0.000 0.763 0.000

2.8 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043），見表7。

表7 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)為膝關(guān)節(jié)組成的重要結(jié)構(gòu)，受到交通事故或高空墜落等直接、間接外力沖擊時(shí)，股骨髁撞擊脛骨平臺(tái)，在屈曲、壓縮或旋轉(zhuǎn)力作用下平臺(tái)可出現(xiàn)劈裂或壓縮，從而形成脛骨平臺(tái)骨折[7-9]。而脛骨平臺(tái)骨折后可引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，限制下肢活動(dòng)能力，影響患者日常行動(dòng)，且治療不及時(shí)，還會(huì)影響下肢血供造成影響，使得下肢靜脈血液回流、血液瘀滯，從而增加下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)開展手術(shù)治療[10-12]。但臨床術(shù)式較多，如何選取創(chuàng)傷小、復(fù)位好、并發(fā)癥少的手術(shù)成為臨床研究重點(diǎn)。

既往臨床治療脛骨平臺(tái)骨折以傳統(tǒng)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、視野清晰，術(shù)中能夠良好復(fù)位骨折組織，再行解剖鋼板固定，可創(chuàng)造良好力學(xué)環(huán)境，便于術(shù)后骨折愈合[13-14]。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中剝離組織多，且需切開關(guān)節(jié)囊組織，增加出血量，易引起多種并發(fā)癥，同時(shí)患者術(shù)后疼痛明顯，不利于早期功能鍛煉的開展，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[15-16]。PGE2、SP、CRP 是能夠反映機(jī)體應(yīng)激損傷的重要指標(biāo)，其中PGE2、SP 為疼痛物質(zhì)，機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)，可促使該類物質(zhì)釋放；CRP為炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體損傷或感染后，其水平異常升高，通過(guò)檢測(cè)該類指標(biāo)可評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后6、24、48 h 的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分中日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及總分均低于對(duì)照組，術(shù)后24 h 的PGE2、SP、CRP 水平均低于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月WHOQOL-BREF 評(píng)分中心理、生理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；提示膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折效果更佳，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。分析原因?yàn)?，膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，在膝關(guān)節(jié)鏡直視下完成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及碎片清除，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡探查后能精準(zhǔn)確定下刀位置，縮小手術(shù)切口，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷[17-18]。同時(shí)，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下開展手術(shù)無(wú)需切開關(guān)節(jié)囊組織，可避免半月板等結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性下降，術(shù)中精細(xì)化操作還可減輕周圍組織損傷，保護(hù)周圍血運(yùn)，有助于術(shù)后骨折愈合[19-20]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)更符合微創(chuàng)理念，能減輕術(shù)后疼痛，降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后早期功能鍛煉的開展奠定良好基礎(chǔ)，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定術(shù)可減輕脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少。