區(qū)穎豪 梁麗婷 鄭金芳 麥紅芬 黃朝榮 李流嬌

肩周炎也叫肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。 肩部疼痛逐漸加劇，晚上更嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力受到限制；是以肩關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱和滑囊慢性炎癥為主要特征的疾病[1]。以50 歲左右為高發(fā)期，女性發(fā)病率稍高，以體力勞動(dòng)者為主。如果不及時(shí)治療，會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)造成很大的影響。肩部可能會(huì)有廣泛的疼痛，并且會(huì)輻射到頸部和手肘，同時(shí)也會(huì)有不同程度的肌肉萎縮[2]。自體富血小板血漿（PRP）對(duì)肩周炎的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用，其機(jī)制是通過激活血小板后釋放的因子來促進(jìn)肌肉的康復(fù)。其中，成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子等能夠影響成肌細(xì)胞成熟、分化、分泌細(xì)胞外基質(zhì)、促進(jìn)膠原蛋白Ⅰ和纖維結(jié)合蛋白的合成和骨基質(zhì)的形成；促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)血管形成，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，在上皮細(xì)胞的再生中扮演了重要角色[3]。研究探討自體PRP 配合手法治療肩周炎的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月肇慶市第一人民醫(yī)院的肩周炎患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《臨床骨科疾病診斷與治療》中肩周炎的診斷條件，臨床表現(xiàn)為肩周痛，尤其是在晚上；肩膀活動(dòng)受限；肩膀周邊壓迫性疼痛，尤以肱二頭肌長頭腱溝為突出；肩膀周邊的肌肉抽搐或收縮；X 線可見肩膀周邊的鈣化點(diǎn)；造影對(duì)比顯示肩關(guān)節(jié)囊有縮小。（2）年齡18～65 歲。（3）病程2～5 個(gè)月。（4）在近1 個(gè)月內(nèi)沒有進(jìn)行其他治療，包括口服非甾體抗炎藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于頸椎病、肩手綜合征、肩袖損傷等原因?qū)е碌纳现弁床荒苷；顒?dòng)。（2）有中風(fēng)史，并有明顯的并發(fā)癥。（3）肩部骨折，脫位，韌帶斷裂。（4）重度燒傷。（5）因腫瘤所致的肩部骨瘤轉(zhuǎn)移或不屬于治療范圍的肩部疼痛。（6）依從性較低，不能配合醫(yī)生的要求。（7）妊娠。隨機(jī)將患者分成觀察組和對(duì)照組，各40 例。患者均符合自愿原則并簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

對(duì)照組采用手法治療，具體如下：根據(jù)壓痛點(diǎn)部位患者取相應(yīng)體位，將紗布蓋于推拿部位，以叩診錘按壓痛點(diǎn)并進(jìn)行推拿，力度以深部組織有明顯酸脹感為宜，每個(gè)壓痛點(diǎn)推拿約1 min，1 次/d。同時(shí)以雙氯芬酸二乙胺乳膠劑[生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990291，規(guī)格：20 g︰0.2 g（以C14H10CL2NNaO2計(jì)）]外用干預(yù)。清潔局部皮膚，將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均勻涂抹于痛處范圍皮膚，每次2～4 g，手指按揉痛點(diǎn)局部，3、4 次/d。共計(jì)治療4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上均給予自體PRP 局部注射，主要內(nèi)容包括，（1）自體PRP 的準(zhǔn)備：利用PRP 的準(zhǔn)備工具和特殊的離心設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)備。取患者的肘部靜脈血樣，根據(jù)配制說明，在25～26 ℃的溫度下，進(jìn)行2 次離心，最后留有5 mL 的PRP 作為備用。確保血小板最后的計(jì)數(shù)是全血的6 倍左右。（2）自體PRP 注射：要求患者坐在舒服的位置，以疼痛點(diǎn)為圓心，以1 cm 為圓心，在圓周上平均分成4 個(gè)點(diǎn)，將周圍4 個(gè)點(diǎn)和圓心點(diǎn)作為注射點(diǎn)，并對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行消毒。然后，在各注射部位使用22G 針進(jìn)行注射，每個(gè)注射部位注入1 mL 的自體PRP，總計(jì)5 mL。在治療的過程中，要對(duì)患者的反應(yīng)進(jìn)行密切的觀察，在注射后，要平臥休息15 min，待患者無異常反應(yīng)后，可正?；顒?dòng)。手法治療需在注射24 h 后進(jìn)行。PRP注射每周1 次，共計(jì)治療4 周，并對(duì)所有患者進(jìn)行至少6 個(gè)月的隨訪

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評(píng)分。分別于治療前及治療4 周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈痛苦，分?jǐn)?shù)愈高，則疼痛愈重。（2）不良反應(yīng)。對(duì)比兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率。（3）Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。分別于治療前及治療后6 個(gè)月評(píng)估，包括①疼痛感，滿分15 分。②生活能力，滿分20 分。包括日常生活技能和手部位置，各10 分。③關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，最高40 分。一共有4 個(gè)部分，將內(nèi)旋及外旋、前屈與外展等根據(jù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，再將它們再劃分出6 個(gè)等級(jí)，從0 分起，每個(gè)等級(jí)之間有2 分的差距。④肌肉力量，共分為6 個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別之間有5 分的差距。（4）臨床療效：于治療后6 個(gè)月評(píng)估療效，顯效為肩關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛感消失，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效為肩部疼痛感明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著改善；無效為治療前后患者癥狀及體征無任何改善[5]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男22 例，女18 例，年齡37～64 歲，平均（57.4±5.3）歲，病程0.5～3 年，平均（2.2±0.5）年。對(duì)照組男19 例，女21 例，年齡35～65 歲，平 均（58.2±5.1） 歲， 病 程0.5～3.5 年， 平 均（2.4±0.4）年。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評(píng)分結(jié)果比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，治療4 周后兩組疼痛程度均較治療前降低（Z觀察組=23.874，P觀察組=0.000；Z對(duì)照組=13.045，P對(duì)照組=0.001）；且觀察組疼痛程度較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分結(jié)果比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為7.50%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P=0.692），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組治療總有效率比較

治療后6 個(gè)月，觀察組總有效率為87.50%，高于對(duì)照組的65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.591，P=0.018），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.5 兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療后6 個(gè)月，兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能各方面評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 疼痛感生活能力治療前 治療后6 個(gè)月 t 值 P 值 治療前 治療后6 個(gè)月 t 值 P 值觀察組（n=40） 10.67±1.83 14.75±2.41 -8.527 0.001 9.83±1.34 19.83±1.74 -28.798 0.000對(duì)照組（n=40） 9.62±1.63 11.12±1.98 -3.699 0.047 10.03±1.64 14.23±2.01 -10.240 0.000 t 值 2.710 7.361 -0.597 13.322 P 值 0.119 0.003 0.748 0.000組別 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肌肉力量治療前 治療后6 個(gè)月 t 值 P 值 治療前 治療后6 個(gè)月 t 值 P 值觀察組（n=40） 19.83±2.24 38.42±2.84 -32.505 0.000 15.73±2.88 23.84±3.32 -11.670 0.000對(duì)照組（n=40） 18.83±1.04 28.73±1.95 -28.332 0.000 14.27±2.04 18.26±2.83 -7.234 0.000 t 值 2.561 17.789 2.616 8.090 P 值 0.150 0.000 0.137 0.002

表4（續(xù)）

表4 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 總分治療前 治療后6 個(gè)月 t 值 P 值觀察組（n=40） 56.06±6.84 96.84±2.64 -66.515 0.000對(duì)照組（n=40） 52.75±6.65 72.34±3.04 -30.722 0.000 t 值 2.194 38.485 P 值 0.154 0.000

3 討論

肩周炎是一種比較常見的肩關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病率為2%～5%，女性發(fā)病率較男性高，而左肩的發(fā)病率較高。肩周炎的臨床特點(diǎn)是：（1）患肢三角肌止點(diǎn)附近有慢性疼痛[6]；（2）患者夜間出現(xiàn)明顯的痛覺，睡眠質(zhì)量下降；（3）肩部上舉、外旋運(yùn)動(dòng)受限；（4）X 線片無異常。肩周炎的病因及機(jī)制至今仍無定論，但現(xiàn)有的研究已證明肩周炎的病理變化包括：盂-肱關(guān)節(jié)囊增厚，并伴有局部攣縮；局部可伴有彌漫性炎癥和纖維化的關(guān)節(jié)囊周邊韌帶，使肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)受到顯著限制[7]。肩周炎雖然不會(huì)對(duì)患者的生命造成直接的傷害，但是由于肩周炎所引起的疼痛、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受到限制，會(huì)導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量降低[8]。

藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素聯(lián)合功能訓(xùn)練、麻醉輔助法松解等是常見的非手術(shù)方案[9-10]。藥物療法是目前最常用的治療方法，在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是治療肩周炎的一種常見方法，它不僅可以防止滑膜攣縮，還可以在肩周炎的后期恢復(fù)到正常的活動(dòng)度，傳統(tǒng)的功能訓(xùn)練方式有被動(dòng)牽引訓(xùn)練、懸垂鐘擺訓(xùn)練[11-12]。肩周炎的病程及不同的個(gè)體對(duì)非手術(shù)治療的效果有所不同，并且肩周炎的病因尚不清楚，僅靠上述幾種方法不能有效治療肩周炎。本研究中對(duì)照組患者所接受的手法治療便是將非手術(shù)治療方案中藥物治療和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的方法，通過按揉痛點(diǎn)局部和非甾體抗炎藥的使用，對(duì)照組治療總有效率達(dá)到了65.00%，高于文獻(xiàn)報(bào)道中姑息治療的有效率[13]。

PRP 是一種由全血經(jīng)離心分離而獲得的濃縮血小板，富含多種生物活性物質(zhì)，具有加速組織細(xì)胞修復(fù)與再生的作用。正常血液中血小板在（100～300）×109/L 之間，而PRP 中的血小板濃度在1 000×109/L 以上時(shí)，其含有的生長因子的濃度會(huì)提高3～5 倍。血小板通過對(duì)其進(jìn)行磷酸化等化學(xué)修飾，可生成超過1 500 種與蛋白質(zhì)有關(guān)的生物活性物質(zhì)[14-15]。包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子、肝細(xì)胞生長因子等。血小板衍生因子對(duì)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用；間充質(zhì)干細(xì)胞和成骨細(xì)胞都具有一定的趨化活性，具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)分化能力，因此在組織損傷修復(fù)中起著非常重要的作用[16-18]。以上的生物學(xué)特征為PRP 用于組織損傷的修復(fù)研究奠定了基礎(chǔ)。也是本研究中觀察組在聯(lián)合使用PRP 方案干預(yù)后效果更好的主要原因。

綜上所述，自體PRP 配合手法治療肩周炎，不僅能夠有效緩解臨床癥狀，減輕疼痛，還能改善肩關(guān)節(jié)功能，且有較好的安全性。