楊 欣,沈旭慧,姚梅琪

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是由于中腦黑質(zhì)紋狀體分泌多巴胺不足、路易小體病理改變及線粒體功能障礙,導致機體出現(xiàn)運動遲緩、震顫、強直,以及視嗅覺減退、直立性低血壓和認知障礙等的神經(jīng)退行性疾病[1],由于PD病人運動功能嚴重受損,明顯增加了其跌倒的風險[2]。良好的跌倒風險評估可以降低PD病人跌倒的可能性,而評估不當會導致防跌不足或過度防跌,其中防跌不足可能會使病人做出高危跌倒行為,增加跌倒風險;過度防跌可能會限制病人活動,誘發(fā)恐動癥等不利于康復鍛煉[3]。因此,醫(yī)護人員有必要根據(jù)臨床實際,選擇可靠、適宜的評估工具來正確評估PD病人跌倒風險,在積極的跌倒控制與預防不良事件之間取得平衡。發(fā)達國家對PD病人跌倒風險評估工具的研究較為成熟,并有專門的科研團隊開發(fā)各種量表以預測PD病人的跌倒風險。國內(nèi)的研究相對較少,目前尚無我國自行編制的PD病人跌倒風險特異性量表。我國科研人員正在積極地漢化高質(zhì)量國外量表,用以滿足臨床需求。但問題是臨床工作者對各種漢化版PD病人跌倒評估工具的選用存在隨意性,存在評估不當隱患。因此,本文對PD病人跌倒風險評估工具進行綜述,以期為臨床護理人員選擇適宜的評估工具,為提高跌倒風險評估的準確性提供借鑒,為制訂精準化的跌倒管理方案提供依據(jù)。

1 特異性PD病人跌倒風險評估工具

1.1 統(tǒng)一帕金森病評定量表

統(tǒng)一帕金森評定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)是目前國際上公認的PD臨床評估量表。UPDRS包括3個部分,分別是精神行為和情緒(UPDRSⅠ)、日常生活活動能力(UPDRSⅡ)和運動功能(UPDRSⅢ)。每個項目0～4分,量表總分56分,分值越高提示運動功能受損越嚴重,跌倒風險也越高[4]。王冰等[5]以169例PD病人為研究對象,對UPDRS的信效度進行檢驗,結果顯示,UPDRS內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.94,具有較好的內(nèi)部一致性和信效度。Kataoka等[6]對30例PD病人進行臨床評估和平衡性評價發(fā)現(xiàn),UPDRSⅡ的評分與PD病人跌倒風險顯著相關。UPDRS對PD病人的評估十分全面,能夠幫助醫(yī)護人員直觀了解PD病人的活動狀況和病情嚴重程度,在國內(nèi)外應用均廣泛,但仍然存在不足之處,如評估項目較多、評估過程繁瑣,其平均評估時間為17 min。此外,UPDRS主要是對PD病人的開期進行評估,處于關期的PD病人易被忽視。

1.2 凍結步態(tài)問卷

凍結步態(tài)問卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOG-Q)于2000年由Giladi等[7]研發(fā),主要用于評估凍結步態(tài)對PD病人行走能力、日常生活的影響。FOG-Q包含6個項目,每個項目0～4分,總分24分,分值越高提示凍結步態(tài)越嚴重。該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.94[7]。Tao等[8]研究證實,漢化版FOG-Q在我國PD病人中同樣具有良好的信度和效度,而且,能夠很好地預測PD病人未來6個月是否會發(fā)生多次跌倒(AUC=0.777,P=0.036)。目前,FOG-Q已經(jīng)在意大利、巴西、瑞典和土耳其等多個國家使用,均具有良好的信度與效度[9]。雖然FOG-Q應用廣泛,但仍有研究發(fā)現(xiàn),FOG-Q的得分與PD病人凍結發(fā)作的頻率和持續(xù)時間無關[10]。此外,題項“你在行走、轉身或啟動行走時有沒有雙腳粘住地面的感覺”具有較強的主觀性,感覺障礙的病人難以準確回答。因此,在發(fā)掘PD潛在致殘癥狀時,需要更為準確客觀的方法來識別凍結步態(tài)。

1.3 三步跌倒預測測試

三步跌倒預測測試于2013年由Paul等[11]研發(fā),評估內(nèi)容包括過去1年內(nèi)的跌倒、過去1個月的凍結步態(tài)和自我選擇的步態(tài)速度,可以預測未來6個月PD病人的跌倒風險。根據(jù)評估結果可以將PD 病人劃分為3組人群:跌倒低風險、跌倒中風險和跌倒高風險。在171例PD病人中的外部驗證顯示,三步跌倒預測測試能夠較好地區(qū)分跌倒者與非跌倒者[AUC=0.83,95% CI(0.76,0.89)][12]。Almeida等[13]在137例PD病人中的研究顯示,三步跌倒預測測試具有較好的重測信度[ICC=0.991,95%CI(0.971,0.997)]。目前,三步跌倒預測測試在PD病人中的應用研究較少,可能與該工具開發(fā)時間較晚有關,其在PD病人中的靈敏度與特異度有待于在社區(qū)和醫(yī)院等更大規(guī)模的樣本中進行驗證。

2 普適性PD病人跌倒風險評估工具

2.1 Berg平衡量表

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)于1989年[14]研發(fā),最初用于檢測老年人的平衡障礙,后來該工具被改良用于PD以及腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病跌倒風險的評估[15]。BBS包含14個項目,每個項目0～4分,分值0～56分,分數(shù)越高提示平衡能力越強,<40分提示有跌倒風險。該量表對100例PD病人進行測試后得出,量表評定者間信度為0.76,組內(nèi)信度為0.84,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.92[16]。我國楊雅琴等[17]于2016年應用BBS量表在中國PD人群中進行信度分析,結果顯示該量表具有很好的評定者間信度與重測信度,分別是1.00和0.99。

BBS是常用的跌倒風險評估工具之一,已翻譯成多個語言版本,適用于多種語言環(huán)境,可以定量反映PD病人跌倒風險,無天花板效應和地板效應[15],能夠較好地測量PD病人藥物脫期肢體功能平衡狀況,同時,可以檢測PD病人姿勢控制系統(tǒng)的微小變化。但目前,BBS在我國PD病人中的應用研究較少,有待于結合我國的文化背景做深入的驗證。

2.2 Tinetti平衡與步態(tài)量表

Tinetti平衡與步態(tài)量表(Performance Oriented Mobility Assessment,POMA)于1986年由Tinetti等[18]研發(fā),該量表由平衡評估表與步態(tài)評估表組成,滿分28分。其中平衡測試包括10個項目,滿分16分,步態(tài)測試包括8個項目,滿分12分。總分<24分,提示平衡功能障礙,總分<15分,提示有跌倒風險。2018年Park等[19]將POMA應用于韓國PD病人中,并評價其信效度,結果顯示,組間信度為0.97,組內(nèi)信度為0.98,評分者間信度為0.94,評分者內(nèi)信度為0.96。該量表對PD病人的步態(tài)和平衡具有良好的效度和信度,對跌倒的預測具有較高的敏感性和特異性。2014年高靜等[20]曾對漢化版POMA進行了信效度檢驗,結果顯示,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.887,Guttman分半信度系數(shù)為0.883,重測信度組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)為0.886,驗證了POMA在中國PD人群也具有良好的信效度。

POMA操作簡單,具備良好的信效度,但在重度PD病人中容易出現(xiàn)地板效應,且條目僅為2分或3分計分法,評估內(nèi)容單一,難以區(qū)分病人間的細微差別[21]。因此,該量表不宜用于重度PD病人的測量。

2.3 功能性步態(tài)評價

功能性步態(tài)評價(Functional Gait Assessment,FGA)是由Wrisley等[22]于2004年在動態(tài)步態(tài)指數(shù)(Dynamic Gait Index,DGI)基礎上改良修訂的步態(tài)與平衡量表。FGA包含10個項目,每個項目0～3分,滿分30分,分數(shù)越高提示步行與平衡能力越好[22]。楊雅琴等[23-24]以BBS、功能性步行量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)、計時起立-行走測試(timed up and go test,TUG)等作為FGA步態(tài)評價的效標工具進行效度檢驗,結果顯示,FGA與其他各評定量表之間的相關系數(shù)為0.57～0.85 (P<0.001);對121例住院PD病人進行步態(tài)評價,結果發(fā)現(xiàn)FGA具有極好的重測信度、組間信度、內(nèi)部一致性及分半信度,組間信度與重測信度均為0.99,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.94,分半信度為0.97。

FGA具有極好的信度與效度,能夠有效預測未來6個月PD病人跌倒發(fā)生率[25],且無地板效應和天花板效應[26]。但FGA的測評時需要6 m長的跑道,難以在病房環(huán)境中實現(xiàn),因而限制了該量表在我國醫(yī)院內(nèi)的應用。

2.4 簡易平衡評價系統(tǒng)測試

簡易平衡評價系統(tǒng)測試(mini-Balance Evaluation Systems Test,mini-BESTest)由Franchignoni等[27]于2010年在平衡評價測試系統(tǒng)(Balance Evaluation Systems Test,BESTest)的基礎上簡化修訂而來,用于評估受試者的平衡能力,包含預訂姿勢調(diào)整、姿勢反應、方位覺及步態(tài)穩(wěn)定4個維度,包含坐-站測試、踝背屈、單腳站立、向前邁步反應、向后邁步反應等14個項目,每個項目0～2分,滿分28分,得分越高則平衡能力越好。mini-BESTest具有良好的信度與效度[28]。2014年王云龍等[29]將其漢化并進行了信效度檢驗,漢化版mini-BESTest組間信度為0.856～0.978,重測信度為0.795～0.951,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.775～0.968;采用BBS作為平衡測試的效標工具,相關系數(shù)范圍為0.682～0.873,證實漢化版mini-BESTest具備良好的信度與效度[30-31]。

mini-BESTest是一種針對性強,測量全面的評估工具,沒有地板效應和天花板效應[32]。但有研究指出,mini-BESTest的跌倒決斷分數(shù)會隨著受試者年齡增加而下降[33]。目前,mini-BESTest量表在國外以及香港地區(qū)PD病人中應用廣泛,但該量表的漢化版尚未得到原作者認可,所以其在大陸地區(qū)的應用受限[32],未來可進一步研究mini-BESTest在我國PD病人中的應用效果。

3 PD病人跌倒風險評估工具的比較分析

3.1 基本情況比較

隨著PD病人跌倒風險評估工具的發(fā)展及對PD病人跌倒認識的深入,PD病人跌倒風險評估工具正在向專業(yè)化、系統(tǒng)化發(fā)展,此類工具各具特色。在適用情景和人群上,上述7種量表均可用于PD病人中,UPDRS適合于開期PD病人;FOG-Q主要用于凍結步態(tài)的評估;三步跌倒預測測試可以預測PD病人未來6個月的跌倒風險;POMA更適用于輕中度PD病人;FGA適合平衡功能尚可的PD病人。在評估方法上,上述量表均需要評估人員與受試者共同完成,其中mini-BESTest包含靜止和動態(tài)兩種狀態(tài)下的測試項目,BBS與mini-BESTest評估時需要額外設備。

3.2 應用情況比較

目前,UPDRS是國際公認的用于PD病人的評估量表,應用廣泛。FOG-Q在不同文化背景下均具有良好的信度與效度。三步跌倒預測測試由于開發(fā)年限較晚,因此目前應用較少。BBS也是PD病人跌倒風險評估中應用廣泛的成熟量表,是跌倒風險評估中常用的效標工具,在評估步態(tài)與平衡方面發(fā)揮了重要作用[34]。POMA是目前唯一能夠同時評估老年人步態(tài)與平衡的測量工具[35]。FGA已廣泛用于評估前庭功能障礙病人的步態(tài)功能,可預測各年齡段老年人步態(tài)與平衡功能[36]。mini-BESTest在測定平衡功能的同時可以預測跌倒風險,評估全面,而且節(jié)省時間,在國內(nèi)外應用都較為廣泛[32-33]。

4 PD病人跌倒風險評估工具的不足和啟示

目前我國PD病人跌倒風險評估工具尚存在不足之處:1)迄今,我國尚無自行編制的PD病人跌倒風險評估量表,臨床應用的評估工具均源于國外的漢化版,且多為普適性量表,有待于開發(fā)我國本土化高質(zhì)量評估工具,以提升目標人群風險評估的準確性。2)目前臨床應用的漢化版PD病人跌倒風險評估工具開發(fā)年限已久,雖然當時的信效度檢驗均符合統(tǒng)計學要求,但隨著護理技術、科學理論的發(fā)展,在現(xiàn)今PD病人中評估的可靠性和有效性有待進一步驗證。

5 小結

本文對PD病人跌倒風險評估工具的主要內(nèi)容、特點、優(yōu)勢及局限性進行了綜述,期望臨床醫(yī)護人員能了解各類評估工具的功能特點,避免隨意或不恰當選用。并建議護理科研人員結合我國文化背景,編制適合我國PD病人實際情況的跌倒風險評估量表,為臨床開展精準護理提供基礎條件。