韓瑞馨,房 芳,倪 雯,侯曉群

小腦血管畸形約占顱內(nèi)血管畸形的 10%～20%[1],本質(zhì)上具有低壓、低流量等特點(diǎn)。主要臨床癥狀為頭暈頭痛、共濟(jì)失調(diào)等[2],但仍然存在21%無(wú)明顯癥狀的病人[3]。該疾病若并發(fā)顱內(nèi)出血現(xiàn)象,即使臨床癥狀較輕也應(yīng)盡早手術(shù)治療[4-5]。雖然CT可較好地發(fā)現(xiàn)病變部位,但仍存在定性困難[6-7]、DSA 檢查多呈現(xiàn)陰性[8]等不易被臨床快速確診的特點(diǎn)。本院收治了1例孕晚期合并海綿狀血管瘤破裂小腦出血的孕婦,手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,護(hù)理難度大,經(jīng)多學(xué)科協(xié)作的積極診治,病人康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

孕婦,36周+,孕1產(chǎn)0,“因頭暈、惡心及嘔吐3 d”入院,既往體健。入院查體:意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),言語(yǔ)語(yǔ)速慢。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查:雙上肢肌力5-級(jí),雙側(cè)共濟(jì)差,指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),Nihss評(píng)分3分。產(chǎn)科檢查:宮高28 cm,腹圍90 cm,頭先露,無(wú)宮縮,每分鐘胎心142次。急行CT及核磁共振成像(MRI)檢查,最終考慮為小腦蚓部出血,面積為2.0 cm×3.5 cm,占位?側(cè)額葉腦裂畸形可能。實(shí)驗(yàn)室檢查:凝血示凝血常規(guī)酶原時(shí)間9.90 s,D-二聚體定量1.01 mg/mL。入院后密切關(guān)注孕婦及胎兒宮內(nèi)情況,啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。

2 治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸

2.1 終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式的選擇

Simonazzi 等[9]研究表明,在不影響病情進(jìn)展的情況下,CCM剖宮產(chǎn)的指征以不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)為前提。但由于本例病人由于腦出血部位較特殊,若經(jīng)陰道分娩可能會(huì)因子宮劇烈收縮引起血壓的急劇波動(dòng),加重腦出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn),故本例病人最終行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

妊娠合并CCM病人行剖宮產(chǎn)術(shù)在麻醉方式至今尚有爭(zhēng)議。硬膜外麻醉方式雖然可以有效控制血壓突變,但容易阻滯交感神經(jīng),會(huì)導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的竊血現(xiàn)象及低血壓的發(fā)生,影響區(qū)域循環(huán)灌注,從而引起心、腦等器官缺血。全身麻醉方式通過(guò)刺激交感神經(jīng)可以有效避免術(shù)中低血壓現(xiàn)象的發(fā)生[10]。根據(jù)病人病情及血壓情況,經(jīng)由麻醉科及產(chǎn)科會(huì)診后,最終確定采取全身麻醉方式進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,產(chǎn)出一男嬰,1 min、5 min 阿氏(Apgar)評(píng)分均為9分。

2.2 多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可以高效率地制定首優(yōu)的治療方案。本例病人就診后快速啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作模式(產(chǎn)科、神經(jīng)外科、麻醉科),考慮到病人妊娠期血液多處于高凝狀態(tài),經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論,排除手術(shù)禁忌后病人血壓控制尚穩(wěn)定,建議先行剖宮產(chǎn)術(shù)后再進(jìn)行腦出血疾病的治療。因此,該病人在全身麻醉下順利行剖宮產(chǎn)術(shù)。病人術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行病情觀察及對(duì)癥治療。待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科,隨即出現(xiàn)單字表達(dá)現(xiàn)象。作為治療棘手的腦部疾病之一,腦出血極易引起顱內(nèi)高壓、腦積水甚至腦疝,明顯影響病人的生活質(zhì)量[11-13],時(shí)間刻不容緩?？紤]病人處于產(chǎn)褥期,經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論后(婦科、乳腺、中醫(yī)等)決定急診下行腦室引流+顱底病損切除術(shù),術(shù)后遵醫(yī)囑給予甘露醇降顱壓、尼莫同防止血管痙攣等對(duì)癥治療。病人術(shù)后體溫最高達(dá)39 ℃,考慮與產(chǎn)后漲奶現(xiàn)象有關(guān)。先后出現(xiàn)乳房腫脹,胃腸脹氣等現(xiàn)象,經(jīng)由中醫(yī)科、產(chǎn)科協(xié)作會(huì)診給予中藥溫服,給予芒硝外敷,大麥茶口服后,病人乳房腫脹等不適較前好轉(zhuǎn)。由于病人血液處于高凝狀態(tài),D-二聚體最高達(dá)4.5 mg/L,待術(shù)后第2天給予腦室引流管拔除無(wú)不適后,遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射,雙下肢氣壓抗血栓泵[14-15]進(jìn)行抗凝治療。為促進(jìn)病人肌力及肢體功能恢復(fù),經(jīng)中醫(yī)科、康復(fù)科會(huì)診后,行中醫(yī)針灸治療。病人于術(shù)后第7天進(jìn)行肢體功能康復(fù),于術(shù)后第11天轉(zhuǎn)至普通病房,于轉(zhuǎn)出后第2天治愈出院,隨訪至今,母兒預(yù)后良好。

3 護(hù)理

3.1 非計(jì)劃拔管的護(hù)理

病人術(shù)后帶入多管路(氣管插管、胃管、尿管、腦室引流管及中心靜脈置管),應(yīng)密切關(guān)注病人非計(jì)劃拔管現(xiàn)象,并做好多項(xiàng)導(dǎo)管的維護(hù)。病人術(shù)后意識(shí)處于清醒狀態(tài),但仍存在心理問(wèn)題、導(dǎo)管粘帶固定不牢而容易出現(xiàn)非計(jì)劃拔管現(xiàn)象[16]。護(hù)士作為評(píng)估約束的首要決策者,護(hù)士態(tài)度會(huì)直接影響病人的遵醫(yī)意愿及約束的使用行為[17]。根據(jù)對(duì)意識(shí)狀態(tài)、肌力水平、非計(jì)劃拔管的有效評(píng)估,確定約束方案,經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書(shū)后,給予乒乓球手套約束。在確保環(huán)境舒適的條件下,及時(shí)做好巡視,密切關(guān)注病人導(dǎo)管固定的有效性。有效的健康宣教模式發(fā)揮著重要作用,通過(guò)向病人說(shuō)明時(shí)間、空間、地點(diǎn)等,讓病人獲得定向認(rèn)識(shí),及時(shí)了解病人出現(xiàn)不適癥狀或焦慮的原因。除每2 h放松1次以外,需要定期對(duì)病人約束狀況進(jìn)行評(píng)估,以便及時(shí)更改約束方案。治療期間該病人未發(fā)生非計(jì)劃拔管現(xiàn)象。

3.3 個(gè)性化神經(jīng)康復(fù)多學(xué)科方案——康護(hù)治一體化模式

在2021年《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見(jiàn)》中提出,積極開(kāi)展以病人為中心[18],充分利用創(chuàng)傷后修復(fù)窗口期,入院24～48 h內(nèi)開(kāi)始康復(fù),以獲得確切的術(shù)后快速康復(fù)效果。康-護(hù)-治一體化模式指病人住院24～48 h內(nèi),病房?jī)?nèi)以常駐康復(fù)師、治療師團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),以科主任及護(hù)士長(zhǎng)為監(jiān)督,經(jīng)主管醫(yī)生及康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)師進(jìn)行會(huì)診后由主管醫(yī)師、康復(fù)師、治療師及護(hù)士共同制訂個(gè)性化康復(fù)治療計(jì)劃。該病人由于存在5-級(jí)肌力和構(gòu)音障礙現(xiàn)象,經(jīng)由康復(fù)師會(huì)診后,共同構(gòu)建了本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、構(gòu)音、發(fā)音障礙、失語(yǔ)癥的功能及平衡訓(xùn)練的方案并于床旁實(shí)施。護(hù)士不僅可以在床旁有效落實(shí)病人每日的康復(fù)計(jì)劃及按時(shí)完成每日治療,還可以做到有效評(píng)估病人隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化。主管醫(yī)生及時(shí)接收護(hù)士及康復(fù)師病情反饋,必要時(shí)做好聯(lián)合查房。該病人在進(jìn)行康復(fù)治療的過(guò)程中,各項(xiàng)檢查指標(biāo)未見(jiàn)異常,積極配合功能鍛煉,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,通過(guò)有效記錄,病人言語(yǔ)發(fā)音明顯較前清晰,語(yǔ)速較前加快,于術(shù)后第5天下床活動(dòng)后未再訴頭暈、惡心等不適癥狀,病人自理能力較前提高,可完成基本日?；顒?dòng)。

3.4 重視病人心理護(hù)理,減輕負(fù)性情緒

病人入院術(shù)后一直處于母嬰分離狀態(tài),且產(chǎn)后2周是抑郁癥的高發(fā)時(shí)期極易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。因此,需選擇固定的責(zé)任護(hù)士,在非治療期間主動(dòng)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行溝通,通過(guò)視頻通話、母嬰撫觸等方式進(jìn)行充分的言語(yǔ)和肢體安撫,增加病人及嬰兒的情感[19]。同時(shí),為病人講述腦血管畸形的疾病特點(diǎn),積極開(kāi)導(dǎo)病人,避免其產(chǎn)生自責(zé)心理;講解我科成功救治的疑難案例,解除病人對(duì)治療方案及護(hù)理措施產(chǎn)生的疑慮[20]。鼓勵(lì)病人及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕其不良情緒,出院后定期隨訪,評(píng)估病人的心理狀態(tài)。耐心解答病人困惑,減輕其負(fù)性情緒。

3.5 出院準(zhǔn)備個(gè)性化管理

從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期是病人進(jìn)行康復(fù)和適應(yīng)的關(guān)鍵時(shí)期,出院準(zhǔn)備情況的好壞常常會(huì)影響到出院后的過(guò)渡結(jié)局[21]。本科室出院準(zhǔn)備以護(hù)理本質(zhì)理論,知信行、自我效能及時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ),采用多學(xué)科協(xié)作方法于病人入院24～48 h內(nèi)建立個(gè)人檔案,由主管醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估及疾病診斷,制訂診療方案,護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理,康復(fù)師在全面了解病人病情及對(duì)病人心肺功能、肌力情況進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上制訂康復(fù)計(jì)劃并指導(dǎo)。本例病人在住院期間自我效能感較前提高,自理能力達(dá)到了輕度依賴水平,其中出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度均達(dá)到了高水平程度。病人出院時(shí),告知病人及家屬于3、6、12個(gè)月時(shí)定期隨診,出院后不僅需要對(duì)病人意識(shí)及肢體情況進(jìn)行密切觀察,還需要通過(guò)輔助檢查定期監(jiān)測(cè),以便在神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)展前進(jìn)行早期干預(yù)。指導(dǎo)病人若再次出現(xiàn)異常情況,立即攜帶病歷及藥品就醫(yī)。同時(shí)病人介紹并指導(dǎo)熟練運(yùn)用本院 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái)”由神經(jīng)外科護(hù)理專家、康復(fù)專家對(duì)病人提供更好的功能鍛煉宣教、一般生活護(hù)理、注意事項(xiàng)等延續(xù)性護(hù)理,利于病人的長(zhǎng)期康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述,妊娠合并CCM雖然是一種既特殊又罕見(jiàn)的疾病,若做到全面評(píng)估、孕期多學(xué)科共同管理,密切監(jiān)測(cè)隨訪,制訂適宜的治療方案,對(duì)提高母兒預(yù)后均具有重要意義。早期進(jìn)行腦血管疾病病人的康護(hù)治一體的康復(fù)鍛煉,促使此類病人獲得較高的預(yù)后水平及生活質(zhì)量。