王 霞,丁 勁,葸英博,陳若嵐,薛慧琴

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和最終歸宿。其本質(zhì)為充血性心力衰竭,由于病人的心臟功能障礙,心臟舒張及收縮功能改變而不能充分排出靜脈回心血,進(jìn)而引起一系列心臟循環(huán)功能障礙的復(fù)雜臨床綜合征[1]。亞洲慢性心力衰竭病人總患病率為1.26%～6.70%,住院死亡率為4.5%～9.3%,5年存活率與惡性腫瘤相近為50%[2]。中國高血壓調(diào)查(CHS)結(jié)果顯示,≥35歲的成年人心力衰竭患病率達(dá)1.3%,其中左心室收縮功能障礙患病率達(dá)1.4%,中度或重度左心室舒張功能障礙患病率達(dá)2.7%[3]。近年來,心力衰竭的新藥物、新技術(shù)取得了重要進(jìn)展,提供了改善心力衰竭病人預(yù)后的新證據(jù),但很多病人仍受呼吸困難、疲乏無力、運動耐量下降等癥狀的困擾,再住院率高、生活質(zhì)量較差、預(yù)后不良。多項研究表明,對CHF病人及早進(jìn)行運動康復(fù)并堅持長期鍛煉,可改善血管內(nèi)皮功能及心肺功能,緩解病人焦慮、抑郁等情緒,提高病人運動耐量和生活質(zhì)量,從而降低心血管疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率[4]。一項最新的意大利研究表明,進(jìn)行運動鍛煉可降低CHF病人死亡率43%及再入院率31%[5]。

2021年歐洲心臟病學(xué)會(ESC),通過發(fā)布急慢性心力衰竭診斷和治療指南,對CHF左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)的分類做了進(jìn)一步優(yōu)化,將LVEF≤40%稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、LVEF41%～49%稱為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭[6](heart failure with mildly reduced ejection fraction)、LVEF≥50%稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)。有研究表明,不同LVEF表型的慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制、臨床特征、運動方法、運動耐力及峰值循環(huán)動力存在差異[7]。

1 CHF病人運動康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀

2013年美國心臟病學(xué)會基金會和美國心臟協(xié)會的心力衰竭指南把運動康復(fù)列為慢性心力衰竭病人的IA類推薦[8]。2020年ESC發(fā)布了首部針對心血管疾病病人運動和體育鍛煉的指南,對不同人群,指南依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)給出了明確的、可靠的運動方案[9]。歐美等國家的運動康復(fù)已進(jìn)入發(fā)展的成熟期[10]。我國運動康復(fù)開始于20世紀(jì)60年代,以風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)的運動項目為主,80年代繼而開始了急慢性冠心病病人的運動鍛煉,于1991年成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,并開始了中國心臟康復(fù)專家共識工作[11]。我國從2012年“中國冠心病康復(fù)與二級預(yù)防專家共識[12]”發(fā)布以來,運動康復(fù)干預(yù)方案得到了快速發(fā)展,于2014年出現(xiàn)了“慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識[13]”,2018年頒布了“中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018年精要[14]”。在歐美、日本等國,由物理治療師開具運動處方,而目前在我國開展CHF病人運動康復(fù)的醫(yī)院中,運動處方大部分由心內(nèi)科醫(yī)生或康復(fù)科醫(yī)生制定,物理治療師執(zhí)行,開辟了中國運動康復(fù)的模式[15]。與國外相比較,我國運動康復(fù)發(fā)展較晚,缺乏完整專業(yè)的團(tuán)隊及醫(yī)療保險的支持,運動康復(fù)仍處于起步階段,尋找安全、有效的運動康復(fù)方案仍是目前的研究熱點。

2 不同LVEF 的慢性心力衰竭

2.1 HFrEF

HFrEF又稱為收縮性心力衰竭,它的特征是左心室收縮力降低,常伴有左心室擴(kuò)張。雖然冠狀動脈疾病(CAD)伴既往心肌梗死(MI)是HErEF 的主要原因,但左心室重塑和收縮功能障礙通常是由心肌“內(nèi)部損傷”引起的,HFrEF的心肌損傷是由于心肌細(xì)胞死亡后因缺血、再灌注損傷以及感染等因素引起的心肌內(nèi)炎癥[16]。HErEF多發(fā)生于中年男性,與其他3種分型相比,住院率、病死率更高,臨床預(yù)后及生活質(zhì)量更差[17]。ESC的一項研究結(jié)果表明,HFrEF的病人超過了一半(59.8%)[18]。

2.2 射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭

2016年ESC正式引入射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF)一詞,將其作為一種獨立的分型。2021年ESC心力衰竭指南將2016年提出的HFmrEF改為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭[6]。研究發(fā)現(xiàn),射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭易合并冠心病、腦梗死等缺血性疾病、并易發(fā)生高脂血癥,其在病因、治療獲益等方面與HFrEF病人相似,在男性病人經(jīng)常發(fā)生,認(rèn)為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭病人更接近HFrEF的病人[19]。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭病人可能存在肺淤血、呼吸困難、乏力、雙下肢水腫等體液潴留的臨床表現(xiàn)。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭主要由3類心力衰竭組成:初診時即為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭、由之前HFrEF改善而來的和由HFpEF惡化而來的。有研究結(jié)果表明,射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭病人的預(yù)后較好于HFrEF的病人[20]。在世界范圍內(nèi)射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭病人占13%～26%,在我國CHF病人中波動于20%～25%[21-22]。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭是一個較新的概念,近年來,引起國內(nèi)外學(xué)者的熱切關(guān)注。

2.3 HFpEF

HFpEF又稱為舒張性心力衰竭,是CHF的特殊類型,表型多變、異質(zhì)性強(qiáng)、存在多種病理學(xué)機(jī)制。即使HFpEF病人的LVEF相對正常,但其全身性炎癥可引起線粒體功能障礙和骨骼肌結(jié)構(gòu)異常改變,可能導(dǎo)致HFpEF病人出現(xiàn)運動耐量降低[23]。目前炎癥-應(yīng)激損傷被認(rèn)為是HFpEF最廣泛認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制,與冠狀動脈微循環(huán)損傷、心肌肥厚、心室順應(yīng)性降低緊密聯(lián)系[24]。該分型最常見的潛在病因是冠狀動脈疾病、高血壓和心臟瓣膜病,認(rèn)為與內(nèi)皮功能障礙,氧化應(yīng)激以及心肌重塑和纖維化相關(guān)的全身性炎癥和微血管損傷有關(guān),最常見的心外合并癥包括肥胖、糖尿病、房顫、代謝綜合征、腎功能不全及貧血等[25]。HFpEF 和 HFrEF都存在呼吸困難、疲乏無力、水腫、運動耐力降低、腎功能損害等臨床表現(xiàn)[26]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,近年來,HFpEF發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,于HFrEF病人相比,其患病率以每年1%的驚人速度持續(xù)上升,目前,HFpEF是65歲以上人群最常見的心力衰竭類型,占所有慢性心力衰竭病人診斷的50%,其中老年女性最常見[27]。HFpEF的病人主要以藥物治療為主,治療效果不理想,其癥狀得以緩解,但預(yù)后和生活質(zhì)量依然較差,死亡率較高。HFpEF的異質(zhì)性決定了難以使用“一刀切”的方法用于HFpEF病人中,提供一種個體化的運動治療方法,有可能改善HFpEF病人的臨床結(jié)局。

3 運動康復(fù)在不同LVEF慢心力衰竭病人中的應(yīng)用

3.1 運動康復(fù)在HFrEF病人中的應(yīng)用

2007年一項納入2 331例HFrEF病人(LVEF≤35%)的多中心、隨機(jī)對照試驗(HF-ACTION)[28],確認(rèn)了HFrEF病人定期運動的安全性和有效性,確定CHF是運動康復(fù)的適應(yīng)證,具有里程碑式意義。之后,幾項試驗表明,有氧運動,抗阻運動及吸氣肌訓(xùn)練對HFrEF病人有益,這種運動處方可以改善峰值氧容量(VO2)和身體機(jī)能,最終導(dǎo)致生活質(zhì)量(QoL)的改善。一項納入27項隨機(jī)對照試驗的Meta分析結(jié)果表明,對HFrEF病人進(jìn)行運動康復(fù),可改善病人LVEF、VO2peak及生活質(zhì)量,并降低再住院率及死亡率[29]。

3.2 運動康復(fù)在射血分?jǐn)?shù)輕度降低心力衰竭病人中的應(yīng)用

由于HFmrEF分型提出較晚,專門針對這類心力衰竭病人運動康復(fù)的臨床研究較少。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭是HFrEF和HFpEF的灰色地帶,為了病人的安全性,運動時間、頻次應(yīng)從最低開始,逐漸加強(qiáng),以不感覺疲累為主。

3.3 運動康復(fù)在HFpEF病人中的應(yīng)用

周冰潔等[30]對HFpEF病人進(jìn)行了3個階段的運動康復(fù),即每天進(jìn)行 3次或4 次,每次運動的時間為15～20 min,共計實施 4 周的早期運動;每周進(jìn)行 3～5 次,運動時間逐漸增加至40 min,共計實施4周的中期運動,每周3～5次、每次30～40 min為宜的家庭延續(xù)康復(fù)運動。結(jié)果顯示,經(jīng)過科學(xué)合理的運動訓(xùn)練,HFpEF病人的靜息心率、(6MWD)及MET均有顯著改善,運動訓(xùn)練有效提高了病人的身體素質(zhì)、心臟負(fù)荷能力及運動耐力。在一項有關(guān)太極拳運動的研究中,發(fā)現(xiàn)太極拳能使老年慢性心力衰竭的病人心肌纖維變粗、心肌收縮力增強(qiáng)、每搏輸出量及總心排血量增加,冠狀動脈血供、心臟順應(yīng)性及泵血功能得到改善,而動脈血壓和心肌耗氧量降低,從生理上改善心功能及預(yù)防心臟功能衰退,并對血壓、血糖、血脂異常、內(nèi)皮功能障礙、抑郁等常見心血管危險因素有顯著作用[31]。近年來,高強(qiáng)度間歇有氧運動(HIIT)被逐漸應(yīng)用于HFpEF病人中。曾春梅等[32]認(rèn)為對HFpEF病人進(jìn)行訓(xùn)練時間為每天30 min,每周3～5 d,為期4～12周,采用85%～95%HRpeak或85%～90%VO2peak 的運動強(qiáng)度和間歇恢復(fù)強(qiáng)度為50%～70% VO2peak的低強(qiáng)度運動,進(jìn)行有氧運動和阻抗運動的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練,有利于提高病人的VO2peak、心肺耐力和運動耐力。運動康復(fù)計劃的制訂與實施必須在確保病人身體狀況能夠承受的前提下進(jìn)行,在運動強(qiáng)度上循序漸進(jìn),必須避免不當(dāng)運動對病人身體造成的傷害。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療

依從性差是CHF病人運動康復(fù)普遍存在的問題,一旦終止后,康復(fù)作用將不再持續(xù)[33]。據(jù)HF-ACTION研究顯示,一年隨訪,僅有38%病人完全依從,14%病人部分依從[28]?；貧w家庭的CHF病人更是很少堅持,一項研究結(jié)果表明,僅有9%的CHF病人在出院后參與康復(fù)訓(xùn)練[34]。近年來,遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸被用于家庭運動康復(fù)中。在國外,監(jiān)測設(shè)備和病人進(jìn)行遠(yuǎn)程通信的心臟遠(yuǎn)程康復(fù)現(xiàn)在越來越多地用于醫(yī)院環(huán)境以外的心血管疾病的長期管理中,通過提供客觀的反饋數(shù)據(jù),讓病人跟蹤自己的病情進(jìn)展,來提高自我管理能力,從而提高他們的依從性[35]。幾項薈萃分析表明,慢性心力衰竭病人應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療支持,死亡率降低了30%～35%,住院率降低了15%～20%[36]。在我國,遠(yuǎn)程醫(yī)療主要用于對心血管疾病的檢測、管理和診斷中,很少被用于運動康復(fù)方面。在未來,我們應(yīng)該將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”廣泛用于家庭運動康復(fù),提高慢性心力衰竭病人的運動耐量,改善心功能、降低再住院率。

5 小結(jié)

慢性心力衰竭是常見的難以治愈的慢性病之一,患有CHF的病人通常在其余生中無法維持穩(wěn)定的心臟功能,因此需要持續(xù)的醫(yī)療管理和間歇性住院。運動康復(fù)訓(xùn)練是慢性心力衰竭病人心功能康復(fù)的一種安全有效的項目,針對不同LVEF的慢心力衰竭病人,應(yīng)采取不同的運動處方,從而使其從運動康復(fù)中獲益。