王 霞,丁 勁,葸英博,陳若嵐,薛慧琴

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心血管疾病的嚴重表現和最終歸宿。其本質為充血性心力衰竭,由于病人的心臟功能障礙,心臟舒張及收縮功能改變而不能充分排出靜脈回心血,進而引起一系列心臟循環(huán)功能障礙的復雜臨床綜合征[1]。亞洲慢性心力衰竭病人總患病率為1.26%～6.70%,住院死亡率為4.5%～9.3%,5年存活率與惡性腫瘤相近為50%[2]。中國高血壓調查(CHS)結果顯示,≥35歲的成年人心力衰竭患病率達1.3%,其中左心室收縮功能障礙患病率達1.4%,中度或重度左心室舒張功能障礙患病率達2.7%[3]。近年來,心力衰竭的新藥物、新技術取得了重要進展,提供了改善心力衰竭病人預后的新證據,但很多病人仍受呼吸困難、疲乏無力、運動耐量下降等癥狀的困擾,再住院率高、生活質量較差、預后不良。多項研究表明,對CHF病人及早進行運動康復并堅持長期鍛煉,可改善血管內皮功能及心肺功能,緩解病人焦慮、抑郁等情緒,提高病人運動耐量和生活質量,從而降低心血管疾病的復發(fā)率和死亡率[4]。一項最新的意大利研究表明,進行運動鍛煉可降低CHF病人死亡率43%及再入院率31%[5]。

2021年歐洲心臟病學會(ESC),通過發(fā)布急慢性心力衰竭診斷和治療指南,對CHF左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)的分類做了進一步優(yōu)化,將LVEF≤40%稱為射血分數降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、LVEF41%～49%稱為射血分數輕度降低的心力衰竭[6](heart failure with mildly reduced ejection fraction)、LVEF≥50%稱為射血分數保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)。有研究表明,不同LVEF表型的慢性心力衰竭發(fā)病機制、臨床特征、運動方法、運動耐力及峰值循環(huán)動力存在差異[7]。

1 CHF病人運動康復的發(fā)展現狀

2013年美國心臟病學會基金會和美國心臟協會的心力衰竭指南把運動康復列為慢性心力衰竭病人的IA類推薦[8]。2020年ESC發(fā)布了首部針對心血管疾病病人運動和體育鍛煉的指南,對不同人群,指南依據現有證據給出了明確的、可靠的運動方案[9]。歐美等國家的運動康復已進入發(fā)展的成熟期[10]。我國運動康復開始于20世紀60年代,以風濕性心臟病(風心病)的運動項目為主,80年代繼而開始了急慢性冠心病病人的運動鍛煉,于1991年成立了中國康復醫(yī)學會心血管病學分會,并開始了中國心臟康復專家共識工作[11]。我國從2012年“中國冠心病康復與二級預防專家共識[12]”發(fā)布以來,運動康復干預方案得到了快速發(fā)展,于2014年出現了“慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識[13]”,2018年頒布了“中國心臟康復與二級預防指南2018年精要[14]”。在歐美、日本等國,由物理治療師開具運動處方,而目前在我國開展CHF病人運動康復的醫(yī)院中,運動處方大部分由心內科醫(yī)生或康復科醫(yī)生制定,物理治療師執(zhí)行,開辟了中國運動康復的模式[15]。與國外相比較,我國運動康復發(fā)展較晚,缺乏完整專業(yè)的團隊及醫(yī)療保險的支持,運動康復仍處于起步階段,尋找安全、有效的運動康復方案仍是目前的研究熱點。

2 不同LVEF 的慢性心力衰竭

2.1 HFrEF

HFrEF又稱為收縮性心力衰竭,它的特征是左心室收縮力降低,常伴有左心室擴張。雖然冠狀動脈疾病(CAD)伴既往心肌梗死(MI)是HErEF 的主要原因,但左心室重塑和收縮功能障礙通常是由心肌“內部損傷”引起的,HFrEF的心肌損傷是由于心肌細胞死亡后因缺血、再灌注損傷以及感染等因素引起的心肌內炎癥[16]。HErEF多發(fā)生于中年男性,與其他3種分型相比,住院率、病死率更高,臨床預后及生活質量更差[17]。ESC的一項研究結果表明,HFrEF的病人超過了一半(59.8%)[18]。

2.2 射血分數輕度降低的心力衰竭

2016年ESC正式引入射血分數中間值的心力衰竭(HFmrEF)一詞,將其作為一種獨立的分型。2021年ESC心力衰竭指南將2016年提出的HFmrEF改為射血分數輕度降低的心力衰竭[6]。研究發(fā)現,射血分數輕度降低的心力衰竭易合并冠心病、腦梗死等缺血性疾病、并易發(fā)生高脂血癥,其在病因、治療獲益等方面與HFrEF病人相似,在男性病人經常發(fā)生,認為射血分數輕度降低的心力衰竭病人更接近HFrEF的病人[19]。射血分數輕度降低的心力衰竭病人可能存在肺淤血、呼吸困難、乏力、雙下肢水腫等體液潴留的臨床表現。射血分數輕度降低的心力衰竭主要由3類心力衰竭組成:初診時即為射血分數輕度降低的心力衰竭、由之前HFrEF改善而來的和由HFpEF惡化而來的。有研究結果表明,射血分數輕度降低的心力衰竭病人的預后較好于HFrEF的病人[20]。在世界范圍內射血分數輕度降低的心力衰竭病人占13%～26%,在我國CHF病人中波動于20%～25%[21-22]。射血分數輕度降低的心力衰竭是一個較新的概念,近年來,引起國內外學者的熱切關注。

2.3 HFpEF

HFpEF又稱為舒張性心力衰竭,是CHF的特殊類型,表型多變、異質性強、存在多種病理學機制。即使HFpEF病人的LVEF相對正常,但其全身性炎癥可引起線粒體功能障礙和骨骼肌結構異常改變,可能導致HFpEF病人出現運動耐量降低[23]。目前炎癥-應激損傷被認為是HFpEF最廣泛認可的發(fā)病機制,與冠狀動脈微循環(huán)損傷、心肌肥厚、心室順應性降低緊密聯系[24]。該分型最常見的潛在病因是冠狀動脈疾病、高血壓和心臟瓣膜病,認為與內皮功能障礙,氧化應激以及心肌重塑和纖維化相關的全身性炎癥和微血管損傷有關,最常見的心外合并癥包括肥胖、糖尿病、房顫、代謝綜合征、腎功能不全及貧血等[25]。HFpEF 和 HFrEF都存在呼吸困難、疲乏無力、水腫、運動耐力降低、腎功能損害等臨床表現[26]。流行病學數據顯示,近年來,HFpEF發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,于HFrEF病人相比,其患病率以每年1%的驚人速度持續(xù)上升,目前,HFpEF是65歲以上人群最常見的心力衰竭類型,占所有慢性心力衰竭病人診斷的50%,其中老年女性最常見[27]。HFpEF的病人主要以藥物治療為主,治療效果不理想,其癥狀得以緩解,但預后和生活質量依然較差,死亡率較高。HFpEF的異質性決定了難以使用“一刀切”的方法用于HFpEF病人中,提供一種個體化的運動治療方法,有可能改善HFpEF病人的臨床結局。

3 運動康復在不同LVEF慢心力衰竭病人中的應用

3.1 運動康復在HFrEF病人中的應用

2007年一項納入2 331例HFrEF病人(LVEF≤35%)的多中心、隨機對照試驗(HF-ACTION)[28],確認了HFrEF病人定期運動的安全性和有效性,確定CHF是運動康復的適應證,具有里程碑式意義。之后,幾項試驗表明,有氧運動,抗阻運動及吸氣肌訓練對HFrEF病人有益,這種運動處方可以改善峰值氧容量(VO2)和身體機能,最終導致生活質量(QoL)的改善。一項納入27項隨機對照試驗的Meta分析結果表明,對HFrEF病人進行運動康復,可改善病人LVEF、VO2peak及生活質量,并降低再住院率及死亡率[29]。

3.2 運動康復在射血分數輕度降低心力衰竭病人中的應用

由于HFmrEF分型提出較晚,專門針對這類心力衰竭病人運動康復的臨床研究較少。射血分數輕度降低的心力衰竭是HFrEF和HFpEF的灰色地帶,為了病人的安全性,運動時間、頻次應從最低開始,逐漸加強,以不感覺疲累為主。

3.3 運動康復在HFpEF病人中的應用

周冰潔等[30]對HFpEF病人進行了3個階段的運動康復,即每天進行 3次或4 次,每次運動的時間為15～20 min,共計實施 4 周的早期運動;每周進行 3～5 次,運動時間逐漸增加至40 min,共計實施4周的中期運動,每周3～5次、每次30～40 min為宜的家庭延續(xù)康復運動。結果顯示,經過科學合理的運動訓練,HFpEF病人的靜息心率、(6MWD)及MET均有顯著改善,運動訓練有效提高了病人的身體素質、心臟負荷能力及運動耐力。在一項有關太極拳運動的研究中,發(fā)現太極拳能使老年慢性心力衰竭的病人心肌纖維變粗、心肌收縮力增強、每搏輸出量及總心排血量增加,冠狀動脈血供、心臟順應性及泵血功能得到改善,而動脈血壓和心肌耗氧量降低,從生理上改善心功能及預防心臟功能衰退,并對血壓、血糖、血脂異常、內皮功能障礙、抑郁等常見心血管危險因素有顯著作用[31]。近年來,高強度間歇有氧運動(HIIT)被逐漸應用于HFpEF病人中。曾春梅等[32]認為對HFpEF病人進行訓練時間為每天30 min,每周3～5 d,為期4～12周,采用85%～95%HRpeak或85%～90%VO2peak 的運動強度和間歇恢復強度為50%～70% VO2peak的低強度運動,進行有氧運動和阻抗運動的高強度間歇訓練,有利于提高病人的VO2peak、心肺耐力和運動耐力。運動康復計劃的制訂與實施必須在確保病人身體狀況能夠承受的前提下進行,在運動強度上循序漸進,必須避免不當運動對病人身體造成的傷害。

4 遠程醫(yī)療

依從性差是CHF病人運動康復普遍存在的問題,一旦終止后,康復作用將不再持續(xù)[33]。據HF-ACTION研究顯示,一年隨訪,僅有38%病人完全依從,14%病人部分依從[28]?；貧w家庭的CHF病人更是很少堅持,一項研究結果表明,僅有9%的CHF病人在出院后參與康復訓練[34]。近年來,遠程醫(yī)療逐漸被用于家庭運動康復中。在國外,監(jiān)測設備和病人進行遠程通信的心臟遠程康復現在越來越多地用于醫(yī)院環(huán)境以外的心血管疾病的長期管理中,通過提供客觀的反饋數據,讓病人跟蹤自己的病情進展,來提高自我管理能力,從而提高他們的依從性[35]。幾項薈萃分析表明,慢性心力衰竭病人應用遠程醫(yī)療支持,死亡率降低了30%～35%,住院率降低了15%～20%[36]。在我國,遠程醫(yī)療主要用于對心血管疾病的檢測、管理和診斷中,很少被用于運動康復方面。在未來,我們應該將“互聯網+醫(yī)療”廣泛用于家庭運動康復,提高慢性心力衰竭病人的運動耐量,改善心功能、降低再住院率。

5 小結

慢性心力衰竭是常見的難以治愈的慢性病之一,患有CHF的病人通常在其余生中無法維持穩(wěn)定的心臟功能,因此需要持續(xù)的醫(yī)療管理和間歇性住院。運動康復訓練是慢性心力衰竭病人心功能康復的一種安全有效的項目,針對不同LVEF的慢心力衰竭病人,應采取不同的運動處方,從而使其從運動康復中獲益。