何沙沙 王志敏 蔣丹丹 劉靜 鄒立成 江衛(wèi)男

由于經(jīng)濟的發(fā)展與公共服務基礎建設的改善，我國正在加速城市化。而城市因人口密度等原因，交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷性疾病不斷發(fā)生[1-2]。嚴重創(chuàng)傷患者的病情往往復雜而嚴重，并伴有各類并發(fā)癥，病死率及致殘率很高[3]，給家庭和社會帶來了極大經(jīng)濟和醫(yī)療負擔，這已經(jīng)成為威脅全球人類健康的第四大因素[4]和導致中國居民死亡的第五大原因[5]。近年創(chuàng)傷中心的建立降低了嚴重創(chuàng)傷患者的病死率，提高了搶救成功率和患者滿意度[6-7]。“黃金1 小時”理念指出，嚴重創(chuàng)傷患者救治的重點之一在于救治時間的緊迫性，超過救治的時間窗，患者可能錯過最佳的救治機會，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率將會大大提高[8]。2018 年國家衛(wèi)生健康委員會在《關于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》中明確表示，必須加強急診急救服務，以有效減少創(chuàng)傷患者的損傷程度和降低病死率，從而改善患者生活質(zhì)量[9]。本研究將基于創(chuàng)傷中心的多學科合作一體化急救流程，應用于嚴重創(chuàng)傷患者的救治中，有效縮短搶救時間，提高搶救成功率和急診救治滿意程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年5 月南華大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的100 例嚴重創(chuàng)傷患者為研究對象。納入條件：①所有患者經(jīng)檢查均符合嚴重創(chuàng)傷的診斷標準[10];②受傷時間小于24 h;③創(chuàng)傷嚴重程度評分（injury severity score,ISS）評分大于16 分;④年齡16～70 歲。排除條件：①來院時已死亡或入院1 h 內(nèi)死亡的患者;②合并嚴重基礎疾病，如心肺功能不全或惡性腫瘤者等;③存在認知功能不全或患有精神疾病者。按照入院先后順序分組，將2021 年6—11 月收治的51 例患者設為對照組，其中男36 例，女15 例;年齡16～66 歲，平均49.59±12.22 歲;ISS 評分為17～57 分，平 均28.74±7.74 分；其中交通事故傷22 例，高處墜落傷23 例，其他損傷6 例。將2021 年12 月—2022年5 月收治的49 例患者設為觀察組，其中男33 例，女16 例;年齡15～69 歲，平均49.16±14.79 歲;ISS評分17～52 分，平均29.39±9.31 分；其中交通事故傷24 例，高處墜落傷19 例，其他損傷6 例。兩組患者的年齡、性別、ISS 評分、創(chuàng)傷類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2021067），患者及其家屬對本次研究知情同意。

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)急救護理模式，患者入院后立即予以監(jiān)測生命體征，吸氧，開放靜脈通道同時啟動創(chuàng)傷團隊激活系統(tǒng)（trauma team activation,TTA）并完善X 線片、CT 等相關檢查，遵醫(yī)囑用藥，根據(jù)患者的檢查結果邀請相關?？漆t(yī)生會診，收集匯總各?？漆t(yī)生的會診意見后，對于需要手術者配合醫(yī)師完成術前準備，無需手術者根據(jù)病情安排患者住院。觀察組采用多學科合作一體化急救流程，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 組建多學科合作創(chuàng)傷急救團隊 建立包括院前急救、急診科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、放射影像科、檢驗科、輸血科、麻醉科、創(chuàng)傷手術室、重癥監(jiān)護室在內(nèi)的多學科急救團隊，組建創(chuàng)傷救治微信群，每日在群內(nèi)發(fā)布各個科室的值班人員及聯(lián)系方式，確保各科室的創(chuàng)傷救治團隊成員24 h 隨時待命。

1.2.2 實施一體化急救護理工作流程

（1）院前流程：院前急救中心一接到患者，經(jīng)初步評估符合嚴重創(chuàng)傷診斷標準，則立即在微信群內(nèi)啟動創(chuàng)傷團隊激活系統(tǒng)，120 急救護理人員第一時間使用18～20 G 高流量留置針迅速為患者建立靜脈通道，同時為患者開放氣道，給予鼻導管或者面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，時刻關注患者的心率、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化情況，并遵醫(yī)囑使用擴容升壓等藥物，穩(wěn)定患者的各項基本生命體征。為患者安全到達院內(nèi)接受進一步救治提供保障。同時在創(chuàng)傷救治微信群內(nèi)交接患者的基本信息，受傷機制、時間、部位、用藥護理情況，以及病情等。

（2）各科室準備：各個科室接到啟動TTA 的預警信號后，立即采取行動，根據(jù)院前急救中心醫(yī)護人員在微信群內(nèi)匯報的患者受傷機制、時間及部位，相關?？迫藛T迅速趕到急診科搶救室創(chuàng)傷復蘇單元集合，搶救室護理人員準備好各種急救物品及藥品。

（3）患者搶救：患者到達搶救室創(chuàng)傷復蘇單元，立即開通急診綠色通道—優(yōu)先搶救、優(yōu)先用藥、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術。搶救室護士立即分工合作協(xié)助醫(yī)生為患者實施急救護理，具體如下。①立即為患者清理呼吸道，并予以吸痰，經(jīng)面罩給予高流量氧氣吸入，觀察患者呼吸情況，必要時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管或者氣管切開接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。②迅速建立第二條高流量外周靜脈通道并立即完成血標本的采集，由創(chuàng)傷數(shù)據(jù)員迅速將血標本送至檢驗科及輸血科進行化驗及交叉配血。對于休克血壓者同時協(xié)助醫(yī)生進行中心靜脈置管擴容補液，合理應用血管活性藥物。因創(chuàng)傷大量失血造成血容量不足者，爭取在患者到達搶救室30 min 內(nèi)遵醫(yī)囑予以輸血，并密切觀察患者輸血后的反應。③持續(xù)為患者心電監(jiān)護，由專門的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員每5 min 記錄1 次患者的生命體征，對于血流動力學不穩(wěn)定者在B 超引導下行動脈（首選橈動脈）置管，為患者實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測。④有外傷活動性出血者根據(jù)患者的出血部位立即采取止血措施，如氣壓式或者旋壓式止血帶止血，并記錄時間。紗布棉墊繃帶加壓包扎或者填塞止血，同時遵醫(yī)囑使用止血藥物。對于合并血氣胸患者，迅速協(xié)助醫(yī)生進行胸腔閉式引流。⑤保持環(huán)境溫度在24～26 ℃，使用加溫毯減少患者體表溫度丟失。使用加溫輸液器，對短時間內(nèi)輸入患者體內(nèi)的液體進行加溫，以減少患者體內(nèi)溫度散失，防止患者出現(xiàn)低體溫加重病情。⑥連續(xù)動態(tài)評估患者意識狀態(tài)、神志、瞳孔及各項生命體征，嚴密觀察患者病情，及時向醫(yī)生匯報患者情況。⑦及時與患者或家屬溝通，安撫其緊張焦慮的心情，緩解不良情緒。

（4）當患者病情相對穩(wěn)定適合轉運時，由搶救室創(chuàng)傷醫(yī)生、護士及轉運護工一同護送患者行放射檢查，并根據(jù)患者的影像結果創(chuàng)傷醫(yī)生立即通知創(chuàng)傷手術室或重癥監(jiān)護室或病房做好準備，再護送患者進入相關科室進一步治療。

1.2.3 質(zhì)量控制 每周開展1 次多學科創(chuàng)傷救治會議，進行團隊討論，分析搶救流程中存在的不足，各成員提出建議，不斷優(yōu)化流程，提升急救護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

（1）急診救治時間：包括TTA 啟動時間、急診滯留時間、首次放射檢查時間、急診至創(chuàng)傷手術室時間。其中，TTA 啟動時間是指院前急救中心從接到患者至通過電話或微信群啟動創(chuàng)傷救治團隊的時間（由120 急救護士負責記錄）；急診滯留時間是指患者到達急診科至患者轉至其他科室的時間（由專門的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）；首次放射檢查時間是指患者到達急診科至患者第一次到CT 室行放射檢查的時間（由專門的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）；急診至創(chuàng)傷手術室時間是指患者到達急診科至進入創(chuàng)傷手術室的時間（由專門的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記員記錄）。

（2）搶救成功率：以患者經(jīng)搶救后能夠維持有效的呼吸及循環(huán)，生命體征基本平穩(wěn)，安全轉運到相關科室及跟蹤隨訪結局為治愈、好轉出院的患者為搶救成功。搶救成功率（%）=（治愈+好轉）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（3）急診救治滿意程度：由患者或家屬采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表進行評價,包括滿意、基本滿意及不滿意選項。滿意度（%）=（滿意+基本滿意）人數(shù)/觀察人數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者救治時間比較

觀察組TTA 啟動時間、首次放射檢查時間、急診滯留時間、急診至創(chuàng)傷手術室時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者救治時間比較（min）

2.2 兩組患者搶救成功率比較

觀察組患者搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者搶救成功率比較

2.3 兩組患者急診救治滿意度比較

觀察組患者對急診救治的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者急診救治滿意度比較

3 討論

創(chuàng)傷已成為危害我國公民身心健康的公共衛(wèi)生問題[11]，其病死率已躍居疾病死亡原因第三位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病[12-13]。嚴重創(chuàng)傷患者病情危重且變化快，救治難度大，常規(guī)的急救護理模式難以滿足其高度的時效性及整體性要求[14]。本研究采用的多學科合作一體化急救流程將院前院內(nèi)急救護理緊密銜接，且發(fā)揮不同學科的優(yōu)勢使患者在有限的時間內(nèi)得到及時的救治和處理。

3.1 多學科合作一體化急救流程有效優(yōu)化救治流程，縮短救治時間

“時間就是生命”，該研究結果顯示觀察組的TTA 啟動時間、首次放射檢查時間、急診滯留時間、急診至創(chuàng)傷手術室時間均短于對照組。有研究[15]指出嚴重創(chuàng)傷患者在受傷后1 h 內(nèi)得到救治，其病死率可降低20%。該模式從院前接診患者第一時間進行評估后即通過微信平臺啟動TTA，并隨時通過創(chuàng)傷救治微信群發(fā)布患者的病情動態(tài)變化情況，充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺的優(yōu)勢[16-17]，縮短患者入院后接診時的病情評估時間。多學科創(chuàng)傷救治團隊在患者入院前抵達搶救室，有效縮短了患者入院后等待?？凭戎渭皶\的時間，同時檢驗科、輸血科、放射科及手術室提前安排相關工作，也縮短了患者輔助檢查及進一步治療的時間?；颊呷朐簳r即啟動急救綠色通道，秉承“先搶救后付費”的理念，始終把患者生命安全放在第一位[18]，在開通綠色通道的情況下，醫(yī)務人員可在更短的時間內(nèi)完成對患者的評估，實施損傷控制與復蘇搶救[19]，與常規(guī)的“患者等醫(yī)生”急救護理模式相比，該流程呈現(xiàn)出“醫(yī)生等患者”的特點，并且各個學科相互配合，打破單一學科獨立救治的局限性，可有效整合醫(yī)療資源，提高患者救治的連續(xù)性、系統(tǒng)性、時效性和整體性[20-21]，充分展現(xiàn)救治過程的無縫銜接，有效優(yōu)化了救治流程，縮短了救治時間，提高了急救質(zhì)量。

3.2 多學科合作一體化急救流程有效提高救治成功率，改善患者預后

本研究中針對患者不同的受傷部位，發(fā)揮各個專科的優(yōu)勢給患者提供專業(yè)化的急救處理，使患者得到更加精準化的救護[20]。參與搶救的創(chuàng)傷救治護理人員為高年資的、經(jīng)驗豐富的創(chuàng)傷專科護士或急診?？谱o士，在搶救過程中明確職責、分工合作[22]與醫(yī)療及各臨床輔助科室密切配合[23]，根據(jù)患者病情采取針對性的護理措施，及時糾正患者的缺血缺氧狀態(tài)，迅速準確執(zhí)行各項醫(yī)囑，確?；颊叩母黜椛w征穩(wěn)定，為后續(xù)的進一步治療做好準備，同時貫徹以人為本的思想及整體護理的觀念[24]，提高風險防范意識[25-26]，預防性的采取加溫毯及加溫輸液等保暖措施，減少嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生低體溫的可能性[27]，有效穩(wěn)定患者病情，減少并發(fā)癥。在本研究中觀察組的搶救成功率為95.92%，高于對照組的82.35%，說明多學科合作一體化急救流程對提高嚴重創(chuàng)傷患者搶救成功率的有效性。另外，多學科創(chuàng)傷急救團隊定期舉行會議，對團隊人員進行創(chuàng)傷急救知識、急救技能的培訓，提高其理論及操作水平，同時對平時搶救嚴重創(chuàng)傷患者過程中存在的問題進行分析討論與總結，不斷學習與改進，以提高嚴重創(chuàng)傷患者的搶救成功率。

3.3 多學科合作一體化急救流程可提高急診救治滿意度，促進醫(yī)護工作積極性

本研究中采用多學科合作一體化急救流程的患者及家屬對急診救治的滿意度高于對照組，這與江臘梅等[28]研究結果一致。同時在該模式中，醫(yī)生與護士之間、護士與護士之間、醫(yī)護與各醫(yī)技輔助科室之間均有效溝通、緊密配合，提高了各項醫(yī)囑的執(zhí)行力，提升了患者各時間節(jié)點的救治效率[29]，患者家屬的就醫(yī)體驗感提升，對急診救治的滿意度提高，促進醫(yī)護人員的職業(yè)認同感和價值感，進而促進其工作積極性。另外參與搶救的護理人員同時實施各種急救護理操作，減少序貫操作帶來的時間損耗，進一步為嚴重創(chuàng)傷患者的搶救節(jié)省了寶貴時間[30]，提高了護理工作質(zhì)量，醫(yī)生對護理工作的滿意度提高，進而促進護士工作的積極性。醫(yī)護人員良好的工作積極性，有助于更快速、更準確地執(zhí)行各項醫(yī)囑和搶救嚴重創(chuàng)傷患者，從而形成不斷提高患者及家屬急診救治滿意度和促進醫(yī)護工作積極性的良性循環(huán)。

4 小結

多學科合作一體化急救流程在嚴重創(chuàng)傷患者救治中應用效果良好，可有效縮短患者救治時間，提高患者搶救成功率，改善患者預后，同時提高急診救治滿意度。但該研究存在一定的局限性，只在衡陽市一家三級甲等綜合性醫(yī)院開展實施，所選取的樣本量較小，今后將擴大樣本量，開展多中心的研究，以期為急診嚴重創(chuàng)傷患者提供更高質(zhì)量的急救服務提供指導依據(jù)。