楊 軍

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是指位于顱底Willis循環(huán)及其附近的動脈瘤突然破裂導(dǎo)致動脈內(nèi)的血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔,為常見腦血管疾病之一,致死致殘率高,對家庭和社會造成了嚴重的負擔(dān)[1-4]。腦血管痙攣是aSAH病人最常見的并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致病人死亡和長期神經(jīng)功能障礙的主要因素。腦血管痙攣多在發(fā)病后3～14 d出現(xiàn),常表現(xiàn)為新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能障礙、意識障礙、運動障礙或原有神經(jīng)癥狀惡化,可經(jīng)腦血管造影(DSA)、3D-CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)證實[3-4]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)臨床操作簡便、無創(chuàng)、設(shè)備要求低,可以床旁進行,通過測量大腦中動脈平均血流速度來判斷是否存在腦血管痙攣,當(dāng)平均流速>120 cm/s時考慮存在腦血管痙攣。病人出現(xiàn)腦血管痙攣后,動脈內(nèi)血流量減少,腦供血減少,出現(xiàn)腦缺血,嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、運動感覺障礙、原有癥狀加重甚至昏迷[5-6]。目前認為早期清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性液、紅細胞及其裂解毒性產(chǎn)物等炎癥介質(zhì)可顯著改善病人癥狀,緩解腦血管痙攣所致的腦供血不足,減少腦缺血發(fā)作,改善預(yù)后[7]。本研究收集我院治療的aSAH病人臨床資料,比較腰大池持續(xù)引流腦脊液和腰椎穿刺間斷釋放腦脊液對aSAH病人出現(xiàn)腦血管痙攣的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月—2022年10月于我院就診的aSAH病人臨床資料進行回顧性研究。入選標準:年齡≥18歲,自發(fā)性起病,頭顱CT檢查證實存在蛛網(wǎng)膜下腔出血,DSA或CTA檢查明確出血原因為顱內(nèi)動脈瘤所致。排除標準:合并腦實質(zhì)內(nèi)出血、發(fā)病前1個月或發(fā)病后出現(xiàn)頭部或其他部位外傷、合并動靜脈畸形或其他腦血管疾病、凝血功能障礙、Hunt-Hess分級Ⅳ級或Ⅴ級者[3-4]。最終納入研究74例,其中男30例,女44例;年齡(58.18±13.29)歲。根據(jù)血性腦脊液清除方式的不同,分為觀察組和對照組。觀察組37例,采用腰大池引流術(shù),年齡(58.59±11.38)歲;男16例,女21例;Hunt-Hess分級Ⅰ級6例,Ⅱ級27例,Ⅲ級4例。對照組37例,采用腰椎穿刺術(shù),年齡(57.76±11.63)歲;男14例,女23例;Hunt-Hess分級Ⅰ級9例,Ⅱ級24例,Ⅲ級4例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 干預(yù)方案

所有病人入院后完善相關(guān)輔助檢查,發(fā)病72 h內(nèi)進行全身麻醉下顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)皮穿刺股動脈介入栓塞治療,術(shù)后常規(guī)控制血壓至正常范圍(降壓藥物不限)、補液擴容、尼莫地平注射液預(yù)防腦血管等治療,且術(shù)后24 h內(nèi)開始血性腦脊液清除。根據(jù)血性腦脊液清除方式的不同,分為觀察組和對照組。觀察組采用腰大池置管連續(xù)引流腦脊液,置管穿刺部位同腰椎穿刺術(shù),引流管置入深度約5 cm,一般引流時間5～10 d,最長不超過14 d,調(diào)整引流瓶高度控制引流速度,保持腦脊液引流量200～300 mL/d,引流至腦脊液清亮后拔除引流管。對照組病人間斷腰椎穿刺釋放血性腦脊液,每天1次,每次30～40 mL或至顱內(nèi)壓測量值正常范圍,持續(xù)5～10 d或至腦脊液清亮。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標

臨床預(yù)后。發(fā)病30 d采用改良Rankin評分(mRS)評估aSAH病人的治療情況。mRS評分為0、1分或2分提示預(yù)后良好,3分、4分或5分提示預(yù)后不良。

1.3.2 次要指標

1)腦血管痙攣:治療過程中新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能障礙、意識障礙、運動障礙或原有神經(jīng)癥狀惡化,除外發(fā)熱、感染等因素所致,提示出現(xiàn)腦血管痙攣,部分病人經(jīng)DSA、CTA或MRA證實,均復(fù)查頭顱CT除外急性腦積水、繼發(fā)急性腦梗死等情況。2)TCD檢測:分別在病人入院治療第1天、第3天、第7天、第10天、第14天,床旁經(jīng)顳窗探測大腦中動脈進行TCD,記錄血流速度,大腦中動脈平均血流速度>120 cm/s則高度懷疑出現(xiàn)了腦血管痙攣。3)腰大池引流術(shù)或腰椎穿刺術(shù)的并發(fā)癥,包括引流管阻塞需更換引流管或腦脊液釋放不暢、顱內(nèi)或穿刺處皮膚感染、低顱壓綜合征、馬尾神經(jīng)損傷、腦疝等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床預(yù)后比較

發(fā)病30 d后,觀察組mRS評分0～5分分別為7例、13例、12例、4例、1例、0例,觀察組臨床預(yù)后良好(mRS 0～2分)32例;對照組mRS評分0～5分分別為5例、9例、11例、7例、3例、2例,對照組臨床預(yù)后良好(mRS 0～2分)25例。兩組臨床預(yù)后良好比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.103,P<0.05)。

2.2 兩組病人出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣比較

所有病人均進行了TCD檢查,大腦中動脈平均血流速度>120 cm/s的aSAH病人高度懷疑出現(xiàn)了腦血管痙攣,共計42例,其中觀察組18例,對照組24例。觀察組出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣5例,其中2例經(jīng)腦血管檢查(DSA、MRA)證實,另外1例經(jīng)CTA檢查提示出現(xiàn)了血管痙攣,但病人無相關(guān)癥狀。對照組出現(xiàn)癥狀性血管痙攣13例,其中3例經(jīng)CTA或MRA檢查證實。觀察組癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.698,P<0.05)。

2.3 兩組病人大腦中動脈平均血流速度比較

分別在病人入院治療第1天、第3天、第7天、第10天、第14天對病人進行TCD檢查,測量大腦中動脈的平均血流速度,第1天、第3天觀察組與對照組的大腦中動脈平均血流速度接近,但第7天、第10天、第14天,觀察組的大腦中動脈平均血流速度均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2、圖1。

表2 兩組病人大腦中動脈的平均血流速度比較 單位:cm/s

2.4 并發(fā)癥

觀察組與對照組均未發(fā)生顱內(nèi)感染、引流管阻塞或腦脊液釋放不暢、低顱壓綜合征、神經(jīng)損傷、腦疝等并發(fā)癥。

3 討 論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多以突發(fā)劇烈頭痛起病,也可表現(xiàn)為暫時性或進行性加重的定位體征和意識水平下降,甚至突然死亡[8],其中主要出血原因多為顱內(nèi)動脈瘤[9],隨著外科開顱手術(shù)和介入治療的進步,抗腦血管痙攣、止血藥物等內(nèi)科治療的發(fā)展,促進了aSAH病人的治療效果[10-12]。aSAH病人發(fā)病后3～10 d為腦血管痙攣并發(fā)癥高峰期,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液及其裂解產(chǎn)物和一些炎性因子可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈管腔狹窄,即腦血管痙攣[13],是導(dǎo)致aSAH病人術(shù)后出現(xiàn)病情惡化的重要原因[14-16],及時廓清蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性液,能夠緩解對腦膜及腦組織的刺激,改善腦脊液循環(huán),減少腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生,可改善病人預(yù)后[4,14]。

目前,能夠減少蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分的方法主要有腰大池置管引流或腰椎穿刺釋放腦脊液兩種[13]。腰椎穿刺術(shù)每次可釋放的血性腦脊液量較少,作用有限,多次穿刺會增加病人痛苦[9]。本研究表明,與對照組相比,觀察組病人30 d mRS評分降低,預(yù)后良好病例數(shù)較多,考慮腰大池置管持續(xù)引流治療aSAH的療效應(yīng)優(yōu)于腰椎穿刺釋放腦脊液。而且觀察組癥狀性腦血管痙攣出現(xiàn)的病例較少,可能是該組病人預(yù)后較好的原因之一。盡管TCD檢測無法確診腦血管痙攣,但對其診斷有提示作用。與對照組相比,觀察組大腦中動脈的平均血流速度最高值降低,高峰提前,通過腰大池持續(xù)引流,可更多更快引流出蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性液體,提示早期腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液可以減輕腦血管痙攣的程度和持續(xù)時間。

本研究中兩組病人觀察期間均未出現(xiàn)操作所致的顱內(nèi)感染、引流管阻塞、低顱壓、腦疝等并發(fā)癥。臨床工作中,腰大池引流術(shù)操作簡單、安全,易于開展,避免數(shù)次腰椎穿刺術(shù)帶給病人的痛苦,從而改善病人就醫(yī)體驗,縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示,aSAH病人在顱內(nèi)動脈瘤責(zé)任病灶手術(shù)治療后,腰大池置管持續(xù)引流蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液安全有效,與多次腰椎穿刺釋放腦脊液相比,可降低癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生,一定程度上改善臨床預(yù)后。