張宏才,范好然,聶 謙,趙 玨,韓明君,謝 文

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種復(fù)雜且常見的常染色體顯性遺傳疾病[1],且近年來其發(fā)病率逐年升高[2]。根據(jù)是否有左心室流出道梗阻分為梗阻性與非梗阻性,而(hypertrophic obstructive cardiomyopathy HOCM)危害更大,臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥,常合并心房顫動、心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性猝死等并發(fā)癥[3]。因此,亟需探索新的治療技術(shù)改善臨床癥狀,并減少其并發(fā)癥從而改善病人預(yù)后。

1 病例資料

病人,女,75歲,主因“反復(fù)胸悶、呼吸困難15年,加重1周”于2022年5月21入院。病人于15年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,活動后明顯,偶有胸痛,無肩背部放射痛,無明顯咳嗽、咳痰,無暈厥及一過性黑矇等不適,曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,考慮診斷為“慢性心力衰竭”,予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),其間曾多次因上述癥狀加重于外院就診,3個月前于四川大學(xué)華西醫(yī)院完善心臟彩超示:左室明顯肥厚、左房增大;左室流出道梗阻;二尖瓣反流(輕-中度);肺動脈增寬;左室收縮功能測值正常;心包積液(少-中量)。診斷為HOCM,予利尿、控制心室率等對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。1周前病人無明顯誘因上述癥狀加重,遂至我院住院治療。查體:體溫36.4 ℃,心率 114次/min,血壓 121/67 mmHg,呼吸 26次/min,意識清楚,精神稍差,頸靜脈稍充盈,胸廓對稱無畸形,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音稍粗,雙下肺可聞及少許濕啰音。心界稍向左擴(kuò)大,心率120次/min,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,胸骨左緣第3肋與第4肋間可聞及3/6級噴射性收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。輔助檢查:(外院)心臟磁共振:左心增大,左心室壁向心性肥厚,左室流出道狹窄,左室收縮功能測值正常,舒張功能降低,心包積液(少量);入院心電圖:心房顫動,心室率125次/min,偶見期前收縮,I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV,I、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向或倒置。心臟超聲:提示HOCM[收縮期可見收縮期前向運(yùn)動(SAM)現(xiàn)象]、肺動脈增寬、二尖瓣反流(輕度)、心包少-中量積液、左室收縮功能測值正常。

病人完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證,并簽署知情同意書。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖確定冠狀動脈第一穿膈支為靶血管,故行冠狀動脈第一穿膈支彈簧圈封堵術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后,用2%利多卡因在右橈動脈搏動處局部浸潤麻醉,以Seldering法穿刺成功后,置入血管鞘,拔除鞘芯及導(dǎo)絲,經(jīng)血管鞘送入超滑導(dǎo)絲及6F EBU 3.5指引導(dǎo)管,沿動脈走行送至主動脈根部,撤出導(dǎo)絲,調(diào)整導(dǎo)管位置,使指引導(dǎo)管口掛入左冠狀動脈開口成功,測量左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG)>50 mmHg(見圖1)、左心室流出道血流速度Vmax約4 m/s,送Sion導(dǎo)絲至第一穿膈支遠(yuǎn)段,沿Sion導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至第一穿膈支近段,行球囊試封堵,觀察并發(fā)癥,未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,退出導(dǎo)絲,沿微導(dǎo)管安裝彈簧成功后,成功送入彈簧圈至第一對角支近段,再次測量LVOTG及左心室流出道血流速度明顯下降(見圖2),退出微導(dǎo)管,重復(fù)造影未見明顯異常(見圖3～圖5)。術(shù)后床旁心臟彩超示少量心包積液。術(shù)后復(fù)查心臟磁共振(見圖6、圖7):1)結(jié)合病史,符合非對稱HOCM:左心房增大,左心室室壁不均勻增厚,以間隔壁為明顯,左心室壁運(yùn)動降低,舒張功能減低,左心室各壁心肌散在條片狀纖維化。2)二尖瓣前葉略增厚,二尖瓣少量反流。3)肺動脈干增粗。病人心臟超聲及心肌酶等指標(biāo)詳見表1～表3。

表1 病人術(shù)后復(fù)查心臟磁共振相關(guān)指標(biāo)

表2 病人術(shù)前、術(shù)后心臟超聲等結(jié)果比較

表3 病人術(shù)前、術(shù)后Myo、cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平

圖1 測量LVOTG

圖3 冠狀動脈造影顯示第一粗大穿膈支

圖5 彈簧圈封堵后穿膈支無血流

圖6 術(shù)后心臟磁共振示左室壁厚度未見明顯改變

圖7 左室流出道位示室間隔局部搏幅減弱,梗阻明顯減輕

2 討 論

目前,HOCM的治療包括藥物治療、植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA)、經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)(percutaneous in-tramyocardial septal radiofrequency ablation,PIMSRA)、經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜室間隔射頻導(dǎo)管消融術(shù)、外科室間隔減容術(shù)(surgical septal volume reduction,SRT)、經(jīng)穿隔支介入治療以及基因治療[4-5]。藥物治療主要包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,然而藥物治療僅能改善病人癥狀,并未降低其合并心房顫動及心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。ICD的植入是預(yù)防HOCM心源性猝死的有效方法,使左右心室收縮不同步,減輕左心室流出道的梗阻,但療效有限[6]。PTSMA是HOCM的經(jīng)典治療方案,通過向靶間隔支注入無水乙醇,造成部分室間隔心肌缺血、壞死,從而使室間隔變薄減輕流出道梗阻。但PTSMA易出現(xiàn)無水乙醇反流引起大面積心肌梗死、合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔及心力衰竭等并發(fā)癥,因冠狀動脈存在個體解剖差異,術(shù)前應(yīng)行超聲心肌造影,若對比劑不能夠局限于二尖瓣與室間隔接觸部位的室間隔基底部,則不能行無水乙醇消融,使該法在臨床中應(yīng)用受限[7]。PIMSRA是在超聲引導(dǎo)下將射頻針經(jīng)心尖插入室間隔基底部,在室間隔心肌內(nèi)無選擇性的發(fā)出高頻電流,臨床隨訪發(fā)現(xiàn)PIMSRA術(shù)后LVOTG明顯降低,未記錄到惡性心律失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生,且不受解剖變異的影響,有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,但該術(shù)式所需設(shè)備獨特、有較高的操作難度,遠(yuǎn)期療效及長期安全性需進(jìn)一步探討[8-9]。經(jīng)皮穿刺心內(nèi)膜室間隔射頻導(dǎo)管消融術(shù)通過導(dǎo)管精準(zhǔn)消融室間隔梗阻區(qū)域,降低LVOTG,改善心功能并增加運(yùn)動耐量,緩解梗阻相關(guān)性暈厥及先兆暈厥[10],但室間隔厚度限制了導(dǎo)管消融的治療效果,臨床報道術(shù)后21%的病人發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯[11-12]。SRT由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險高、需體外循環(huán)支持、費用昂貴等缺點,目前常不考慮此術(shù)式。

近年來,穿膈支的介入治療成為新興趨勢,彈簧圈栓塞冠狀動脈穿膈支治療HOCM能夠有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,該術(shù)式不會因無水乙醇滲漏引起大面積心肌梗死,造成梗死面積較小,可操控性更好,且彈簧圈沒有心臟毒性,可顯著降低手術(shù)風(fēng)險[13]。本例病人有15年病史,既往多次就診,入院后完善相關(guān)檢查考慮該診斷為HOCM合并心房顫動、心力衰竭,排除禁忌證后行彈簧圈封堵冠狀動脈第一穿膈支封堵后隨即測得LVOTG及左心室流出道血流速度明顯下降,病人胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀明顯改善,復(fù)查心臟彩超示左心室流出道血流速度及跨瓣壓差顯著降低,但左室壁厚度未見改善,考慮其機(jī)制可能是:1)穿膈支栓塞后引起局部室間隔心肌壞死;2)損傷左心室間隔面?zhèn)鲗?dǎo)束,使室間隔收縮運(yùn)動不協(xié)調(diào)從而減輕左心室流出道梗阻;3)介入治療使局部組織壞死,隨著水腫逐漸消失出現(xiàn)瘢痕攣縮。共同發(fā)揮降低LVOTG,改善左心室流出道梗阻的作用[14]。該病人病史較長,術(shù)后復(fù)查NT-proBNP未見明顯下降,考慮原因是合并心房顫動,因此解除左心室流出道梗阻后,病人仍需長期口服抗凝藥降低血栓栓塞風(fēng)險,若較早干預(yù)解除左心室流出道梗阻,或可避免其心房顫動及心力衰竭的發(fā)生,從而使預(yù)后更佳。故早期選擇梗阻中心區(qū)域合適的靶血管進(jìn)行栓塞是治療HOCM的安全有效的方法[15]。但彈簧圈栓塞術(shù)也有一定的局限性,如栓塞術(shù)后短期內(nèi)有殘留血液,導(dǎo)致肥厚心肌改善欠佳,若彈簧圈遷移至前降支易引起心肌梗死或室間隔穿孔等并發(fā)癥。因此,臨床需進(jìn)一步觀察彈簧圈栓塞治療HOCM的具體優(yōu)勢及局限性。此外,微球栓塞也有一定的治療效果,微球栓塞無心臟毒性,能夠改善血流動力學(xué),但該技術(shù)仍需大樣本的支持及長期隨訪驗證其療效。

綜上所述,介入栓塞穿膈支作為HOCM的新興治療方法,與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)、立體定向放射治療(SRT)及射頻消融術(shù)相比,降低了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險,且顯著減少了手術(shù)并發(fā)癥,避免了大面積的心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭的發(fā)生,可明顯改善病人癥狀及心功能。目前認(rèn)為HOCM是常染色體顯性遺傳病,已證實CRISRP/Cas9在內(nèi)的基因編輯技術(shù)與等位基因特異性沉默可用于治療HOCM,隨著生物技術(shù)的不斷進(jìn)展,基因治療或許是根治HOCM的希望。