高艷梅,雷 蕾,李 丹

目前,臨床評(píng)價(jià)左室收縮功能多根據(jù)超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)[1]。對(duì)于心房顫動(dòng)病人因心室率絕對(duì)不齊使得收縮功能評(píng)估難度增加,有報(bào)道顯示持續(xù)性心房顫動(dòng)病人不同單次心搏測量獲得的LVEF和SV水平存在較大變異性[2]。以往對(duì)于心房顫動(dòng)病人通過計(jì)算多個(gè)心動(dòng)周期測量指標(biāo)平均值能夠提高心功能評(píng)估準(zhǔn)確性,但操作較為繁瑣,無法在臨床大規(guī)模普及[3]。有研究顯示心房顫動(dòng)病人如連續(xù)2個(gè)RR間期比值接近1,則緊接單次心搏測量指標(biāo)可準(zhǔn)確反映心功能水平[4]。本研究回顧性分析2018年1月—2020年1月42例行超聲心動(dòng)圖檢查持續(xù)性心房顫動(dòng)病人的臨床資料,旨在探討RR間期與持續(xù)性心房顫動(dòng)左室收縮功能間相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月42例行超聲心動(dòng)圖檢查持續(xù)性心房顫動(dòng)病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)臨床確診持續(xù)性心房顫動(dòng);2)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);3)年齡≥18歲;4)可配合超聲心動(dòng)圖檢查,且圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn):1)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流中度及以上;2)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄;3)冠心病伴室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常;4)超聲成像質(zhì)量不佳;5)臨床資料不全。研究方案設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求,且病人及家屬知情同意。

1.2 方法

超聲心動(dòng)圖檢查采用美國GE公司Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率設(shè)置為1.5～3.5 MHz;左側(cè)臥位下連接肢體導(dǎo)聯(lián),平靜呼吸完成超聲心動(dòng)圖檢查。在標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸切面下,于二尖瓣腱索水平設(shè)定M型取樣線,連續(xù)記錄≥10個(gè)心搏圖像,測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮期末期內(nèi)徑(LVESD),計(jì)算LVEF。二維和多普勒模式下完成左室長軸和心尖五腔切面圖像采集,測量收縮期主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑和VTI;連續(xù)記錄≥20個(gè)心動(dòng)周期計(jì)算SV,SV=π×(收縮期主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑/2)2×VTI[5]。單次心搏相鄰前一個(gè)RR間期記為RR1,RR1間期相鄰前一個(gè)RR間期記為RR2,計(jì)算RR1/RR2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

入選42例病人中男30例,女12例;年齡37～78(64.07±11.62)歲;心率69～150(97.33±24.95)次/min。獲得清晰胸骨旁長軸圖像28例,連續(xù)測量≥10個(gè)心搏并計(jì)算獲得LVEF;獲得清晰心尖五腔心切面圖像32例,連續(xù)測量≥20個(gè)心搏計(jì)算VTI。LVEF測定時(shí)平均RR1/RR2為0.91～1.10中位心搏數(shù)6.0個(gè),共獲得83個(gè);SV測定時(shí)平均RR1/RR2為0.91～1.10中位心搏數(shù)10.0個(gè),共獲得154個(gè)心搏數(shù)。

2.2 心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)絕對(duì)不齊心室率與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)絕對(duì)不齊心室率波動(dòng)在(105.80±26.68)次/min至(77.83±22.87)次/min之間。LVEF、SV與RR1和RR1/RR2均呈正相關(guān)(P<0.01),心率標(biāo)準(zhǔn)差≥30次/min,SV與RR1/RR2相關(guān)性更強(qiáng)(P<0.01)。詳見表1、表2。

表1 心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)LVEF與SV指標(biāo)

表2 心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)絕對(duì)不齊心室率與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析

2.3 RR1/RR2為0.91～1.10單次心搏與多心動(dòng)周期平均值測量的相關(guān)性

以病人全部心動(dòng)周期測量LVEF和SV平均值作為標(biāo)準(zhǔn),每例病人RR1/RR2為0.91～1.10單次心搏測量獲得LVEF和SV與標(biāo)準(zhǔn)測量方法具有良好的相關(guān)性(r值分別為0.88,0.92,P<0.01)。詳見圖1、圖2。

圖1 單次心搏與平均值測量LVEF的均值

圖2 單次心搏與平均值測量SV的均值

2.4 RR1/RR2為0.91～1.10單次心搏與多心動(dòng)周期平均值測量一致性

一致性分析結(jié)果顯示,RR1/RR2為0.91～1.10單次心搏和全部心動(dòng)周期測量LVEF和SV平均值差值均位于95%CI范圍內(nèi),LVEF 95%CI(-6.32,5.89),SV 95%CI(-7.08,7.74),均具有良好測量一致性。

3 討 論

持續(xù)性心房顫動(dòng)病人因心律絕對(duì)不齊,導(dǎo)致LVEF、SV在內(nèi)多個(gè)評(píng)價(jià)左室收縮功能指標(biāo)在不同心動(dòng)周期間差異性顯著增加,給此類病人心臟收縮功能準(zhǔn)確測量帶來極大挑戰(zhàn)[6]。已有研究顯示,左室前向SV/效能與前負(fù)荷、心肌收縮力及后負(fù)荷密切相關(guān)[7-8];而在心房顫動(dòng)發(fā)生心房激動(dòng)頻率多>350次/min,但僅部分下傳心室導(dǎo)致心室率絕對(duì)不規(guī)則,嚴(yán)重影響心室充盈。目前認(rèn)為RR間期延長可保證左室充盈度,提高SV和LVEF,本次研究中SV和LVEF均與RR1呈正相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果中,心率標(biāo)準(zhǔn)差≥30次/min,SV與RR1/RR2相關(guān)性更強(qiáng)(P<0.01),說明對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)病人左室收縮功能除受心率水平影響外,還與心律規(guī)整程度有關(guān),在心率變異度較大時(shí)左室收縮功能相關(guān)指標(biāo)與RR1/RR2關(guān)系更為密切。已有研究顯示,心室率<80次/min病人心率、LVEF及SV測量變異程度更小[9],認(rèn)為積極有效控制心室率對(duì)于改善持續(xù)性心房顫動(dòng)病人血流動(dòng)力學(xué)具有重要價(jià)值。目前研究證實(shí)心律不規(guī)則影響血流動(dòng)力學(xué)可能與前負(fù)荷每搏變異、心肌收縮力每搏變異及心動(dòng)周期長度驟然改變繼發(fā)心室力學(xué)異常關(guān)系密切[10]。

持續(xù)性心房顫動(dòng)病人心室率絕對(duì)不齊往往影響心功能評(píng)估,而對(duì)于左室收縮功能準(zhǔn)確測定是指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估及治療方案制定關(guān)鍵因素[11-12]。超聲心動(dòng)圖被廣泛用于左室收縮功能評(píng)價(jià),其中持續(xù)性心房顫動(dòng)病人往往需連續(xù)測定多個(gè)心動(dòng)周期取平均值方可實(shí)現(xiàn)對(duì)心功能準(zhǔn)確評(píng)估;有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于心房顫動(dòng)病人應(yīng)至少測定8個(gè)心動(dòng)周期[13]。為解決以上檢測方法過于煩瑣的問題,有學(xué)者采用相鄰RR間期比值單次心搏測定法進(jìn)行左室收縮功能評(píng)估,較常規(guī)多個(gè)心動(dòng)周期平均值測量法在反映左室長軸收縮期峰值應(yīng)變方面具有良好相關(guān)性[14-15]。本研究考慮到左室收縮功能與心率水平和變異性同時(shí)相關(guān),采用RR1/RR2為0.91～1.10且排除心率顯著增快心搏數(shù)后緊鄰單次心搏進(jìn)行測定,以病人全部心動(dòng)周期測量LVEF和SV平均值作為標(biāo)準(zhǔn),每例病人RR1/RR2=0.91～1.10單次心搏測量獲得LVEF和SV與標(biāo)準(zhǔn)測量方法具有良好相關(guān)性(r值分別為0.88,0.92,P<0.01),證實(shí)這一基于RR1/RR2為0.91～1.10后緊接單次心搏測定法具有良好評(píng)估價(jià)值。另有學(xué)者根據(jù)RR1/RR2確定單次心搏評(píng)估伴心力衰竭持續(xù)性心房顫動(dòng)病人心功能,選擇Emax-ESP-V關(guān)系線斜率反映左室收縮功能,所得結(jié)果亦證實(shí)基于RR1/RR2為0.91～1.10后單次心搏測定能夠準(zhǔn)確評(píng)估伴擴(kuò)張型心肌病持續(xù)性心房顫動(dòng)病人心臟收縮功能[16]。

本研究存在的局限性有:1)LVEF和SV測定對(duì)于圖像質(zhì)量要求較高,導(dǎo)致研究中剔除較多超聲影像質(zhì)量欠佳者,使得最終樣本量較少;同時(shí)單中心回顧性報(bào)道亦使得結(jié)論無法避免選擇偏倚。2)研究對(duì)象均為擬行射頻消融術(shù)病人,身體狀態(tài)一般較好,結(jié)論對(duì)于伴擴(kuò)張性心肌病和嚴(yán)重心力衰竭人群是否適用仍有待進(jìn)一步研究確定。

綜上所述,持續(xù)性心房顫動(dòng)左室收縮功能與心率水平和規(guī)整程度有關(guān);RR1/RR2=0.91～1.10單次心搏可用于評(píng)估病人左室收縮功能。