李世烜,趙 寧

中風(fēng)是一種嚴(yán)重危害全人類生命和健康的腦血管疾病,是造成我國居民致殘的重要原因[1]。據(jù)報(bào)道,中國40歲以上的中風(fēng)病人人數(shù)約為1 704萬例,其中75%～80%的病人會(huì)遺留肢體功能障礙[2]。因此如何治療、控制、緩解腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能障礙顯得尤為重要。針刺療法在我國已有數(shù)千年的歷史,療效確切,世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦針刺療法作為中風(fēng)治療和改善中風(fēng)癥狀的替代和補(bǔ)充策略[3],已被廣泛應(yīng)用于腦卒中后多種功能障礙的康復(fù)。頭皮針療法(簡稱頭針),是一種通過針刺頭部特定的穴線區(qū)以預(yù)防和治療疾病的特殊針刺療法[4]。頭針療法已在肢體癱瘓的功能康復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用[5]。諸多研究證明頭針在改善平衡[6],減少痙攣[7],提高運(yùn)動(dòng)功能[8]等方面具有一定的療效。目前頭針流派應(yīng)用較廣泛的有焦順發(fā)、于致順、湯頌延、方云鵬、朱明清等頭針流派[4],許多試驗(yàn)結(jié)果也證明了其在提高運(yùn)動(dòng)功能方面的功效,但各流派刺激手法不一,臨床上頭針最佳刺激參數(shù)與療效的關(guān)系尚未清晰闡明。本研究從針刺時(shí)機(jī)、針刺部位、針刺方法3個(gè)角度,對頭針改善中風(fēng)病人運(yùn)動(dòng)功能的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 針刺時(shí)機(jī)

既往針刺干預(yù)主要用于腦卒中后遺癥期,有學(xué)者提出最佳針刺時(shí)間為發(fā)病1～3個(gè)月內(nèi)[9]。但是有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),急性期也可以運(yùn)用頭針干預(yù),即發(fā)病后14 d內(nèi)予針刺治療,急性期頭部取穴可能效果更優(yōu)[10-14]。一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了38例首次急性缺血性腦卒中的病人,發(fā)病后72 h內(nèi)給予靳三針治療,發(fā)現(xiàn)干預(yù)4周后,靳三針組的運(yùn)動(dòng)功能評分明顯優(yōu)于對照組[10]。劉斐雯等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)針刺改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能最佳時(shí)機(jī)的Meta分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):針刺在急性期的干預(yù)效果優(yōu)于恢復(fù)期,病程2 d內(nèi)或7 d內(nèi)干預(yù)效果優(yōu)于其他病程時(shí)間。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),頭皮針早期干預(yù)可以顯著改腦組織的血液循環(huán),調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝,促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)[12]。

有研究表明,腦出血病人如果病情穩(wěn)定,也可早期進(jìn)行頭皮針治療。一項(xiàng)關(guān)于頭針治療急性高血壓腦出血的Meta分析表明,頭針療法能夠改善急性高血壓腦出血病人的神經(jīng)功能缺損評分[13]。邱雄杰等[14]開展的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),將140例急性腦出血受試者隨機(jī)分配到兩組,其中對照組予以常規(guī)治療,試驗(yàn)組增加依達(dá)拉奉注射液聯(lián)合頭針透刺治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組總有效率、神經(jīng)功能缺損評分改善均顯著優(yōu)于對照組。以上研究表明,頭針對急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中的功能障礙改善均有一定臨床療效。

2 針刺部位

自20世紀(jì)50年代以來頭皮針療法得到了進(jìn)一步的發(fā)展,衍生出許多頭針派系,中國現(xiàn)代頭針系統(tǒng)也日益完善?；诮?jīng)絡(luò)理論和大腦皮層功能分區(qū),各流派的頭部穴線區(qū)不盡相同。他們雖然有著不同的針刺部位、各有特色的針刺手法、長短不一的留針時(shí)間、略有差異的理論基礎(chǔ),但臨床上均具有一定的療效[15-18]。

2.1 運(yùn)動(dòng)區(qū)

諸多研究表明,焦氏、林氏頭針針刺對中風(fēng)后運(yùn)功功能障礙的治療,有積極作用[19-21]。焦氏頭針治療原理是劃分大腦皮層功能分區(qū),通過針刺與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)的腦區(qū)即運(yùn)動(dòng)區(qū)從而改善運(yùn)動(dòng)功能。通常針刺上點(diǎn)(前后正中線中點(diǎn)后移0.5 cm處)與下點(diǎn)(眉枕線與發(fā)際鬢角前緣的交點(diǎn))連線的上1/5區(qū)域以治療對側(cè)下肢癱瘓;而對側(cè)上肢癱瘓的治療,則選擇中2/5區(qū)域[22]。肖雷[19]招募了108例腦梗死病人,采用焦氏頭針聯(lián)合康復(fù)治療,改善病人的運(yùn)動(dòng)功能障礙,治療后病人Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分(FMA)顯著高于對照組;郭娜等[20]運(yùn)用焦氏頭針結(jié)合扶陽罐藥物導(dǎo)入治療中風(fēng)偏癱,選取80例中風(fēng)病人,比較兩組的FMA評分,發(fā)現(xiàn)治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。

林氏頭針基于大腦皮層功能、血流分布與神經(jīng)生理理論分區(qū),認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的分區(qū)也叫運(yùn)動(dòng)區(qū),其運(yùn)動(dòng)區(qū)定位在“中央溝”之前,寬1寸,可分為上1/5、中2/5和下2/5[23]。朱源等[21]觀察林氏頭皮針改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效,研究發(fā)現(xiàn)頭皮針組總有效率優(yōu)于體針組,提示林氏頭皮針改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效確切。

以上研究表明,焦氏頭針及林氏頭皮針均可以作為改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效康復(fù)手段。

2.2 頂顳前斜線

國際標(biāo)準(zhǔn)化方案頭針大多沿用了焦氏頭針的內(nèi)容,但區(qū)別在于,國際標(biāo)準(zhǔn)化方案頭針采用腧穴定位方法[24]。其與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的取穴為頂顳前斜線(從前神聰穴沿皮刺向顳部的懸厘穴)。熊燕飛[25]招募80例急性缺血性腦卒中病人,將其隨機(jī)分配至觀察組和對照組,每組40例,觀察組給予常規(guī)療法聯(lián)合電針刺激雙側(cè)頂顳前斜線治療,結(jié)果表明相較對照組,觀察組的FMA運(yùn)動(dòng)功能評分改善更明顯,提示頂顳前斜線治療腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙有確切的臨床療效。部分研究也表明,針刺頂顳前斜線可改善病人的運(yùn)動(dòng)功能,也可通過提高大腦對運(yùn)動(dòng)過程的處理效率,促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的即刻改善[26-27]。

2.3 顳三針

顳三針是靳氏頭針中的一種,其將腦功能分區(qū)、大腦解剖學(xué)與經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合,以鄰近經(jīng)穴三針為一區(qū)進(jìn)行針刺,從而治療中風(fēng)運(yùn)動(dòng)功能障礙。第一針刺于偏癱對側(cè)顳部,耳尖直上入發(fā)際2寸處;第二、三針分別刺于該點(diǎn)水平左右各移1寸處[28]。在一項(xiàng)多因素分析研究中,賀君等[29]采用顳三針聯(lián)合手足攣三針對納入的240例卒中后痙攣性偏癱病人進(jìn)行治療,結(jié)果提示干預(yù)后病人的運(yùn)動(dòng)功能顯著改善。謝明云[30]招募了72例腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的病人,進(jìn)行了普通針刺結(jié)合顳三針聯(lián)合康復(fù)鍛煉的干預(yù),結(jié)果表明,干預(yù)后病人的FMA評分和日常生活能力評分明顯優(yōu)于對照組。提示顳三針對于腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙有一定的改善作用。

2.4 伏像倒像與上下肢陰陽區(qū)

方氏頭針結(jié)合大腦皮層功能分區(qū)、經(jīng)絡(luò)理論和全息理論,將整個(gè)頭部分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個(gè)部分和11個(gè)大中心。其中與運(yùn)動(dòng)密切的為伏像上下肢部和倒像中下部[31]。張晶等[32]招募100例腦卒中病人,治療組使用方氏頭針配合中藥治療,與單純中藥組(對照組)進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)治療后治療組FMA評分明顯優(yōu)于對照組;司寬紅等[33]運(yùn)用方氏頭針同步康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),選取了60例中風(fēng)病人,治療后試驗(yàn)組與對照組FMA評分等進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的FMA評分改善效果更明顯。以上研究表明方氏頭針聯(lián)合藥物或康復(fù)訓(xùn)練,對腦卒中運(yùn)動(dòng)功能亦具有改善作用。

湯氏頭針是在焦氏頭針的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐,且與“天人合一”“陰陽學(xué)說”及方氏頭針等密切相關(guān),湯氏頭針更突出陰陽學(xué)說,其中與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的為上下肢陽區(qū)、上下肢陰區(qū)、血線[34]。李文等[35]選用運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合湯氏頭針,對36例中風(fēng)后偏癱病人進(jìn)行治療,與康復(fù)組進(jìn)行對比,改良Barthel指數(shù)評分更優(yōu),研究表明結(jié)合湯氏頭針能夠更好地改善腦卒中病人的日常生活自理能力。

2.5 頂區(qū)與百會(huì)至太陽穴的連線

于氏頭針中提出了“針場”的存在,運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論,將頭部劃分為7個(gè)治療區(qū),有關(guān)于改善運(yùn)動(dòng)功能的分區(qū)為頂區(qū)(從百會(huì)至前頂及向左、右各1、2寸的平行線)[36]。郭亞維等[37]使用于氏頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法治療50例腦梗死病人,觀察組FMA評分優(yōu)于對照組;湯東等[38]招募60例腦梗死病人,采用于氏頭針配合康復(fù)治療,治療組FMA評分優(yōu)于對照組,上述研究均提明于氏頭針聯(lián)合康復(fù)能夠更好地提高腦梗死病人運(yùn)動(dòng)功能。

東氏頭針一改以往的“運(yùn)動(dòng)區(qū)”等傳統(tǒng)穴線,提出針刺百會(huì)至太陽穴,百會(huì)至曲鬢的穴區(qū)可以促進(jìn)偏癱病人肌力恢復(fù),打破了急性腦出血禁用頭針的陳規(guī)[39-40]。

3 針刺方法

針刺方法是取得療效的關(guān)鍵,針刺方法包括針刺手法和留針時(shí)間,其中針刺手法又包括針刺進(jìn)針的角度、深度、方向、捻轉(zhuǎn)速度、針刺頻率,對其進(jìn)一步量化與優(yōu)化有利于提高臨床療效。

3.1 針刺手法

焦氏頭針、國際標(biāo)準(zhǔn)化方案頭針以及朱氏頭針多用1.5～2.0寸長毫針針刺頭皮上的特定線,進(jìn)針時(shí)由后向前與頭皮呈30°角左右斜刺入,至腱膜下層后,再沿刺激線,迅速推針至所需位置,快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min左右(200次/min)[16,41]。靳氏頭針多用1～2寸的普通毫針快速刺入,針刺到皮下或肌層,然后固定捻轉(zhuǎn),不提插,快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～2 min左右(200次/min)[29]。林氏頭針多用1寸長毫針平刺提插、探壓直刺按壓[21]。湯氏頭針和方氏頭針其頭穴主要是刺激點(diǎn)、區(qū),所以臨床淺刺為主。湯氏頭針多選用1寸長的毫針,對準(zhǔn)進(jìn)刺點(diǎn),順次按15～30°角刺入頭皮,提插捻轉(zhuǎn)[35]。方氏頭針則針刺深度為0.5 cm左右,選用0.5～1.0寸長的毫針,快速直刺進(jìn)針,直達(dá)骨膜;或選用1.0～1.5寸長的毫針,針刺進(jìn)針,緩慢捻轉(zhuǎn)刺入而達(dá)骨膜[33]。于氏頭針在運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行叢刺,應(yīng)用2寸毫針,針體與皮膚呈15°角,斜刺入帽狀腱膜下,深約40 mm,向前或向后透,針后捻轉(zhuǎn)1 min(200次/min)[38]。東氏頭針是百會(huì)至太陽穴區(qū)透刺,應(yīng)用1.5寸毫針首先垂直刺入皮下或頭皮帽狀腱膜下后,以15 °角的針刺方向沿頭皮或皮膚輕微、快速刺入1寸,快速捻轉(zhuǎn)5 min(200次/min)[39-40,42]。大多數(shù)頭針方案都是要求快速捻轉(zhuǎn),刺激量較大,對于敏感、體弱、老年病人可采用長時(shí)間留針的方式配合間斷行針法替代。

3.2 留針時(shí)間

留針時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,焦氏頭針主張常規(guī)留針30 min以內(nèi);湯氏頭針、方氏頭針、東氏頭針、靳氏頭針、國際標(biāo)準(zhǔn)化方案頭針留針時(shí)間一般30 min左右或依據(jù)病情延長留針時(shí)間。林氏頭針需要留針1 h,于氏頭針需要留針6～8 h,朱氏頭針要求留針2～72 h[4]。韓明娟等[43]學(xué)者對于留針時(shí)間也進(jìn)行了文獻(xiàn)研究,發(fā)現(xiàn)部分研究提示應(yīng)短時(shí)留針(0～60 min),也有其他研究提出應(yīng)長時(shí)留針(24～72 h),中風(fēng)病人留針時(shí)間越長,療效越顯著。王飛等[44]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中,對腦卒中下肢痙攣病人進(jìn)行不同留針時(shí)間的針刺治療效果研究,結(jié)果提示針刺腦卒中下肢痙攣病人的留針時(shí)間30 min的療效優(yōu)于不留針和留針1 h的病人。但是李海舟等[45]通過對頭針治療腦卒中偏癱病人的留針時(shí)間進(jìn)行觀察,短時(shí)留針組病人的留針時(shí)間為30 min,長時(shí)留針組病人的留針時(shí)間為24 h,發(fā)現(xiàn)留針24 h比留針30 min的干預(yù)能更好地提高病人的運(yùn)動(dòng)功能。何揚(yáng)子等[46]提出留針時(shí)間與針刺治療缺血性腦卒中療效存在一定的時(shí)效關(guān)系,其中可能存在最佳留針時(shí)間。

目前關(guān)于最佳留針時(shí)間尚未無明確結(jié)論得知,需更多大規(guī)模且更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)以探索。

4 小結(jié)及展望

雖然頭針在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用,在國內(nèi)外受到了認(rèn)可。但最新2018 Cochrane療效評價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫納入研究顯示,目前證據(jù)不支持常規(guī)使用針刺治療急性腦卒中[47],這應(yīng)引起足夠的重視。頭針有諸多流派,針刺手法各異,留針時(shí)間長短不一,不同頭針體系療效的高質(zhì)量臨床研究仍缺乏臨床循證依據(jù)。臨床應(yīng)用中,部分情況下會(huì)依據(jù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn),尚未形成統(tǒng)一的治療原則和操作規(guī)范,在一定程度上阻礙了頭針療法的發(fā)展?，F(xiàn)代頭針的發(fā)展迫切需要開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究,形成相對規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的方案,服務(wù)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙及其他功能障礙病人的康復(fù)。