王健美,郭麗環(huán),胡植雙,趙嚴(yán)亮,勾 威,王 釩

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)目前無特效治愈方式,治療和預(yù)后現(xiàn)狀較差,而并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)疾病是AS的首要病死原因[1]。作為慢性炎癥性疾病,AS易伴隨動脈粥樣硬化的發(fā)生,累及心血管系統(tǒng)。有研究表明,AS病人與健康人群相比患動脈粥樣硬化、外周血管疾病、缺血性心臟病等疾病的風(fēng)險更高,而合并心血管疾病可進一步增加AS病人不良預(yù)后風(fēng)險[2]。因此,分析早期預(yù)測評估AS病人心血管疾病危險因素并預(yù)防尤為重要。心血管疾病發(fā)生相關(guān)因素較多,C反應(yīng)蛋白(CRP)與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[3]。AS病人普遍缺乏25羥基維生素D[25-dihydroxy vitamin D,25(OH)D],研究證實,25(OH)D缺乏可能會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),介導(dǎo)免疫炎癥,增加動脈粥樣硬化發(fā)生的可能性[4]。但是,目前CRP、25(OH)D等因素是否影響AS病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險尚不明確。Framingham評分(Framingham Nisk Score,FRS)在評估心血管疾病發(fā)生風(fēng)險中應(yīng)用較為廣泛,通過性別、年齡、血脂、血壓、吸煙情況進行心血管疾病風(fēng)險的評估和危險分層,已被證實可預(yù)測10年冠心病事件發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究基于FRS評分預(yù)測AS病人未來10年心血管疾病的患病風(fēng)險程度,進一步探討AS病人并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險和可能的危險因素,從而達到提高病人生存質(zhì)量及身心健康、減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2021年1月-2021年12月河北中石油中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的120例AS病人作為觀察對象,男82例,女38例;年齡22～47(28.10±2.93)歲;AS病程1～5(2.26±0.65)年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,且病人均簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[6]中AS診斷標(biāo)準(zhǔn);2)進行正規(guī)治療;3)具備單側(cè)3～4級或雙側(cè)2～4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎;4)認(rèn)知、溝通能力正常,可配合研究調(diào)查;5)年齡≤79歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并惡性腫瘤;2)合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道疾病、腎臟病、內(nèi)分泌疾病、造血系統(tǒng)疾病;3)合并急慢性感染和傳染性疾病;4)合并其他免疫性疾病;5)長期服用影響維生素D水平的藥物。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)資料收集

收集病人基本信息,包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、血壓、吸煙史、家族史等基礎(chǔ)資料。

1.3.2 心血管疾病發(fā)生風(fēng)險評估與分組方法

使用FRS評分[7]評估心血管疾病發(fā)生風(fēng)險,根據(jù)FRS中對應(yīng)的資料計算危險因素[年齡、吸煙、高血壓(血壓>140/90 mmHg)、血脂、早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲,女性<65歲)]評分,查出相對應(yīng)的10年心血管病危險,按危險等級將病人分為低危組(<10%)、中危組(10%～20%)及高危組(>20%)。

1.3.3 實驗室指標(biāo)檢測

采集受試者空腹8～10 h后晨起靜脈血,通過全自動生化分析儀(貝克曼,AU5800型)檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、CRP等水平。采集2 mL空腹靜脈血,經(jīng)離心機進行離心處理(3 000 r/min,5 min,15 cm),離心后使用美國貝克曼公司的DXI800型全自動化學(xué)發(fā)光分析儀,采用化學(xué)發(fā)光法測定25(OH)D水平。魏氏法測定紅細(xì)胞沉降率。采集2 mL空腹靜脈血,置于乙二胺四乙酸二甲(EDTA-K2)抗凝管中,流式細(xì)胞儀測定人體白細(xì)胞抗原。

1.3.4 影像學(xué)指標(biāo)檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS 2000)對頸動脈病變進行形態(tài)學(xué)檢查,測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)。使用64層螺旋CT掃描機對病人進行檢查,掃描髂嵴上緣,至恥骨聯(lián)合下緣,檢查骶髂關(guān)節(jié)層面,進行骶骨關(guān)節(jié)CT分級。

1.3.5 體征檢查方法

使用強直性脊柱炎病人疾病活動度評分(BASDAI)測量AS病人疾病活動度,BASDAI量表包括6個問題(Q1～Q6),每個問題依據(jù)視覺模擬評分法從“無”到“非常嚴(yán)重”計為0～10分,BASDAI=0.2×[Q1+Q2+Q3+Q4+0.5×(Q5+Q6)]。使用Bath AS功能指數(shù)(BASFI)測量AS病人關(guān)節(jié)功能度,BASFI量表包括10個問題,每個問題依據(jù)視覺模擬評分法從“無”到“非常嚴(yán)重”計為0～10分,BASFI為各問題平均分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 FRS評分

本研究中,120例AS病人FRS評分危險度為5%～41%,其中64例AS病人FRS<10%,35例AS病人FRS在10%～20%,21例AS病人FRS>20%,低危、中危、高危心血管疾病風(fēng)險分別為64例(53.33%)、35例(29.17%)、21例(17.50%)。

2.2 各組病人基本信息資料和體征檢查等結(jié)果比較

各組吸煙比例、LDL-C、CRP、25(OH)D、IMT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1～表3。

表1 各組AS病人基本信息資料和體征檢查結(jié)果比較

表2 各組AS病人實驗室指標(biāo)比較

表3 各組AS病人影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 AS病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險影響因素

將吸煙、25(OH)D、IMT、LDL-C、CRP作為自變量,將AS病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險作為因變量(低危=1,中危=2,高危=3),通過單因素Logistic回歸分析檢驗AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的危險因素。詳見表4。將表4中顯著性因素與AS病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險行多因素Logistic回歸分析檢驗AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的影響因素,結(jié)果顯示,吸煙、LDL-C、CRP、25(OH)D是AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的影響因素(P<0.05)。詳見表5。

表4 單因素Logistic回歸分析AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的影響因素結(jié)果

表5 多因素Logistic回歸分析AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的影響因素結(jié)果

3 討 論

AS是一種炎癥性、自身免疫性疾病,炎癥機制參與AS發(fā)病過程,同時,炎癥機制也參與心血管疾病的發(fā)病[8]。AS與心血管疾病存在一定的重疊作用和相互作用,包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等。AS病人心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險較健康人群升高,而AS治療困難、難以治愈,合并心血管疾病可能會加重AS病情,增加AS治療難度,對病人預(yù)后不利[9]。因此,分析AS病人心血管疾病發(fā)生的相關(guān)因素較為重要。

FRS評分是臨床上預(yù)測各種疾病人群和健康人群未來發(fā)生心血管風(fēng)險的已經(jīng)被證實的便于操作、實用的綜合評分[10]。目前,FRS評估主要心血管事件發(fā)生已用于不同國家不同種族的人群和糖尿病、類風(fēng)濕病人[11]。本研究基于FRS評分分析AS病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的因素,發(fā)現(xiàn)吸煙、LDL-C、CRP、25(OH)D是AS病人心血管疾病風(fēng)險升高的影響因素。

吸煙是心血管疾病發(fā)生的傳統(tǒng)危險因素,尼古丁能誘導(dǎo)活性氧累積,降低一氧化氮的生物利用度,造成血管內(nèi)皮功能障礙,改變血管結(jié)構(gòu)與功能,減少內(nèi)皮依賴性血管舒張,促使血管收縮,從而增加血管狹窄發(fā)生的可能,誘發(fā)心血管疾病[12]。吸煙對人體的交感神經(jīng)系統(tǒng)具有刺激作用,能增加人體兒茶酚胺分泌,升高動脈血壓,造成動脈粥樣硬化[13]。而且,吸煙會刺激黏附分子表達,造成凝血功能異常,誘發(fā)炎癥反應(yīng),促使巨噬細(xì)胞分化為泡沫細(xì)胞,從而加快心血管疾病發(fā)展。LDL-C高表達與脂代謝紊亂有關(guān),而脂質(zhì)代謝異常是目前公認(rèn)的心血管疾病發(fā)生的危險因素,可能會造成脂質(zhì)蓄積于細(xì)胞內(nèi),引起血管內(nèi)皮損傷,造成病人血管栓塞,增加心血管疾病的發(fā)生[14]。脂代謝異常會引起氧化應(yīng)激,造成過氧化反應(yīng),刺激氧化型低密度脂蛋白生成,增加泡沫細(xì)胞的形成,從而促進動脈粥樣硬化斑塊形成,增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[15]。

除以上傳統(tǒng)的心血管疾病相關(guān)影響因素外,本研究發(fā)現(xiàn)與AS病人心血管疾病發(fā)病風(fēng)險升高的相關(guān)因素。其中,CRP是臨床常見炎性標(biāo)志物,CRP水平能在一定程度上反映炎性程度,而炎癥反應(yīng)過程在增加心血管風(fēng)險中起到重要作用,促進動脈粥樣硬化形成到不穩(wěn)定、造成血栓的全過程[16]。CRP升高意味著炎癥反應(yīng)加重,細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程中直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮改變,刺激動脈內(nèi)膜中血小板聚集,血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),造成動脈內(nèi)膜炎,血管管壁受到破壞,造成心血管疾病發(fā)生風(fēng)險升高;而且,CRP升高對成纖維細(xì)胞產(chǎn)生刺激,促使成纖維細(xì)胞增生,造成血管增生硬化,增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[17]。25(OH)D是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式,強直性脊柱炎病人廣泛存在維生素D水平缺乏,維生素D不足會刺激免疫炎癥反應(yīng)激活,直接或間接參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進程。研究表明,脊柱關(guān)節(jié)炎病人外周血中存在25-(OH)D異常表達,這與疾病進展聯(lián)系密切[18]。維生素D誘導(dǎo)破骨細(xì)胞成熟,溶解骨鹽,吸收鈣、磷,維持鈣磷代謝平衡,維生素D不足可能破壞鈣磷代謝穩(wěn)定,使鈣鹽沉積于血管壁,形成動脈血管鈣化,造成血管狹窄、血管動脈硬化等,增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[19]。因此,對強直性脊柱炎病人維生素D缺乏應(yīng)引起重視,預(yù)防病人形成血管鈣化而造成心血管疾病發(fā)生風(fēng)險升高。因此,對CRP水平升高或25(OH)D不足的AS病人可進一步評估心血管疾病發(fā)生風(fēng)險,指導(dǎo)病人改變生活習(xí)慣,形成健康的生活習(xí)慣,預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。AS侵蝕、破壞關(guān)節(jié),病人普遍存在骨密度不足、骨量減少的情況,甚至并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。研究表明,AS并發(fā)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險遠(yuǎn)高于正常人群[20]。IMT作為動脈粥樣硬化早期無創(chuàng)評價指標(biāo),可能與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。IMT增厚時,頸部動脈的動脈壁變厚,可能會降低動脈壁的彈性,增加內(nèi)膜下的脂質(zhì)沉積,逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊,引起心血管疾病的發(fā)病[21]。IMT被證實與心臟瓣膜厚度呈正相關(guān),IMT增厚時,心臟瓣膜增厚,瓣膜或血管由于剪切力而發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進巨噬細(xì)胞遷移,誘發(fā)脂質(zhì)浸潤,造成瓣膜鈣化,導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的升高[22]。但本研究中IMT是引起多重共線性的變量

綜上所述,AS病人并發(fā)心血管疾病風(fēng)險升高與吸煙、LDL-C、CRP、25(OH)D有關(guān)。