劉璐瑤,張 寧,張高靜,劉新燦,陳 云,蘭真真

冠心病(coronary heart disease,CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞引起心肌缺氧、壞死的心臟病。其可導(dǎo)致心力衰竭、猝死等,嚴重威脅著人類身心健康。中醫(yī)學(xué)認為,冠心病屬“胸痹”“心痛”范疇,其病機為心脈痹阻,病位在心,與脾、肝、腎均相關(guān)。在我國,冠心病病人死亡率逐年增加,且逐漸趨于年輕化[1-2],嚴重者可導(dǎo)致死亡。冠心病造成巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān),是一個日益嚴重的公共健康問題。故更多有效的防治及康復(fù)措施亟待探索。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是歐洲心臟病學(xué)會(ESC)冠心病臨床治療指南推薦療法[3]。該治療手段安全、有效、成本低。經(jīng)穴體外反搏是在EECP基礎(chǔ)上,以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),將中藥顆粒置于特定穴位,借助EECP氣囊對穴位進行有效刺激。該方法通過對腧穴高頻、持續(xù)、滲透的刺激使經(jīng)絡(luò)傳感,產(chǎn)生血流動力學(xué)效應(yīng)與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用,激發(fā)臟腑經(jīng)氣,達到行氣活血、化瘀通絡(luò)的目的。經(jīng)穴體外反搏為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病及進行心臟康復(fù)提供了新的切入點[4]。類似的中醫(yī)外治技術(shù)還包括艾灸、針灸、按摩、熏蒸、穴位貼敷等。本研究將對當(dāng)前經(jīng)穴體外反搏治療冠心病的研究進行概述,并對經(jīng)穴體外反搏穴位的選擇進行探討,以期為未來研究提供參考。

1 經(jīng)穴體外反搏治療冠心病的理論基礎(chǔ)

冠心病的發(fā)生與寒邪入侵、年邁體虛等因素有關(guān),臨床表現(xiàn)為本虛標實,虛實夾雜。因此治療時標實當(dāng)泄,疏理氣機,活血化瘀,辛溫通陽,泄?jié)峄硖?尤要重視活血通脈;同時,衡量有無兼見肺、肝、腎等臟之虧虛,即要從整體出發(fā),結(jié)合五臟,標本同治[5]。經(jīng)穴體外反搏,遵循心臟搏動規(guī)律,對氣囊有序充氣、排氣,調(diào)整全身血液再分布,增加心、腦、腎等重要臟器的血液灌注,改變冠狀動脈血流速度及血流量,具有通脈和復(fù)脈作用,與中醫(yī)整體觀念契合。氣囊壓迫刺激穴位,使經(jīng)絡(luò)傳感,激發(fā)經(jīng)氣,行氣活血,益氣養(yǎng)血,對冠心病病人的治療具有良好的療效[6-7]。

2 經(jīng)穴體外反搏的穴位選擇與依據(jù)

詳細取穴位置與依據(jù)見表1。

表1 經(jīng)穴體外反搏的穴位選擇及依據(jù)

3 經(jīng)穴體外反搏治療冠心病的機制及應(yīng)用

3.1 經(jīng)穴體外反搏改善血流動力學(xué)

經(jīng)穴體外反搏可在外界壓力作用下產(chǎn)生雙脈動血流,使血液快速灌注各個臟器,發(fā)揮活血作用。《內(nèi)經(jīng)》中闡述疾病發(fā)生之機制,是基于陰陽而最終歸結(jié)到氣血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂疾病發(fā)生的基本病機是“氣血不和”,在治療中應(yīng)貫徹“通補法”,糾正氣血失調(diào),氣血流通即是補。節(jié)律性腧穴刺激,激發(fā)經(jīng)氣,助心行血,血行氣暢,達到活血之效。EECP則可以通過影響局部血流動力學(xué)效應(yīng)治療動脈粥樣硬化。通過影響血管內(nèi)皮細胞(VECs)基因表達,促進受損VEC的結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。此外,它還能抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移,抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展,促進狹窄病變中側(cè)支循環(huán)的生長,從而增加血液灌注[10]。其冠狀動脈血液灌注增加符合中醫(yī)“益氣”概念?！耙鏆狻毕笛a法之一。此外,腦血流改善[11],腎臟、眼功能也有改善。經(jīng)穴體外反搏以通補法為原則使氣血流通,臟腑充分滋養(yǎng),各臟器有序運行,發(fā)揮功能,改善胸痹癥狀。

3.2 經(jīng)穴體外反搏提升血流切應(yīng)力

EECP可在短時間內(nèi)實現(xiàn)血管舒張、收縮,影響血流速度,使切應(yīng)力大小發(fā)生改變。低內(nèi)皮剪切應(yīng)力(EES)可促進血管內(nèi)皮向動脈粥樣硬化表型轉(zhuǎn)變。Du等[12]選取健康年輕受試者,行EECP 治療后檢測股總動脈和股淺動脈的切應(yīng)力,切應(yīng)力明顯增加且EECP使剪切應(yīng)力的增加值適度,可帶來無風(fēng)險益處。此外,EECP誘導(dǎo)的血流切應(yīng)力的增加還能夠調(diào)整內(nèi)皮形態(tài),減輕炎癥反應(yīng),促進血管形成[13],減少心肌缺血性損傷。適度增加血流切應(yīng)力可產(chǎn)生類似中醫(yī)“行氣”的功效。行氣是讓體內(nèi)的氣恢復(fù)流暢運行,可推動機體氣化過程,使精氣津液等物質(zhì)與能量的新陳代謝正常運行,全身氣血調(diào)和,血脈通暢,各臟腑氣血生成充盛,可持續(xù)推動氣血運行,進入良性循環(huán)。

3.3 經(jīng)穴體外反搏減輕炎癥反應(yīng)

冠心病病人血液中促炎因子升高,炎癥刺激能夠?qū)е聝?nèi)皮功能受損,從而加重心絞痛進展。研究還發(fā)現(xiàn),經(jīng)穴體外反搏可降低促炎標志物超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平[7]。針灸對經(jīng)穴的刺激作用可類比經(jīng)穴體外反搏將中藥放于穴位產(chǎn)生的刺激作用。針灸可有效降低血清炎性因子水平,如hs-CRP、白細胞介素6(IL-6)等,還能降低基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的分泌及血栓形成風(fēng)險[14-15]。研究發(fā)現(xiàn),心絞痛病人接受標準療程的體外反搏治療后,血液中的促炎因子明顯減少,峰值流速變化率(ΔVpeak)、內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)顯著改善,心絞痛的癥狀明顯改善[13,16]。降低炎癥反應(yīng)歸屬于中醫(yī)“養(yǎng)血”范疇,《景岳全書·血證論》提出:血灌溉一身,無所不及,滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛(wèi),津液得以通利。血衰則形萎,血敗則形壞。經(jīng)穴體外反搏對腧穴的刺激可祛除病邪,發(fā)揮抗炎功效,恢復(fù)體內(nèi)正常功能的血液,減少組織結(jié)構(gòu)的損傷,使得人體臟腑組織得到血液的充足濡養(yǎng),組織功能得以恢復(fù)正常。

3.4 經(jīng)穴體外反搏改善血管內(nèi)皮功能

根據(jù)絡(luò)病學(xué)說,由各種致病因素引起絡(luò)氣郁滯引發(fā)的內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上逐步形成絡(luò)脈瘀阻為冠心病的常見病機,改善內(nèi)皮功能尤為重要。血管活性物質(zhì)由正常功能的內(nèi)皮細胞分泌,能夠維持血管舒縮功能。如:一氧化氮(NO)是舒血管物質(zhì),其分泌量減少,可引起冠心病病人冠狀動脈收縮和痙攣,誘發(fā)心絞痛。內(nèi)皮素-1(ET-1)是內(nèi)皮功能障礙的主要驅(qū)動因素,其分泌增加可導(dǎo)致血管平滑肌細胞強烈收縮,引起心肌缺血缺氧。此外,ET-1產(chǎn)生的增加可促進動脈硬化發(fā)展[17]。研究表明,低內(nèi)皮剪切應(yīng)力可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙及NO、ET-1分泌失調(diào),然而經(jīng)EECP治療后血漿NO水平增加,ET-1水平降低[18]。高脂血癥可導(dǎo)致內(nèi)皮功能與形態(tài)受損,是冠心病的重要危險因素。張丙義等[7]對比分析冠心病病人經(jīng)穴體外反搏治療前后血脂指標變化,發(fā)現(xiàn)與常規(guī)西藥聯(lián)合EECP治療相比,經(jīng)穴體外反搏聯(lián)合常規(guī)西藥治療可更好地改善血脂指標,從而減輕高膽固醇血癥所引起的內(nèi)皮損傷。

3.5 經(jīng)穴體外反搏減輕心肌重塑,改善心功能

連延華等[19]研究發(fā)現(xiàn),EECP干預(yù)后A峰、E峰和左室射血分數(shù)(LVEF)值較對照組增高,心房收縮期末左心房內(nèi)徑(LA)和心室舒張期末左心室內(nèi)徑(LV)值較對照組降低,即EECP可有效阻抑心臟重塑,這可能是因為氣囊序貫充氣、排氣,既能保證心臟充足的血液灌注,又能減輕心臟負荷,利于心臟射血,從而保障血氧供應(yīng),避免心肌細胞受損,阻抑心臟重塑。張海濤等[20]發(fā)現(xiàn)EECP抑制心室重塑還與其對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抑制心肌組織RAAS的激活有關(guān)。因RAAS中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、血管緊張素(Ang)等均可促進心臟重塑,EECP可降低缺血心肌組織中的Ang水平,還可使內(nèi)皮細胞產(chǎn)生更多的NO,對抗RAAS的縮血管作用。此外,針刺也可有效降低左室收縮和舒張末期內(nèi)徑,提高E/A值、LVEF等,顯著改善心功能[21]。經(jīng)穴體外反搏通過對相應(yīng)腧穴刺激,使交感神經(jīng)的興奮性降低,心率減慢,進而改善了心肌的缺氧現(xiàn)象,使心肌的缺血性損傷減少和范圍縮小。

3.6 經(jīng)穴體外反搏促進側(cè)支循環(huán)形成

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)(CCC)的形成是一個涉及多因素的過程。EECP能夠通過影響病人血壓改變血管內(nèi)皮剪切力,進而促進側(cè)支循環(huán)的形成。Yang等[22]試驗表明,接受EECP治療的病人,較低的剪切應(yīng)力會引起強烈的動脈生成反應(yīng),恢復(fù)細胞增殖并刺激細胞骨架重排。在體內(nèi),剪切應(yīng)力和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)可以通過相同的受體機制調(diào)節(jié)下游信號通路,促進血管生成[23]。然而,在動物模型中,VEGF表達在側(cè)支循環(huán)成熟的后期逐漸降低,表明VEGF主要介導(dǎo)側(cè)支循環(huán)的啟動。盧圣鋒等[24]研究發(fā)現(xiàn)電針針刺心肌缺血模型大鼠雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴可刺激VEGF表達,促進血管新生,發(fā)揮心肌保護作用。血脈是氣血運行的通道,“血貴調(diào)和,脈貴通利”,血脈失和是常見病機。經(jīng)穴刺激可暢達氣血,疏通血脈,同時推動氣血濡養(yǎng)心神,整體治療、陰陽平衡,達到“血脈同治”的作用。體外反搏以“治血”與“治脈”作為根本,通過血脈的雙重調(diào)控,心腦同治,能有效干預(yù)心腦血管事件發(fā)病的多重因素,達到降低動脈硬化的目的,實現(xiàn)心腦血管疾病發(fā)生的有效控制。

4 結(jié)語及展望

經(jīng)穴體外反搏治療冠心病中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實。安全可靠,療效確切,病人具有較高依從性,具有廣泛應(yīng)用價值。目前由于臨床研究有限,未來應(yīng)加大科研投入,對于相關(guān)穴位的研究與探索應(yīng)用應(yīng)更加廣泛和深入。中醫(yī)外治技術(shù)紛繁多樣,各具特色。穴位貼敷、針刺、艾灸等均可對穴位產(chǎn)生刺激,發(fā)揮經(jīng)絡(luò)傳感作用,可考慮與體外反搏結(jié)合。與時俱進,充分挖掘中醫(yī)寶庫,為冠心病的治療與康復(fù)貢獻中國智慧。