劉偉，陳新

鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001

腎性貧血是指各種腎臟疾病導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素絕對不足或相對不足，以及尿毒癥毒素影響紅細(xì)胞生成、壽命所致的貧血[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國血紅蛋白（Hb）＜100 g/L 的終末期腎病患者占比較高，其中廣州為43%，上海為41%，北京為26%[2]。腎性貧血是引起慢性腎臟病患者全因死亡、心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[3]。腎性貧血由諸多原因引起，包括促紅細(xì)胞生成素生成缺乏、鐵代謝異常、骨髓造血抑制、營養(yǎng)缺陷、失血等[4]。目前主要使用紅細(xì)胞生成刺激劑、鐵劑治療腎性貧血，但隨著臨床研究的深入，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞生成刺激劑的長期使用會增加心血管事件、腦卒中、靜脈血栓、腫瘤進(jìn)展等風(fēng)險[5]，而鐵劑的補充可能會帶來鐵過載、過敏和加重感染的幾率[6]。重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀可有效改善腎性貧血的程度[7]。低氧誘導(dǎo)因子-脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）為一類治療腎性貧血的新型小分子口服藥，能夠促進(jìn)紅細(xì)胞生成素的表達(dá)，改善鐵代謝，而羅沙司他屬于一種HIF-PHI，通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生和鐵代謝治療腎性貧血，突破了傳統(tǒng)方法的局限性，給貧血患者帶來了一個全新的選擇[8]。基于此，本研究選取鹽城市第三人民醫(yī)院收治的80 例腎性貧血患者，使用羅沙司他膠囊聯(lián)合左卡尼汀注射液治療，以期為腎性貧血患者擇取適宜的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的80 例腎性貧血患者。其中男51 例，女29 例；年齡45～68 歲，平均（55.57±9.18）歲；透析年限0.55～5.90 年，平均（3.00±0.50）年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎33 例，糖尿病腎病30例，高血壓腎損害12 例，其他5 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫委會審批，審批號：2022 倫理審批第200001 號。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腎性貧血[9]；（2）患者Hb基線水平為60～100 g/L；（3）治療前4 周內(nèi)未行輸血治療；（4）患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤相關(guān)性貧血或營養(yǎng)缺乏引發(fā)的貧血；（2）合并有急性出血；（3）對本研究涉及藥物過敏；（4）嚴(yán)重心、肝、腦等疾患。

1.2 分組和治療方法

按照隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組和治療組，每組各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡45～68 歲，平均（55.48±9.23）歲；透析年限0.50～6.00 年，平均（3.15±0.47）年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病15 例，高血壓腎損害7 例，其他3 例。治療組男27 例，女13 例；年齡45～68 歲，平均（55.65±9.10）歲；透析年限0.50～6.00 年，平均（3.41±0.30）年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎18 例，糖尿病腎病15 例，高血壓腎損害5 例，其他2 例。兩組患者的基本資料均衡可比，具有臨床可比性。

兩組患者均常規(guī)口服鐵劑、葉酸、維生素B12。對照組患者皮下注射重組人促紅素注射液（CHO 細(xì)胞）（山東科興生物制品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 000 IU/瓶，產(chǎn)品批號202203023），80～120 U/kg，2～3次/周，隨后于血透結(jié)束后取0.9%氯化鈉溶液10 mL與1.0 g 左卡尼汀注射液（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL∶1 g，產(chǎn)品批號20220369）混合后靜脈注射，2～3 次/周。治療組口服羅沙司他膠囊[琺博進(jìn)（中國）醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mg/粒，產(chǎn)品批號20220114]，體質(zhì)量40～60 kg 者予以100 mg，體質(zhì)量＞60 kg 者予以120 mg，后續(xù)依據(jù)Hb 水平調(diào)整劑量，3 次/周。于血透結(jié)束后取0.9%氯化鈉溶液10 mL 與1.0 g 左卡尼汀注射液混合后靜脈注射，2～3 次/周。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》[4]，腎性貧血治療的Hb 靶目標(biāo)為110 g/L≤Hb＜130 g/L。符合該Hb 標(biāo)準(zhǔn)者為達(dá)標(biāo)，否則為未達(dá)標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 貧血指標(biāo) 于治療前后采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后分離血清，抗凝，使用LH755 全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司）檢測Hb、紅細(xì)胞壓積（Hct）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）。

1.4.2 鐵代謝指標(biāo) 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血 4 mL，離心后分離血清，抗凝，使用cobas8000 全自動生化分析儀（德國羅氏公司）檢測血清鐵（SI）、不飽和鐵結(jié)合力（UIBC）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、血清鐵飽和度（ISAT）水平。

1.5 不良反應(yīng)觀察

記錄兩組患者治療期間血壓升高、嘔吐、頭痛、血栓形成、低熱等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組達(dá)標(biāo)率比較

治療后，兩組的達(dá)標(biāo)率分別為57.50%、80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組達(dá)標(biāo)率比較Table 1 Comparison on compliance rates between two groups

2.2 兩組貧血指標(biāo)比較

治療后，兩組的Hb、Hct、RBC 均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組的Hb、Hct、RBC 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組貧血指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison on anemia indicators between two groups ()

表2 兩組貧血指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison on anemia indicators between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment

2.3 兩組鐵代謝指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的SI、TIBC、ISAT 均升高，UIBC 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組的SI、TIBC、ISAT 均高于對照組，UIBC 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鐵代謝指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison on iron metabolism indexes between two groups ()

表3 兩組鐵代謝指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison on iron metabolism indexes between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組血壓升高、嘔吐、頭痛、血栓形成、低熱比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較Table 4 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

據(jù)調(diào)查，腎性貧血在慢性腎臟病患者中的發(fā)生率大于50%[10]，并且與心血管疾病高發(fā)病率、高死亡率密切相關(guān)[11]。在透析、非透析患者群體中，貧血可增加慢性腎臟病患者急診入院、死亡和心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[12-13]。既往臨床治療腎性貧血以紅細(xì)胞生成刺激劑、鐵劑為主，旨在提高患者的Hb 水平，減少緊急輸血，但長期的用藥后發(fā)現(xiàn)，部分患者會對紅細(xì)胞生成刺激劑治療出現(xiàn)紅細(xì)胞生成素抵抗的現(xiàn)象，該現(xiàn)象的出現(xiàn)不僅使紅細(xì)胞生成刺激劑使用劑量高出3 倍，還增加了患者死亡、鐵劑使用的風(fēng)險[14]。每月靜脈鐵劑使用劑量超出300 mg，心血管死亡、全因死亡的風(fēng)險增加[15]。因此，尋找安全、有效的手段提升腎性貧血患者Hb 水平、改善其貧血狀態(tài)是臨床一直不斷探索的問題。

內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生，腎性貧血患者因紅細(xì)胞生成素生成不足，因此需要外源性補充，以改善貧血狀態(tài)[16]。羅沙司他為一種新型口服HIF-PHI，主要通過穩(wěn)定HIF 促進(jìn)生理性紅細(xì)胞生成素生成，使內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素水平增至生理范圍，繼而提高腎性貧血患者的Hb 水平[17]。有學(xué)者對比了羅沙司他與重組人紅細(xì)胞生成素升高Hb 的療效，發(fā)現(xiàn)羅沙司他組Hb 應(yīng)答率為63%，而重組人紅細(xì)胞生成素組的則為31%，提示羅沙司他相對而言升高Hb 的效果更優(yōu)異[18]。左卡尼汀會影響腦、腎、肌肉等重要臟器、組織的能量代謝[19]，腎功能不全的患者其合并左卡尼汀的過程出現(xiàn)障礙，且長期的低蛋白飲食、血透引發(fā)的腎小管重吸收功能受損等皆為導(dǎo)致患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀[20]。左卡尼汀缺乏使患者的能量代謝失衡，繼而縮短紅細(xì)胞的壽命，影響紅細(xì)胞生成刺激劑使用效果[21]。

國內(nèi)學(xué)者證實Hb 為經(jīng)典的篩查機體貧血的指標(biāo)，是評價、監(jiān)測鐵營養(yǎng)狀況的首選指標(biāo)[22]。TIBC是血液中可供患者使用的轉(zhuǎn)鐵蛋白總量的有效反映，與鐵儲備呈反比，鐵儲備多，TIBC 水平就低[23]。ISAT 為骨髓利用鐵的數(shù)量，可反映機體對鐵的生物利用情況[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，與重組人紅細(xì)胞生成素聯(lián)合左卡尼汀相比，羅沙司他聯(lián)合左卡尼汀治療后，患者Hb、Hct、RBC、SI、TIBC、ISAT 均高于對照組，UIBC 低于對照組（P＜0.05），提示羅沙司他聯(lián)合左卡尼汀可有效糾正腎性貧血患者的貧血狀況，促進(jìn)鐵的吸收和利用?？梢娏_沙司他通過促進(jìn)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素生成，增加了患者Hb 的含量[25]；同時羅沙司他通過穩(wěn)定HIF 降低鐵調(diào)素水平，促進(jìn)腸道鐵吸收和儲備鐵的釋放，提高鐵的利用率，以此提供足夠的鐵維持血清總鐵水平，減少靜脈鐵的輸注，進(jìn)而降低了靜脈注射鐵的安全風(fēng)險[26-27]。加之左卡尼汀的應(yīng)用，可有效促進(jìn)白蛋白的合成，提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使Hct 升高，改善患者的貧血癥狀[28]。

綜上所述，對腎性貧血患者予以羅沙司他膠囊聯(lián)合左卡尼汀注射液治療，可有效糾正患者貧血情況，促進(jìn)鐵的吸收和利用，安全性良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突