王伶改 祝盼盼 李 富 徐 升 姚巧娜 章美玲 劉英鋒※ 王茂泓

有學(xué)者通過對150余篇人才培養(yǎng)相關(guān)專題文獻(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),影響中醫(yī)人才培養(yǎng)的問題有多種,其中中醫(yī)經(jīng)典、課程設(shè)置、中醫(yī)思維培養(yǎng)等方面問題成為中國現(xiàn)階段中醫(yī)人才培養(yǎng)的集中性問題。而150余篇專題文獻(xiàn)中,談及中醫(yī)思維培養(yǎng)問題的共59篇,占總文獻(xiàn)的34%[1]。由此可知,中醫(yī)思維淡化、臨床能力下降已成為業(yè)界普遍共識[2],而中醫(yī)思維培養(yǎng)也成為高等中醫(yī)院校亟需解決的課題[3]。

近年來,不少教育人士提出,要在教學(xué)環(huán)節(jié)中加強(qiáng)中醫(yī)思維能力培養(yǎng),一些中醫(yī)院校也試行設(shè)置相關(guān)課程[4]。但是,目前僅有幾家中醫(yī)高校將中醫(yī)思維課程設(shè)置為必修課程,并配套相關(guān)教材。但思維課程內(nèi)涵豐富,概念晦澀難懂,教學(xué)方式也多停留在課堂講解,學(xué)生理解困難,學(xué)習(xí)興趣不濃,以至于中醫(yī)思維培養(yǎng)收效不顯[5]。因此,選擇適合本科生層次的教學(xué)內(nèi)容,教師選擇多種形式的教學(xué)方法,從教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法上雙重創(chuàng)新是提高中醫(yī)思維培養(yǎng)質(zhì)量的最佳路徑[6]。經(jīng)過4年教學(xué)實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)以案例為引導(dǎo)聯(lián)合以問題引導(dǎo)的雙軌雙向式教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)思維教學(xué)中可改善上述問題。

1 CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法在中醫(yī)思維課程中的應(yīng)用背景

針對現(xiàn)今中醫(yī)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀,江西中醫(yī)藥大學(xué)在近些年的中醫(yī)學(xué)專業(yè)評估中,也及時提出了強(qiáng)化中醫(yī)思維培養(yǎng)的改進(jìn)計(jì)劃,并從2015級中醫(yī)本科開始,設(shè)立相應(yīng)的必修課程《中醫(yī)思維方法與實(shí)訓(xùn)》。

本課程開設(shè)在大學(xué)四年級,此時學(xué)生已完成中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)理論課程及《傷寒論》《溫病學(xué)》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》四大經(jīng)典理論課程,并部分完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等臨床課程,亟需將既往散碎知識串聯(lián)形成系統(tǒng)化理論體系,繼而應(yīng)用于臨床。本課程的開設(shè)正是基于此,旨在引導(dǎo)學(xué)生主動串聯(lián)已學(xué)各科知識,繼而建立中醫(yī)思維的基本模式,增強(qiáng)綜合運(yùn)用能力,以促進(jìn)中醫(yī)人才核心素質(zhì)的有效培養(yǎng)。

本課程分理論與實(shí)踐2大部分。理論部分重點(diǎn)闡述中醫(yī)思維的概念、特點(diǎn)及內(nèi)涵,實(shí)踐部分則是以案例為引導(dǎo)講述中醫(yī)思維的運(yùn)用。課程開設(shè)初期,對教學(xué)內(nèi)容及方式尚處摸索階段,因此課程多采用以教師課堂講述為主的單方面單軌道式教學(xué)模式,學(xué)生則被動地接受知識,不能充分參與到課堂互動之中。因此,學(xué)生普遍反映課程較為枯燥難懂,課程學(xué)習(xí)后未獲得實(shí)際裨益。為此,經(jīng)學(xué)科調(diào)研,遂運(yùn)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(CBL)結(jié)合以問題為中心的教學(xué)模式(PBL),以案例為導(dǎo)向,學(xué)生主動參與,教師理論輔導(dǎo)的雙軌雙向式教學(xué)方法。經(jīng)過幾年實(shí)踐,教學(xué)方式逐漸完善,學(xué)生普遍反映中醫(yī)臨床能力有了顯著提高,對中醫(yī)思維模式有了較深層次理解。

2 CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法在中醫(yī)思維課程中的具體實(shí)施

CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法以真實(shí)案例為支撐,以臨床思維模式為研討對象,具體操作分以下幾個過程。

2.1 臨床案例篩選臨床案例包含文字案例、錄音案例、錄像案例3種形式。選取的典型案例四診相對完整、癥狀較為典型,辨治思路能較明顯體現(xiàn)中醫(yī)思維特點(diǎn),且療效顯著,有說服力?？傮w以有助于啟發(fā)學(xué)生思維為標(biāo)準(zhǔn)。

臨床案例選擇后,將案例拆分為病情描述部分及診治部分2個模塊,提前1周下發(fā)給學(xué)生病情診治部分。以文字案例為例:張某某,男,67歲,2005年8月11日初診。主訴:泄瀉伴發(fā)熱1 d。現(xiàn)病史:患者8月10日因進(jìn)食放置冰箱未加熱的剩菜突發(fā)泄瀉,瀉如水樣,日行5～6次,伴惡寒發(fā)熱,體溫37.6 ℃,惡心、口苦,兩側(cè)太陽穴處頭痛,小便短少難出。其女兒(護(hù)士)慮其有脫水之虞,囑多飲水,水入即吐?；颊咂剿嘏吕涿黠@,時發(fā)小腹脹痛,小便短少,色不黃。望診:倦怠痛苦面容,雙下肢略浮腫;聞診:語聲低緩乏力。查體:舌淡胖,苔薄白,脈浮弦數(shù)。請根據(jù)病例描述辨證論治并說明診斷依據(jù)。

2.2 案例分組討論分析

2.2.1 學(xué)生分組為使每組學(xué)生水平相當(dāng),充分參與,提前摸底學(xué)生中醫(yī)專業(yè)成績并按成績高低排序,排名前5者為組長,不納入編號,余者分為5組,序號為5n的為第1組,組長為第1名同學(xué),序號為5n-1的為第2組,組長為第2名同學(xué),以此類推。如組長為第1名的第1組,其組員序號分別為5、10、15……,為避免學(xué)生心理落差,此環(huán)節(jié)只告知學(xué)生分組結(jié)果,不告知分組方法。

2.2.2 分組討論將準(zhǔn)備好的病情描述部分提前下發(fā)給各組組長,由組長組織組內(nèi)成員討論分析。要求每位同學(xué)組內(nèi)發(fā)言,說出診斷(病、證),辨證分析及處理意見。組長匯總組員意見后組織討論得出小組集體成果,結(jié)果至少1個,最多不超過3個,計(jì)為集體成績。討論后每組列出自己的疑問之處,首先小組內(nèi)組員回答,仍有疑問者留待課堂上組間學(xué)生回答,仍不能解答者教師輔導(dǎo)回答。

2.3 臨床思維推導(dǎo)本課程設(shè)置的目的意在以案例為引,引導(dǎo)學(xué)生在診斷分析過程中主動串聯(lián)已學(xué)各科知識,繼而反思辨證論治過程,從而搭建中醫(yī)思維基本模式,增強(qiáng)綜合運(yùn)用能力。因此學(xué)生案例討論的結(jié)果與答案接近與否并非衡量學(xué)生能力的標(biāo)準(zhǔn),分析過程中運(yùn)用知識點(diǎn)推導(dǎo)及所運(yùn)用的中醫(yī)思維模式推導(dǎo)反而是教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)。

2.3.1 所學(xué)知識串聯(lián)以上述文字案例為例,學(xué)生分析:本案患者起病于進(jìn)食生冷,生冷與中醫(yī)基礎(chǔ)理論寒性特點(diǎn)一致,可知病因?yàn)楹?患者泄瀉,瀉如水樣,排泄物與水濕質(zhì)清流動性質(zhì)一致,且患者水入即吐,符合“水氣內(nèi)?！钡谋孀C診斷,可知病因有水濕;患者見惡寒發(fā)熱脈浮,因“有一分惡寒便有一分表證”,且《中醫(yī)診斷學(xué)》中脈浮主表,兩者相合可知有表證;患者惡心、口苦同時兩側(cè)太陽穴處頭痛,因少陽經(jīng)走頭面兩側(cè),且癥狀與《傷寒論》中少陽病主要癥狀為口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔等癥狀一致,故而可診斷病位在少陽,病機(jī)為寒犯少陽,膽腑郁火,橫犯胃土;患者平素時發(fā)小便異常,下肢水腫,可知素有膀胱氣化不利,水濕內(nèi)停,受寒邪后小便異常繼發(fā),同時新發(fā)泄瀉、發(fā)熱、惡心等癥,以時間先后推斷,病位素在膀胱,病因素有水濕,病機(jī)素有膀胱氣化不利,同時誘因?yàn)楹?新感病位在少陽,膀胱復(fù)感寒邪,綜合前因后果考慮綜合辨證為:素有水濕內(nèi)停,新感寒邪直中太陽少陽,膀胱氣化不利,水漬大腸。根據(jù)綜合辨證,本案患者當(dāng)前階段的主要病因?yàn)楹?病位在太陽少陽,病機(jī)為膀胱氣化不利,水漬大腸,因此需要“消除病因、循經(jīng)達(dá)所,糾正病機(jī)”,表里同治,外散風(fēng)寒,內(nèi)利水濕,方選柴胡五苓散加減。如此則為學(xué)生完整的分析過程。

學(xué)生分析之后,老師需對學(xué)生分析過程有針對性的提問。如學(xué)生分析病因?yàn)楹?因食生冷而來,老師則提問:臨床中可作為病因的因素有哪些?學(xué)生分析有表證,老師可提問:臨床中病位包含哪些?本案患者具體分屬哪里的表證?如此可引導(dǎo)學(xué)生將既往所學(xué)知識進(jìn)行串聯(lián),使理論學(xué)習(xí)與臨床運(yùn)用緊密結(jié)合,同時以問題為導(dǎo)向,激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣及解決問題的能力。

2.3.2 中醫(yī)思維特點(diǎn)推導(dǎo)學(xué)生分析的過程實(shí)質(zhì)上是思維演繹的過程。因?qū)W生對中醫(yī)思維的概念及內(nèi)涵尚未明晰,因此,此環(huán)節(jié)需要老師連番提問引導(dǎo)學(xué)生思考思維的內(nèi)容,并舉一反三。

以上述學(xué)生分析為例:老師提問,為什么認(rèn)為生冷、怕冷與寒性特點(diǎn)一致?體現(xiàn)中醫(yī)思維什么特點(diǎn)?引導(dǎo)學(xué)生體會中醫(yī)理論中的整體思維:中醫(yī)認(rèn)為天人合一,自然界的寒象即表現(xiàn)為冰冷的特點(diǎn),那人體中的冷象也即寒象,體現(xiàn)中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀;老師提問,為什么瀉如水樣、水入即吐說明有水濕內(nèi)停?體現(xiàn)中醫(yī)思維什么特點(diǎn)?引導(dǎo)學(xué)生體會中醫(yī)思維中的象思維和經(jīng)驗(yàn)思維:自然界水清涼流動,因此凡是具有向下、寒涼、滋潤、閉藏等性質(zhì)和現(xiàn)象的都符合水的特性,均屬水?；颊吲判刮镄再|(zhì)與水性相似,且雙下肢水腫,因此考慮體內(nèi)水液壅盛,體現(xiàn)中醫(yī)象思維的特點(diǎn),同時參考《傷寒論》中:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之”,“水入即吐”病為“水逆”,為水蓄膀胱,膀胱氣化不利所致。因此,運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)思維,考慮水蓄膀胱,方用五苓散內(nèi)利外疏,表里兩解,且“有一分惡寒便有一分表證”也運(yùn)用的是中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)思維;老師提問:為什么兩側(cè)太陽穴處頭痛說明病在少陽?體現(xiàn)中醫(yī)什么思維特點(diǎn)?引導(dǎo)學(xué)生體會中醫(yī)思維中整體思維在人體中的運(yùn)用:中醫(yī)認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體,構(gòu)成人體的各組成部分之間在結(jié)構(gòu)上、生理上、病理上是互相影響的,而足少陽經(jīng)走頭面兩側(cè),連接膽腑,因此頭面兩側(cè)、膽腑病變均屬少陽經(jīng)病變,體現(xiàn)系統(tǒng)化的人體觀,是整體思維在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。

此過程以案例為引,以問題為切入點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)思維課程中的理論部分,推導(dǎo)出中醫(yī)理論思維包含整體思維、象思維、經(jīng)驗(yàn)思維、邏輯思維、辨證思維等多種思維方式,并包含分析、綜合、對比、抽象等多種思維方法,晦澀難懂的理論融于案例運(yùn)用中,使學(xué)生切身體會、理解思維的理論內(nèi)涵,由被動接受轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí),使空洞概念轉(zhuǎn)為有實(shí)有物,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)課堂豐滿化,形象化。

2.4 中醫(yī)思維模式總結(jié)及再運(yùn)用在此過程中,要求學(xué)生從反復(fù)多次的案例實(shí)訓(xùn)中總結(jié)中醫(yī)的臨床思維,并形成“程式化”思維模式,繼而再運(yùn)用于臨床中。反思上述案例中,整個診療過程經(jīng)歷了“診-辨-斷-治”4個過程?！霸\”即診察,望診見倦怠痛苦面容,雙下肢略浮腫,聞診語聲低緩乏力,問診得主訴及主要癥狀,切診得脈象,此階段要求學(xué)生主要運(yùn)用整體思維,根據(jù)望聞問切四診方法全面收集病歷資料;“辨”即是通過分析、綜合等思維方法,辨清疾病的病因、病位及病機(jī),如通過水逆,水腫判別病因有水濕內(nèi)停,通過兩側(cè)太陽穴頭痛判別病位有少陽,通過小便不利判別病機(jī)有膀胱氣化不利,此過程要求充分串聯(lián)既往所學(xué)知識,運(yùn)用分析、排除、綜合等多種思維方法;“斷”則是要求理清疾病發(fā)生發(fā)展變化,并綜合判斷為何種性質(zhì)的證,上述案例中,小便不利、下肢水腫時間較長、發(fā)熱及泄瀉為新發(fā)。根據(jù)時間先后及痼疾與新病的相互影響綜合判斷得出當(dāng)下證型,此階段主要運(yùn)用邏輯思維和辨證思維;“治”即是運(yùn)用多種思維方法,根據(jù)辨證的結(jié)果,選擇相應(yīng)的治法方藥,上述案例中,當(dāng)下核心病機(jī)為寒動其水,因此當(dāng)內(nèi)外同治,方選柴胡五苓散加減,后期表解后當(dāng)促進(jìn)膀胱氣化。整個過程都是“分析—綜合—再分析—再綜合”的螺旋遞進(jìn)式思維過程,因此,邏輯思維和辨證思維貫穿始終。這種運(yùn)用思維方法“程式化”的思考過程即中醫(yī)思維模式。中醫(yī)臨床思維課程則要求學(xué)生通過反復(fù)案例實(shí)訓(xùn)總結(jié)出中醫(yī)思維模式并加以運(yùn)用。

中醫(yī)思維方式方法決定了中醫(yī)看待人體生理的角度不同,繼而綜合運(yùn)用形成了中醫(yī)獨(dú)特的理論體系,并指導(dǎo)臨床。反之,以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床辨證時,也必須基于對人體生理的獨(dú)特認(rèn)知,從整體角度探索疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)變化,繼而進(jìn)行診斷與治療。

3 效果評價方式

3.1 主觀題測試學(xué)期開始,正式課程前進(jìn)行文字案例測試,現(xiàn)場下發(fā)文字案例,并設(shè)定時限,要求學(xué)生在規(guī)定時限內(nèi)完成案例測試,并在課程結(jié)束、期末考試時選擇難度與課程開始前所選案例難易適中的文字案例進(jìn)行測試,對比學(xué)生成績,比較學(xué)期前后學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握及應(yīng)用能力,考查學(xué)生思辨能力,并分析學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)特色理論指導(dǎo)臨床診治的能力。

3.2 問卷調(diào)查最后一次課堂結(jié)束后,在運(yùn)用CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法的教學(xué)班級中填寫自主設(shè)計(jì)的《CBL結(jié)合PBL教學(xué)法對中醫(yī)思維培養(yǎng)影響的調(diào)查研究》調(diào)查問卷,旨在了解學(xué)生對此教學(xué)法的評價和接受程度。為得到最真實(shí)數(shù)據(jù),所有問卷均設(shè)置為不記名調(diào)查。

4 結(jié)果

4.1 主觀題測試結(jié)果以2018級部分班級為例,課程正式開始前進(jìn)行文字案例測試,與參考答案對比,2018級中醫(yī)2班學(xué)生平均分為61分,2018級針推1班平均分為56分。期末考試進(jìn)行測試,2018級中醫(yī)2班學(xué)生平均分為82分(具體結(jié)果見圖1),2018級針推1班平均分為76.33分(具體結(jié)果見圖2),學(xué)期前后平均分均增加20余分。同時,學(xué)生普遍反饋,經(jīng)過一學(xué)期思維訓(xùn)練,中醫(yī)臨床思維得到較大提升,建立了“診-辨-斷-治”的臨床思維模式,為后期進(jìn)入臨床打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

圖1 2018級中醫(yī)2班學(xué)生成績分析

圖2 2018級針推1班學(xué)生成績分析

4.2 問卷調(diào)查部分結(jié)果課程結(jié)束后,對采用此教學(xué)方法的教學(xué)班下發(fā)《CBL結(jié)合PBL教學(xué)法對中醫(yī)思維培養(yǎng)影響的調(diào)查研究》調(diào)查問卷367份,收回匿名有效問卷364份。見表1。

表1 CBL結(jié)合PBL教學(xué)法對中醫(yī)思維培養(yǎng)影響的部分調(diào)查結(jié)果

5 討論與展望

5.1 CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法的優(yōu)勢聶瑞華等[7]指出,審視名醫(yī)成才三大核心要素(熟經(jīng)典、跟名師、多臨床)的行為特點(diǎn),運(yùn)用中醫(yī)特色理論有效指導(dǎo)臨床診治的必備品格與關(guān)鍵能力,是決定中醫(yī)人才一生發(fā)展的特質(zhì)內(nèi)容和基本方向。CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法以學(xué)生為主體,以教師為引導(dǎo),讓學(xué)生自主串聯(lián)既往所學(xué)知識,形成系統(tǒng)化知識體系,充分調(diào)動學(xué)生主動思考及自主學(xué)習(xí)、自主總結(jié)歸納的能力,同時以多次真實(shí)化案例,還原嚴(yán)謹(jǐn)、診療程序規(guī)范的辨證論治過程,理論知識與臨床案例結(jié)合,從實(shí)踐中反推理論,從理論中印證實(shí)踐,在實(shí)踐與理論的相互印證中掌握知識,將辨證論治的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵再現(xiàn)于臨床診病操作的具體過程中,讓學(xué)生從情景化的案例及問題式教學(xué)中感知中醫(yī)思維內(nèi)涵,培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)特色理論指導(dǎo)臨床診治的能力,中醫(yī)思維能力得到切實(shí)提高。

同時,分組團(tuán)隊(duì)化協(xié)作,要求學(xué)生組內(nèi)討論,課堂匯報,增強(qiáng)了學(xué)生課下學(xué)習(xí)的動力,同時翻轉(zhuǎn)角色,兼顧回答其他組的提問,無形中培養(yǎng)同學(xué)們團(tuán)隊(duì)協(xié)作及交流表達(dá)能力,鍛煉學(xué)生心理素質(zhì),使學(xué)生由傳統(tǒng)“填鴨式”學(xué)習(xí)變?yōu)椤扒笾健睂W(xué)習(xí),塑造學(xué)生基礎(chǔ)素質(zhì)。

5.2 CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法的局限性但此類教學(xué)模式也有一定的局限性。首先,此類教學(xué)模式課時要求較長,常規(guī)32課時遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足反復(fù)案例訓(xùn)練的需求,必須占用學(xué)生較多課外時間以完成案例分析,這一定程度上增加了學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),甚至引起部分同學(xué)的不理解;其次,現(xiàn)今院校教育自然班人數(shù)較多,而案例實(shí)訓(xùn)以小班化教學(xué)效果明顯,大班人數(shù)較多,不能保證所有學(xué)生充分參與,因此,部分學(xué)生收效不顯;再者,此教學(xué)模式對教師要求較高,既往傳統(tǒng)的教學(xué)方法,只換學(xué)生不換教法,教師沒有動力或者壓力去更新教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法,而此種教學(xué)模式,要求教師在課堂上引導(dǎo),同時要應(yīng)對課程上學(xué)生隨時提出的問題,因此特別需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富同時理論扎實(shí)的雙師型人才以從容、準(zhǔn)確應(yīng)對學(xué)生提出的各種問題,并從容掌控課堂。此外,選擇合適的案例并設(shè)置引導(dǎo)性的問題都需要花費(fèi)教師更多的時間,對教師的時間及能力也是一種考驗(yàn)。

雖然 CBL結(jié)合PBL雙軌雙向式教學(xué)法存在一些不足,但可在今后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步完善,并在不突破現(xiàn)有中醫(yī)院校教育模式的前提下進(jìn)行廣泛推廣,以期為高層次中醫(yī)人才培養(yǎng)助力。