劉燕霞 薛嚴鋒

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病,在中國的患病率高達18%[1,2]。該病病因復(fù)雜且遷延難愈,其關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與活動障礙等臨床表現(xiàn)易使KOA患者產(chǎn)生焦慮或抑郁等情緒,嚴重影響生活質(zhì)量。目前,KOA已成為中國中老年人喪失行動能力的重要原因之一,對社會的醫(yī)療和經(jīng)濟造成巨大負擔(dān)[3]。

現(xiàn)階段KOA的臨床治療主要以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量為主。近年來,針灸和運動訓(xùn)練作為非藥物療法的代表,均被國內(nèi)外各權(quán)威學(xué)會和大多數(shù)指南推薦為KOA的一線治療措施[4-8]。因此,本研究通過隨機對照的研究方法,以常規(guī)西藥治療作為對照,觀察針刺聯(lián)合運動訓(xùn)練治療KOA的臨床療效,以期為其臨床應(yīng)用及推廣提供依據(jù)及參考,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月—2021年12月就診于福州市長樂區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科確診為KOA,并獲取其知情同意患者100例。由不參與研究項目實施的獨立人員采用SPSS 21.0軟件生成隨機序列,并將所有受試者按照區(qū)組隨機法分為2組,各50例,受試者評價和數(shù)據(jù)處理亦由第三方獨立實施。對照組1例因未完成規(guī)定的療程而脫落。2組受試者性別、年齡、病程以及X線影像學(xué)K-L分級的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[7]和《循證針灸臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn):滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷KOA。見表2。

表2 KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②40歲≤年齡≤70歲;③病程≥6個月;④膝關(guān)節(jié)X線檢查示Kellgren-Lawrence (K-L)[10]分級為I～III級;⑤過去1周平均膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(Visual analogue score, VAS)≥4分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴重疾病者;②合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、骨折、化膿或其他膝關(guān)節(jié)急性損傷者;③曾接受針灸治療或關(guān)節(jié)注射(近1個月內(nèi))者;④不耐受針刺治療者;⑤孕期或哺乳婦女。

1.5 脫落及退出標(biāo)準(zhǔn)①自行退出研究者;②出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;③試驗過程中未遵循規(guī)定的治療和評估,影響有效性及安全性判定者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法所有受試者均接受基礎(chǔ)健康教育指導(dǎo)和體質(zhì)量控制[7]。停止使用與此病治療相關(guān)的藥物,但不限制其他基礎(chǔ)病的治療。對照組行常規(guī)西藥治療:塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,H20193414,0.2 g/片),每次1片,每日1次口服,連續(xù)服用2周。治療組予電針治療:由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的針灸中醫(yī)師(主治及以上職稱)完成。取穴定位及電針操作參照中國針灸學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)之《循證針灸臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[9]。運動訓(xùn)練:參照《膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南》[8],根據(jù)受試者的病情,為其制訂個性化運動方案:主要有①肌力鍛煉:主要有膝關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收等肌群;②關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練:被動牽伸、關(guān)節(jié)助力/主動運動;③有氧運動:包括步行、慢跑、游泳、騎自行車等;④傳統(tǒng)功法鍛煉:太極拳、八段錦等訓(xùn)練。每周訓(xùn)練3～5次,循序漸進的訓(xùn)練強度,持續(xù)運動2周。

1.6.2 療效觀察2組受試者分別于治療前、后由經(jīng)驗豐富的主管治療師(不知分組)進行相應(yīng)評價。觀察指標(biāo)如下:①疼痛程度:采用視覺模擬量表(Visual analogue score, VAS)評價治療前、后KOA受試者膝關(guān)節(jié)疼痛程度(0～10分)[11],0分:無痛,10分:最劇烈疼痛,評價分值越高,其疼痛越嚴重。②膝關(guān)節(jié)功能:使用改良膝損傷及骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評分(Knee injury and osteoarthritis outcome score,KOOS)評估膝關(guān)節(jié)功能[12],包括5個維度,42個條目。每個維度分值均為0～100分,得分越高,代表膝關(guān)節(jié)炎程度越輕。③癥狀積分[11]:對關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畏寒、關(guān)節(jié)發(fā)熱、腰膝酸軟和倦怠乏力6個KOA主要的癥狀體征進行分級量化評分(0～3分)?？偡?8分,分值越高,膝骨關(guān)節(jié)炎程度越重。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13],通過尼莫地平法結(jié)合KOOS評分中項目量化評分制定臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn),可劃分為痊愈≥90%、90%>顯效≥60%、60%>有效≥30%、無效<30%,共4個等級。療效指數(shù)(尼莫地平法)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4 安全性評價記錄受試者在治療期間出現(xiàn)的局部血腫、感染和暈針等不良反應(yīng)情況,并由高年資主治醫(yī)師進行對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較治療前,2組KOA患者疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的VAS評分較治療前均顯著下降(P<0.01),且治療組明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 (分,

2.2 2組患者KOOS評分比較治療前,2組KOA患者KOOS的各維度評分相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組KOOS各維度評分較治療前均明顯提高(P<0.01),且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者KOOS評分比較 (分,

2.3 2組患者治療前后癥狀積分比較治療前,2組KOA患者的癥狀積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組積分較治療前均明顯降低(P<0.01),且治療組明顯低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者癥狀積分比較 (分,

2.4 2組患者臨床療效比較2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),提示治療組療效優(yōu)于對照組。見表6。

表6 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較治療過程中,2組受試者均未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

KOA具有發(fā)病率高、致殘率高、難以治愈等特點,臨床的治療目標(biāo)主要是緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。目前,KOA的治療方法相對較多,主要包括藥物、非藥物和手術(shù)療法,且倡導(dǎo)KOA分階梯、個體化精準(zhǔn)治療,輕、中度以中西醫(yī)結(jié)合保守治療為主,嚴重者經(jīng)保守治療無效后,才建議行手術(shù)治療[15, 16]。然而,長期口服藥物存在胃腸道、心肝腎等不良反應(yīng),西藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射易引發(fā)感染且獲益尚不明確,手術(shù)干預(yù)則創(chuàng)傷大、成本高、患者接受度較低。非藥物治療則由于安全有效、不良反應(yīng)小、性價比高、易于接受等優(yōu)勢,深受廣大KOA患者的普遍認可,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦表明其治療KOA療效顯著[4-8]。因此,非藥物療法已成為KOA治療的首選,其中針灸和運動訓(xùn)練則是典型的代表?！吨嗅t(yī)康復(fù)臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[7]中針灸和運動訓(xùn)練治療KOA的證據(jù)級別分別為1a、1b級,推薦級別均為A級;《循證針灸臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》[9]對毫針、溫針、電針、火針的推薦強度均為強推薦;《膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南》[8]亦將運動訓(xùn)練列為一線治療措施。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證、骨痹”范疇,內(nèi)為肝、腎不足,外則風(fēng)、寒、濕邪侵襲,經(jīng)絡(luò)不通所致,治療宜扶正祛邪、標(biāo)本兼治、內(nèi)外同調(diào)。文獻統(tǒng)計分析顯示,膝關(guān)節(jié)周圍犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、阿是穴,均為針刺治療KOA中使用頻次較高的核心腧穴,針刺可直達病所有效疏通局部氣血,起到舒筋通絡(luò)、消腫止痛的作用,并配合辨證循經(jīng)取穴以達到補益肝腎、祛除風(fēng)寒濕邪的目的[17]。臨床研究已表明[18, 19],電針在KOA的治療中具有顯著療效,并且Meta分析研究顯示其臨床療效優(yōu)于西藥,具有消炎鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)的作用,可有效恢復(fù)股四頭肌的肌力,減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬癥狀,促進炎性物質(zhì)吸收,利于組織代謝和修復(fù)。個體化運動訓(xùn)練不僅緩解疼痛,還通過提高膝周肌肉的力量,來增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并改善本體感覺,從而延緩疾病進程,是鞏固療效和患者自主康復(fù)的重要措施[20, 21]。二者聯(lián)合可以從不同角度協(xié)同治療KOA,更好地改善病情、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

另外,環(huán)氧化酶-2抑制劑類藥物(如:塞來昔布等)屬于高選擇性非甾體抗炎藥,近年常被國內(nèi)外診療指南推薦用來治療輕中度KOA,該類藥物具有毒副作用小、針對性較強等優(yōu)點。因此,本研究選用塞來昔布作為陽性藥物對照組,以探討電針聯(lián)合運動訓(xùn)練治療KOA患者的臨床療效。

疼痛VAS評分、KOOS評分、癥狀積分級量化評分均為常用KOA主要癥狀的評價方法,已被廣大研究人員所采用[7, 11]。本研究的結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束后,治療組患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、KOOS各維度評分、癥狀積分級量化評分較治療前顯著改善,表明電針聯(lián)合運動訓(xùn)練能明顯改善KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能;同時,與對照組相比,治療組上述評分改善更加明顯,且總有效率優(yōu)于對照組,表明電針聯(lián)合運動訓(xùn)練對KOA的治療效果優(yōu)于單純的西藥治療,且操作簡便、易行,無明顯不良反應(yīng),值得臨床推廣。本研究仍存在諸多不足,如未進行后期隨訪,未納入重度KOA患者,在今后的研究中將進一步完善設(shè)計,以獲取可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。