胡 琴,張苓莉,謝飛飛,文 丹

(綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)

在臨床中,約50%的重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)治療期間可能會(huì)出現(xiàn)衰弱性肌肉萎縮,即重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性衰弱(ICU-AW)[1],與危重患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后不良有關(guān),導(dǎo)致機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間延遲、ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)以及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量降低[2]。ICU獲得性虛弱的主要因素有炎癥、高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、長(zhǎng)期臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物,特別是接受長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者[3]。研究證實(shí)[4],ICU患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防ICU獲得性虛弱,縮短ICU住院時(shí)間,減少譫妄的發(fā)生。由于床上運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低,52%的患者在早期康復(fù)后仍出現(xiàn)ICU-AW[5]。床上踏車訓(xùn)練可以提高股四頭肌的力量和出院后的生活質(zhì)量,肌肉電刺激可減輕ICU患者的肌肉萎縮,這兩種技術(shù)都不需要患者的自主運(yùn)動(dòng)。盡管床上踏車訓(xùn)練和肌肉電刺激在臨床上沒有明顯的不良反應(yīng),但這些干預(yù)措施尚未在ICU患者中得到充分應(yīng)用。目前關(guān)于床上踏車訓(xùn)練或肌肉電刺激在ICU住院患者中的早期應(yīng)用效果尚不明確。本研究觀察了在早期標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)運(yùn)動(dòng)中加入股四頭肌電刺激聯(lián)合床上踏車訓(xùn)練的康復(fù)治療對(duì)改善ICU危重患者全身肌肉力量的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月1日—2021年12月31日收治的87 例患者為對(duì)照組,2022年1月1日—2022年12月31日ICU收治的72 例患者為觀察組。對(duì)照組中男57 例,女30 例;年齡(50.49±5.27) 歲;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分(12.57±2.17) 分;無創(chuàng)機(jī)械通氣31 例,有創(chuàng)機(jī)械通氣56 例;呼吸系統(tǒng)疾病41 例,心腦血管疾病22 例,消化系統(tǒng)疾病13 例,其他疾病11 例。觀察組中男45 例,女27 例,年齡(51.03±5.54) 歲;APACHEⅡ評(píng)分(15.61±2.09) 分;無創(chuàng)機(jī)械通氣22 例,有創(chuàng)機(jī)械通氣50 例;呼吸系統(tǒng)疾病38 例,心腦血管疾病18例,消化系統(tǒng)疾病10例,其他疾病6 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則,已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S20220311-02)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;預(yù)計(jì)ICU治療時(shí)間>48 h;在ICU入院前15 d內(nèi)具有獨(dú)立行走能力,Barthel指數(shù)>55;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有急性腦部疾病需要深度鎮(zhèn)靜<48 h(由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、中風(fēng)或其他原因顱內(nèi)高壓);深靜脈血栓形成或肺栓塞治療小于48 h;因肌肉骨骼、皮膚病學(xué)或外科原因有肌肉電刺激或床上踏車訓(xùn)練禁忌;有站立或轉(zhuǎn)移到椅子上的禁忌。

1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組每日進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化早期康復(fù)治療,從被動(dòng)活動(dòng)開始,由康復(fù)治療師和康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)患者每個(gè)肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉,接著是主動(dòng)訓(xùn)練,然后是完全主動(dòng)的肌肉訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30～60 min,以患者能夠耐受的最大程度為限。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上每日使用床上踏車訓(xùn)練器(聚陸醫(yī)療,ZEPU-K5000A)進(jìn)行15 min的床上踏車訓(xùn)練。參與者以5 r/min的速度開始被動(dòng)騎車,如果患者在住院期間的意識(shí)水平好轉(zhuǎn),則使用低阻力(0.5 NM)進(jìn)行主動(dòng)騎車。并且在一天中的不同時(shí)間通過四通道電刺激器(盛世華萊,KD-2A型)對(duì)股四頭肌進(jìn)行30 min的電刺激訓(xùn)練。輸出30 Hz的雙相對(duì)稱脈沖,脈沖寬度為1 ms,強(qiáng)度水平旨在引起明顯的收縮,并為患者所耐受。干預(yù)措施由兩名有資質(zhì)的康復(fù)治療師和康復(fù)?？谱o(hù)士制訂并指導(dǎo)實(shí)施。兩組患者中被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練強(qiáng)度均以患者的心肺狀態(tài)、清醒水平、合作狀態(tài)、整體肌肉力量和耐受性進(jìn)行調(diào)整(每日由康復(fù)治療師評(píng)估),詳細(xì)步驟見圖1。

圖1 兩組患者干預(yù)措施

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)量表評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)估患者的整體肌肉力量,分別取三組上、下肢肌肉進(jìn)行肌力檢測(cè),每個(gè)肌群肌力從0 分(完全沒有收縮反應(yīng))至5 分(肌力完全正常),總分60 分,評(píng)分低于48 分即診斷為ICU-AW,在ICU出院當(dāng)天由康復(fù)治療師進(jìn)行測(cè)量。

轉(zhuǎn)出ICU時(shí)使用ICU活動(dòng)量表[7](IMS)評(píng)估患者的自我活動(dòng)能力,從0 分(無主動(dòng)運(yùn)動(dòng))到10 分(無任何輔助行走)進(jìn)行評(píng)分。包含7 類:精神狀態(tài)、行動(dòng)的潛在障礙、功能強(qiáng)度、床上的移動(dòng)能力、轉(zhuǎn)移、行走和阻力,共15 個(gè)條目,得分0～32 分,總分越高,表明活動(dòng)障礙越少,活動(dòng)所需的幫助也越少。

使用Barthel量表[8]測(cè)量患者入ICU前、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)和轉(zhuǎn)出ICU 6 個(gè)月時(shí)的功能水平,包括進(jìn)食、洗澡、如廁、輪椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10 個(gè)條目,總分0～100 分,得分越高自理能力越強(qiáng)。觀察機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的MRC肌力評(píng)分和IMS評(píng)分比較

轉(zhuǎn)出ICU時(shí),觀察組MRC肌力評(píng)分和IMS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的MRC肌力評(píng)分和IMS評(píng)分比較 單位:分

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)比較

兩組患者入ICU前及轉(zhuǎn)出ICU 6 個(gè)月時(shí)的Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)Barthel指數(shù)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)比較

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間比較

3 討 論

3.1 危重癥患者早期康復(fù)效果不佳

ICU獲得性衰弱與ICU住院時(shí)間和病死率增加、出院后生活質(zhì)量下降密切相關(guān)。研究證實(shí)[9]對(duì)重癥患者開展早期康復(fù)活動(dòng)可減少危重患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間,但目前我國(guó)重癥患者早期康復(fù)活動(dòng)開展情況堪憂。一項(xiàng)四川省18 個(gè)市103 個(gè)ICU的早期活動(dòng)開展情況調(diào)查研究顯示[10],早期活動(dòng)開展率為67.96%,開展質(zhì)量較低。另一項(xiàng)對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床試驗(yàn)報(bào)告顯示[11],盡管有早期活動(dòng)小組,但由于鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能受損或生理儲(chǔ)備不足,并非所有ICU患者都能參加康復(fù)活動(dòng)。簡(jiǎn)單的四肢功能鍛煉和功能位的擺放等基礎(chǔ)康復(fù)活動(dòng)難以達(dá)到患者康復(fù)要求,一些康復(fù)活動(dòng)方案要求患者進(jìn)行互動(dòng),可能會(huì)延遲康復(fù)的開始時(shí)間。本研究將早期床上踏車訓(xùn)練和股四頭肌電刺激納入危重癥患者早期康復(fù)中,制訂明確的開始和停止規(guī)則,結(jié)果顯示,與單獨(dú)進(jìn)行早期康復(fù)相比,早期床上踏車訓(xùn)練和股四頭肌電刺激進(jìn)行早期康復(fù)可以改善患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的肌肉力量和活動(dòng)能力。

3.2 聯(lián)合康復(fù)措施可改善患者肌肉力量和活動(dòng)能力及自理能力

本研究結(jié)果顯示,早期床上踏車訓(xùn)練和股四頭肌電刺激,可以改善重癥患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的肌肉力量、主動(dòng)活動(dòng)水平和出院時(shí)的自理能力(P<0.05),但是遠(yuǎn)期自理能力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在床上踏車可能有助于危重患者早期開始運(yùn)動(dòng)干預(yù),因?yàn)樵诨颊吣軌蜃裱钪?可以被動(dòng)地進(jìn)行床上踏車訓(xùn)練,可能有助于減少肌肉萎縮,改善危重患者的康復(fù)軌跡。床上踏車為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),患者可自發(fā)參與進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)[12]。床上踏車可以為ICU患者提供更廣泛的康復(fù)選擇,特別是那些長(zhǎng)期臥床、膝關(guān)節(jié)屈曲>75°和髖關(guān)節(jié)屈曲>80°的患者[13]。Fossat等[14]研究表明,每日對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行20 min的騎車鍛煉,可以改善6 min的步行距離、股四頭肌力量和出院時(shí)患者報(bào)告的功能狀態(tài)。股四頭肌電刺激可以通過改善葡萄糖代謝來防止肌肉萎縮。一項(xiàng)通過超聲測(cè)量評(píng)估股四頭肌厚度層的隨機(jī)試驗(yàn)[15]證實(shí),肌肉電刺激可以最大限度減少危重疾病引起的肌肉質(zhì)量損失,在對(duì)肌肉質(zhì)量產(chǎn)生影響的同時(shí),對(duì)肌肉力量也產(chǎn)生了積極影響。本研究也表明肌肉電刺激對(duì)轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的肌肉力量有積極影響。本研究中兩組患者轉(zhuǎn)出ICU 6個(gè)月時(shí)的生活自理能力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于聯(lián)合干預(yù)措施僅在ICU住院期間應(yīng)用,出院后沒有進(jìn)行強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練,因此對(duì)肌肉功能的積極影響不明顯。

3.3 聯(lián)合康復(fù)措施可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間

身體缺乏活動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間臥床影響機(jī)械通氣患者的康復(fù),并導(dǎo)致神經(jīng)肌肉異常、骨骼肌萎縮和肌肉無力。研究顯示[16],在健康的年輕志愿者中,臥床休息28 d將導(dǎo)致腿部重量減少0.4 kg,腿部伸展力量減少23%。研究表明[17],在危重患者中,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善肌肉蛋白質(zhì)的合成代謝,減少降解,保持肌肉質(zhì)量,提高身體機(jī)能,從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究通過在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合床上踏車和股四頭肌電刺激,加強(qiáng)了危重癥患者的活動(dòng)強(qiáng)度,增加了患者的活動(dòng)時(shí)間,有效鍛煉了患者的呼吸肌力量,加快患者的脫機(jī)時(shí)間。一項(xiàng)針對(duì)危重患者的研究發(fā)現(xiàn)[18],鎮(zhèn)靜患者被動(dòng)下肢循環(huán)時(shí)心輸出量增加1%,早期康復(fù)訓(xùn)練有利于保持各系統(tǒng)器官功能穩(wěn)定,加快機(jī)體新陳代謝,從而縮短ICU治療時(shí)間。

本研究有以下局限性:首先,這是一項(xiàng)單中心研究,研究結(jié)果可能無法推廣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu);其次,樣本量的不足阻礙了對(duì)亞組的分析。未來的研究可將適當(dāng)?shù)奈锢碇委熁蜻\(yùn)動(dòng)方案作為ICU患者的康復(fù)策略,制訂個(gè)性化的康復(fù)方案以改善患者出院后的生活質(zhì)量以及出院后的心理功能。

綜上所述,在ICU標(biāo)準(zhǔn)化的早期康復(fù)計(jì)劃中增加早期床上踏車訓(xùn)練和股四頭肌電刺激可以改善患者出院時(shí)的肌肉力量、活動(dòng)能力和自理能力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間,效果優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。