武振林,管彩霞,孫美菊,上官朝輝,李 珍,于修賢,張春麗,張?zhí)锾?/p>

(曲沃縣人民醫(yī)院,山西 臨汾 043400)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種常見的危急重癥,原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮發(fā)生病變進(jìn)而形成局部血栓,使局部冠脈堵塞,血供急劇減少,缺血缺氧時(shí)間過長造成對(duì)應(yīng)的心肌細(xì)胞壞死,致死率極高[1]。血栓的形成在急性心肌梗死中起重要作用,其來源及機(jī)制不同,血栓形成使心肌梗死面積擴(kuò)大,病情加重。STEMI患者主要的致死原因?yàn)樾呐K功能的衰竭或心臟破裂及惡性心律失常的發(fā)生,以上死因與心肌細(xì)胞的大量壞死有密切關(guān)系。盡早對(duì)冠脈血管進(jìn)行再通可大大提高STEMI患者的生存率,使心肌細(xì)胞更快更早地獲得血液灌注,最大程度減少心肌梗死面積,最終降低病死率[2-3]。目前臨床上治療STEMI的方法主要是靜脈溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療。PCI是臨床治療STEMI的主要策略[4-5],但多數(shù)情況下無法在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施,使瀕臨壞死的心肌無法得到挽救,影響預(yù)后[6],且部分STEMI患者在PCI術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的無或慢復(fù)流現(xiàn)象,也影響了PCI的療效。靜脈溶栓治療受人員、技術(shù)等限制較小,早期靜脈溶栓可以盡早實(shí)現(xiàn)血管再通[7],而且溶栓藥物可以持續(xù)溶解纖維蛋白,減少微循環(huán)栓塞,在一定程度上緩解無或慢復(fù)流。研究發(fā)現(xiàn)[8],靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可有效緩解患者臨床癥狀,提高血管再通率,降低病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率,但其多數(shù)應(yīng)用的是第一代、第二代溶栓藥物,而對(duì)于第三代溶栓藥物聯(lián)合PCI治療STEMI患者的療效報(bào)道較少。本研究探討了第三代溶栓藥物注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑(rhTNK-tPA)靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療STEMI的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2022年12月收治的STEMI患者112 例,依據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組57 例和觀察組55 例。對(duì)照組男34 例,女23 例;年齡(58.32±10.84) 歲;前壁梗死21 例,后壁梗死11 例,側(cè)壁梗死8 例,下壁梗死12 例,兩處以上梗死5 例。觀察組男32 例,女23 例;年齡(57.23±12.22) 歲;前壁梗死21 例,后壁梗死12 例,側(cè)壁梗死8 例,下壁梗死11 例,兩處以上梗死3 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者或家屬均簽署知情同意書;患者胸痛發(fā)作至入院時(shí)間<6 h;符合靜脈溶栓用藥指證和PCI手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在溶栓禁忌證或造影劑過敏病史;患者有心臟手術(shù)史,或合并有嚴(yán)重的心臟疾病、腦血管疾病;患者有心源性休克病史或合并嚴(yán)重肺部感染、肝腎疾病等;哺乳期患者及孕婦。

1.3 治療方法

對(duì)照組直接行PCI治療:患者術(shù)前嚼服300 mg的拜阿司匹林(拜爾醫(yī)藥保健有限公司,J20080078,規(guī)格:100 mg×30 片)和180 mg的替格瑞洛(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,H20193166,規(guī)格:90 mg×14 片),控制患者收縮壓為90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133kPa),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化。手術(shù)中,將6 F動(dòng)脈鞘管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入患者的橈動(dòng)脈,采用逆行方式進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口,根據(jù)凝血與血小板功能檢測(cè)結(jié)果,注入適量肝素(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,H20045512,規(guī)格為2 mL∶12 500 U)后行動(dòng)脈造影,觀察梗死血管的狹窄情況,再加用適量的肝素,在導(dǎo)管的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端?？刹捎脷鈮呵蚰覕U(kuò)張病變血管,最后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和(或)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)后服用100 mg的拜阿司匹林(每天1 次)和90 mg的替格瑞洛(每天2 次)。

觀察組先行靜脈溶栓治療:溶栓前嚼服300 mg的拜阿司匹林和180 mg的替格瑞洛,應(yīng)用注射用rhTNK-tPA(廣州銘康生物工程有限公司,國藥準(zhǔn)字S2015001,規(guī)格:1.0×107 IU/16 mg)治療。使用3 mL無菌注射用水溶解rhTNK-tPA后,通過彈丸式靜脈注射的方式給藥,注射時(shí)間5～10 s。溶栓開始后60～90 min行冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)血流分級(jí)(TIMI)確定梗死情況,并進(jìn)行補(bǔ)救PCI治療或是經(jīng)藥物治療后擇期行PCI治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后2 h胸痛緩解情況、術(shù)后2 h心電圖ST段回落情況(術(shù)后2 h ST段回落是否≥50%)及血管再通率(TIMI達(dá)2～3級(jí)定義為血管再通)。

比較兩組治療前和術(shù)后3 d左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)的變化。

比較兩組治療前與術(shù)后3 d N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CKMB)的變化。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括急性左心衰竭、心源性死亡、再梗死、心律失常、梗死后心絞痛以及出血概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后2 h胸痛緩解情況和ST段回落情況及血管再通率比較

觀察組術(shù)后2 h的胸痛緩解率和ST段回落率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組再通率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較

兩組治療前CK-MB和NT-proBNP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清CK-MB和NT-proBNP均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物的比較

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療前LVEF,LVEDD和LVESD比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者LVEDD和LVESD均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組;兩組患者LVEF均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

STEMI是常見的心血管危急重癥,主要是由于冠脈突發(fā)性堵塞,引起血供減少,進(jìn)而引發(fā)心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死,致死率極高[1]。為了降低急性心肌梗死的病死率,應(yīng)盡早開通病變血管,恢復(fù)血流,挽救瀕死心肌細(xì)胞,避免因梗死面積擴(kuò)大而引發(fā)的一系列并發(fā)癥[2-3]。2021年、2022年、2023年連續(xù)三年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之首均為提高STEMI的再灌注治療率,可見提高再灌注率的重要性。目前臨床上常用的治療方法為靜脈溶栓和PCI治療[9]。

研究表明[10],PCI療法優(yōu)于靜脈溶栓治療。PCI治療后血管再通率明顯高于靜脈溶栓治療,而且可以更有效地改善左室重構(gòu),減輕左室功能障礙,改善患者的心功能和預(yù)后。但近期臨床研究表明[11],PCI療法在近幾年的使用中并未降低心肌梗死的病死率。首先是因?yàn)镻CI對(duì)設(shè)備、技術(shù)、人員要求較高,多數(shù)基層醫(yī)療單位無法開展,需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力實(shí)施PCI的醫(yī)院,這可能會(huì)錯(cuò)過搶救的最佳時(shí)機(jī)。其次,有一部分患者經(jīng)PCI開通血管后無法恢復(fù)有效的冠脈血流,出現(xiàn)無或慢復(fù)流[12]。PCI操作中的機(jī)械手段可能會(huì)產(chǎn)生栓子,栓子脫落隨著血流栓塞至遠(yuǎn)端微循環(huán),導(dǎo)致微循環(huán)栓塞[13]。血栓抽吸雖然能在一定程度上降低血栓負(fù)荷,改善心肌灌注,但無法清除所有血栓,且介入操作可能會(huì)使血栓解體為體積更小的微血栓,導(dǎo)致微血管閉塞;冠脈溶栓可降低無或慢復(fù)流的發(fā)生率,改善心功能,但仍未解決PCI術(shù)可能會(huì)錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)的問題。因此,盡早對(duì)血管進(jìn)行再灌注、挽救瀕死心肌細(xì)胞依然是STEMI患者救治的重點(diǎn)。

靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可以更早地對(duì)缺血心肌進(jìn)行再灌注,溶栓藥物能有效減輕血栓負(fù)荷,且在血流微循環(huán)中保持一定的藥物濃度,持續(xù)溶解、松動(dòng)纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),減少微循環(huán)栓塞,以緩解無或慢復(fù)流[14]。此外,靜脈溶栓療法操作簡單,在經(jīng)濟(jì)、儀器等方面要求較低,基層醫(yī)院即可注射溶栓藥物,及時(shí)有效地改善患者癥狀。

林榮等[15]研究了STEMI患者常用溶栓藥物的療效,發(fā)現(xiàn)第三代溶栓藥物替奈普酶在半衰期、安全性、特異性和溶栓效率等方面均優(yōu)于第一代溶栓藥物尿激酶、鏈激酶和第二代溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶原。替奈普酶是t-PA的3 個(gè)位點(diǎn)氨基酸的突變產(chǎn)物,其半衰期長,纖維蛋白特異性高,無抗原性,具有更強(qiáng)的血栓導(dǎo)向性,再梗死發(fā)生率低。此外,有學(xué)者證實(shí)[16],發(fā)病早期老年(年齡>75 歲)STEMI患者使用半劑量替奈普酶0.27 mg/kg在有效性和安全性方面也有出色表現(xiàn)。

江忠放和陳恩友[17]研究發(fā)現(xiàn),尿激酶靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療可有效緩解患者的臨床癥狀,提高血管再通率,降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。龍濤等[12]研究發(fā)現(xiàn),注射重組人尿激酶原溶栓后聯(lián)合PCI治療對(duì)患者梗死血管疏通效果更佳。吳士禮等[18]相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合PCI治療不影響患者心功能恢復(fù),同時(shí)沒有增加不良事件的發(fā)生率。本研究采用rhTNK-tPA靜脈溶栓后聯(lián)合PCI的治療方式,結(jié)果表明其胸痛緩解率、ST段回落率、血管再通率均高于對(duì)照組,術(shù)后觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組,LVESD和LVEDD均較對(duì)照組降低,心肌損傷程度和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,表明rhTNK-tPA靜脈溶栓后聯(lián)合PCI治療較直接PCI治療更有利于緩解STEMI患者的臨床癥狀,改善心功能,減輕心肌損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,說明前者有更好的療效,且安全性更強(qiáng)。因此對(duì)于基層單位,如遇有靜脈溶栓適應(yīng)證且無法及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的STEMI患者,可先行靜脈溶栓,然后再轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力和條件開展PCI治療的胸痛中心[19],使STEMI患者盡早接受再灌注治療。值得注意的是,本研究樣本收集時(shí)間短,樣本量小,且未對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,靜脈溶栓聯(lián)合PCI的治療效果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心、長期隨訪予以驗(yàn)證,才能得出更具科學(xué)性的結(jié)論。