武建洪,曾 毅,高國一,李忠云

(西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院,云南 景洪 666100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2021年9月?lián)衿谛蠪OB檢查的老年患者20 例,其中男14 例,女6 例,年齡(69.2±7.0) 歲,體質(zhì)量指數(shù)(22.2±1.8) kg/m2,美國標準協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。將其隨機分為觀察組(DR組)和對照組(PR組),每組10 例。排除標準:對已知藥物過敏;正在接受抗凝治療;術(shù)前有肝腎功能不全、呼吸衰竭和心臟功能不全病史;術(shù)前心率<50次/min或病竇綜合征者。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

術(shù)前禁食禁飲8 h,鎮(zhèn)靜前15 min,霧化吸入2%利多卡因5 mL,進入麻醉準備間后開放靜脈通道并輸注復方電解質(zhì)注射液5～8 mL·kg-1·h-1,面罩吸氧3 min,氧流量5 L/min。進入檢查室監(jiān)護無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和心率(HR),選擇通暢性較好的鼻孔使用棉簽涂抹利多卡因溶液進行鼻腔表面麻醉。DR組泵注負荷量(10 min)右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1,觀察患者鎮(zhèn)靜水平,并調(diào)節(jié)DEX維持量在.0.5～0.7 μg·kg-1·h-1,根據(jù)呼吸和咳嗽反射的情況調(diào)節(jié)REM輸注量在0.05～0.10 μg·kg-1·min-1。PR組緩慢推注負荷量丙泊酚0.5～1.0 mg/kg后并繼續(xù)以1～2 mg·kg-1·h-1維持,REM泵注速度同DR組。在Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到4分時開始進行FOB檢查,FOB進入口腔后分別在聲門上、下及左右支氣管使用2%利多卡因2 mL進行噴灑,檢查期間根據(jù)患者對FOB引起的咳嗽反應(yīng),由操作者決定是否追加利多卡因局部麻醉。完成檢查后送門診麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察,在Aldrete評分>9分時返回病房。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者一般情況、檢查時間、蘇醒時間(停止麻醉藥物泵注至Aldrete評分>9分)及檢查中利多卡因補救總量。記錄兩組患者基礎(chǔ)(t0)生命體征(HR,MAP)和誘導鎮(zhèn)靜后(t1)、FOB通過聲門即刻(t2)、通過聲門后1 min(t3)、檢查開始后5 min(t4)、檢查開始后10 min(t5)的生命體征。記錄術(shù)中低氧血癥(SpO2<90%,持續(xù)時間>10 s)、心動過緩(HR<60次/min)和心動過速(HR>100次/min)、低血壓(MAP<65 mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)和高血壓(MAP>105 mmHg)發(fā)生情況。

1.4 不良事件處理

氧飽和度<90%,增加氧流量至6 L/min并通過言語或搖晃身體刺激來喚醒患者,必要時托下頜支持氣道。若持續(xù)性低氧超過30 s,則暫?；蛲顺鲋夤茜R,面罩給氧或氣管插管;心血管不穩(wěn)定(高血壓或心動過速)時立即調(diào)節(jié)藥物的輸注劑量加深鎮(zhèn)靜深度;低血壓給予麻黃堿,心動過緩給予阿托品治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料和麻醉指標比較

與PR組比較,DR組蘇醒時間更長,術(shù)中所需利多卡因補救總量更少(P<0.01)(見表1)。

表1 兩組一般資料和麻醉指標比較

2.2 兩組血液動力學比較

DR組t1,t2,t3的HR及MAP低于PR組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2和表3)。

表2 兩組不同時間點HR的變化 單位:次/min

表3 兩組不同時間點MAP的變化 單位:mmHg

2.3 兩組不良事件比較

DR組呼吸抑制、心動過速、高血壓發(fā)生率顯著低于PR組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組檢查期間不良事件的發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

目前監(jiān)測下麻醉(MAC)技術(shù)在簡單FOB檢查中已成功應(yīng)用。清醒鎮(zhèn)靜是一種藥物誘導的意識抑制狀態(tài),患者能對指令做出反應(yīng),無需任何干預(yù)便可維持氣道通暢,但對于老年尤其是高齡患者,自身在藥理學、生理學上的改變,不同的麻醉深度對生理的影響是不同的[5]。最近的研究[6]證實,相比全麻,清醒鎮(zhèn)靜可以最大程度地降低高?；颊哐芑钚运幬锏闹С?改善血液動力學,并縮短住院時間。其次,根據(jù)美國標準協(xié)會(ASA)制定的鎮(zhèn)靜指南[7]描述,鎮(zhèn)靜是一個連續(xù)的過程,通過逐漸增加劑量加深鎮(zhèn)靜深度,逐漸達到所需的鎮(zhèn)靜水平。本研究使用持續(xù)泵注的方法調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平具有較高的安全性,在出現(xiàn)呼吸或心血管不良事件時,可以暫停藥物的輸注讓患者在短時間內(nèi)恢復。因老年患者術(shù)前生理狀態(tài)不一致,代償功能差,該研究屬探索性研究,以驗證藥物方案的安全性,因此樣本量較小。

本研究DEX和REM藥物劑量選擇基于先前的研究。Wu等[8]報道,以0.7 μg·kg-1·min-1泵注負荷劑量DEX,持續(xù)10 min后再以0.07 μg·kg-1·h-1維持,聯(lián)合芬太尼25～50 μg,能夠為FOB提供滿意的鎮(zhèn)靜。Su等[9]研究報道,在顱內(nèi)出血機械通氣治療的患者中,REM以0.05 μg·kg-1·min-1輸注時,能夠為插管患者提供滿意的鎮(zhèn)靜,當劑量超過0.1 μg·kg-1·min-1,患者自主呼吸頻率顯著減慢?？紤]到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物間效應(yīng)的疊加作用及DEX對阿片類藥物的節(jié)儉作用,因此本研究選用以上劑量。

本研究顯示,DR組患者因術(shù)中咳嗽補充利多卡因總量顯著低于PR組。嗆咳是由于FOB操作刺激或呼吸道分泌物引起反射性支氣管收縮,而DEX可抑制交感活性并協(xié)同REM激活中樞μ和κ受體,對延髓內(nèi)的咳嗽中樞有鎮(zhèn)咳作用[10]。DR組蘇醒時間顯著延長,這是DEX半衰期長(2～3 h),且老年患者本身藥理學代謝改變所導致,但所有患者均蘇醒完全。在血液動力學方面,DR組HR和MAP從誘導鎮(zhèn)靜后至檢查結(jié)束均低于PR組,但僅在t1,t2,t3時間點與PR組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05),同時在檢查期間心動過速及高血壓的發(fā)生率顯著低于PR組,顯示出了DR組在抗應(yīng)激反應(yīng)方面的優(yōu)越性。研究[11]發(fā)現(xiàn),丙泊酚組鎮(zhèn)靜程度更深,意識消失后難以配合插管,在發(fā)生嗆咳時增加輸注量時容易發(fā)生氣道梗阻,而DEX組的血液動力學更穩(wěn)定,并在鎮(zhèn)靜后能夠主動配合插管。有研究[11]表明,DEX會引起劑量依賴性的心動過緩和低血壓,尤其在誘導鎮(zhèn)靜過程中。本研究DR組心動過緩發(fā)生4 例,均在誘導鎮(zhèn)靜后發(fā)生,與PR組相比差異有統(tǒng)計學異意義,但低血壓僅為2 例,與PR組比較差異無統(tǒng)計學意義,而心動過緩發(fā)生的同時并未伴隨低血壓,這是因為DEX交感抑制后,心室可通過增加每搏量來維持心輸出量。發(fā)生低血壓的2 例患者給予麻黃堿治療后好轉(zhuǎn)。Yang等[12]報道,DEX用于老年患者時,約43.3%的人會出現(xiàn)心動過緩,而引起心動過緩的半數(shù)有效量為1.97 μg/kg,高于臨床推薦的劑量。另一份研究[13]表明,椎管內(nèi)麻醉因減少了傷害性刺激傳入,降低了患者對鎮(zhèn)靜藥物的需求,這可能是上述研究中容易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的原因,而本研究中氣道內(nèi)操作刺激較強,因此在DR組中未表現(xiàn)出過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象,反而表現(xiàn)出了良好的抗應(yīng)激反應(yīng)。在呼吸抑制發(fā)生率方面,PR組顯著高于DR組。眾所周知,丙泊酚會導致劑量依賴性低血壓、呼吸抑制和低氧血癥,尤其是與阿片類藥物合時間;當用作鎮(zhèn)靜劑時治療窗狹窄,其意識消失與恢復時平均血藥濃度僅相差0.17 μg/mL,且不同年齡段的患者意識消失的血藥濃度差異較大[14]。在PR組中部分患者在誘導鎮(zhèn)靜時意識消失,但自主呼吸保留良好,該組發(fā)生呼吸抑制后氧飽和度下降時,給予托下頜處理后均好轉(zhuǎn),而在DR組中,出現(xiàn)低氧血癥時,通過言語刺激或者輕拍身體便可以糾正缺氧,這是DEX用于FOB檢查的優(yōu)點。

本研究未具體評估患者對FOB檢查的記憶,原因在于有一部分高齡患者合并有聽力問題及認知改變,溝通表達存在問題,但這些患者術(shù)前評估時心血管功能良好。已有研究[15]證實,DEX維持劑量在0.2～0.6 μg·kg-1·h-1時,18～35 歲人群中會導致大約50%的患者出現(xiàn)記憶障礙,當聯(lián)合阿片類藥物后,這一比例可能更高。且與DEX相比,咪達唑侖在鎮(zhèn)靜期間,患者夢的內(nèi)容是愉快的,在患者蘇醒并定向恢復時,DEX組的Ramsay評分高于咪達唑侖[16],這可能是有意識鎮(zhèn)靜的突出優(yōu)點。

總之,兩組藥物都可用于老年FOB檢查鎮(zhèn)靜,但DEX復合REM檢查期間氣道反射更輕,血液動力學更穩(wěn)定,需要托下頜進行氣道支持的概率更低,然而具體的劑量范圍還需要進一步大樣本的研究。