曹 超,卿篤桔,李 超,孔 剛,陳 博

(江門市中心醫(yī)院,廣東 江門 529030)

藏毛竇是一種常見(jiàn)的骶尾部感染性疾病,以多毛、毛發(fā)藏于竇道為特征,每10 萬(wàn)人中約有76 人發(fā)病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。年輕男性患者居多,女性患者約占所有藏毛竇患者的20%[2]。骶尾部藏毛竇的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療,手術(shù)治療是目前主流的治療方式,手術(shù)治療方案包括手術(shù)切除藏毛竇,分一期或二期愈合。手術(shù)方式包括切開(kāi)引流、病灶切除中線縫合以及各種類型的皮瓣轉(zhuǎn)移等。但術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥亦不少見(jiàn),如何處理切除后創(chuàng)面始終是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。為了尋找最佳治療藏毛竇的方法,本研究比較了保留皮橋部分縫合聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)、病灶切除敞開(kāi)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)和Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)3 種手術(shù)方式治療骶尾部藏毛竇的臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年1月收治的骶尾部藏毛竇患者75 例,根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組18 例,B組32 例,C組25 例。A組男15 例,女3 例;年齡(27.0±8.7) 歲;病程(7.0±0.5) 個(gè)月;急性感染3 例。B組男28 例,女4 例;年齡(26.0±9.6) 歲;病程(7.2±0.2) 個(gè)月;急性感染6 例。C組男23 例,女2 例;年齡(26.5±7.8) 歲;病程(6.9±0.8) 個(gè)月;急性感染4 例。三組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):診斷符合2013年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于藏毛竇的診療指南;知情本次研究,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):不能耐受手術(shù)者;孕婦及哺乳期;既往有精神病病史者;合并有惡性腫瘤、糖尿病、中重度貧血、低蛋白血癥、炎癥性腸病等影響切口愈合的疾病;合并有其他臟器的原發(fā)疾病。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前麻醉評(píng)估。所有手術(shù)均在脊髓麻醉下進(jìn)行。體位采用俯臥位。三組患者都使用過(guò)氧化氫和亞甲藍(lán)溶液混合液從竇道外口注入進(jìn)行染色。探頭從藏毛竇外口插入探查病灶范圍大小及最下端外口位置。

A組采用病灶切除傷口敞開(kāi)方法。以病變部位為中心,梭形切開(kāi)皮膚,梭形角偏離中線,完整切除染色病灶,徹底止血,不縫合切口,放置引流,使用凡士林覆蓋切口,無(wú)菌貼膜封閉,接負(fù)壓吸引。

B組采用保留皮橋部分縫合方法。觀察亞甲藍(lán)滲出位置確定最下端病灶外口,沿外口做梭形切口,下端外口亦做梭形切口,梭形切口同樣偏離中線,保留中間皮橋大約2～3 cm(見(jiàn)圖1)。完整切除染色病灶,沖洗傷口,止血徹底,下段切口褥式縫合,上端置入引流管封閉負(fù)壓引流(見(jiàn)圖2)。

下端傷口(①處)予褥式縫合,病灶清除后上端傷口(②處)敞開(kāi),中間部分皮橋(③處)保留

上端傷口凡士林覆蓋后無(wú)菌貼膜封閉接負(fù)壓引流

C組采用Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣方法。以病變部位為中心,術(shù)前在皮膚上做菱形標(biāo)記,全部覆蓋病灶,菱形一側(cè)做等邊等長(zhǎng)大小相同的皮瓣,沿標(biāo)記線徹底切除病灶,游離皮瓣,創(chuàng)面止血后,底部放置引流管,將皮瓣旋轉(zhuǎn)到原病灶位置,與周圍皮緣對(duì)齊行褥式縫合,引流管接負(fù)壓吸引。三組術(shù)后均聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù),使用負(fù)壓大小為39.9～53.3 kPa,術(shù)后均使用抗生素,盡量俯臥位,中途少下床活動(dòng),每日清洗傷口。A組和B組約術(shù)后3 d拔除引流管;C組術(shù)后10 d左右,當(dāng)引流量<5 mL/d時(shí)可考慮拔除引流管,填塞敷料,2 周左右拆線。三組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月均進(jìn)行電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛等級(jí),從0到10分,0分為不痛,10 分為最痛。

術(shù)后并發(fā)癥:包括傷口血腫、感染、切口裂開(kāi)等。

出院標(biāo)準(zhǔn):傷口無(wú)紅腫,無(wú)明顯滲出及其他并發(fā)癥。

愈合標(biāo)準(zhǔn):切口愈合,隨訪期間無(wú)裂開(kāi),無(wú)紅腫,無(wú)流膿感染表現(xiàn)。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):切口長(zhǎng)期處于不愈合狀態(tài)或愈合后又出現(xiàn)紅腫感染、皮下積血積液、流膿情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組和B組的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間短于C組,出血量少于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但A組與B兩組以上項(xiàng)目比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傷口愈合時(shí)間比較,A組長(zhǎng)于B組,B組長(zhǎng)于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 三組VAS評(píng)分和復(fù)發(fā)率比較

三組中A組VAS評(píng)分高于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 三組VAS評(píng)分和復(fù)發(fā)率比較

2.3 三組并發(fā)癥比較

三組并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 三組并發(fā)癥比較

3 討 論

骶尾部藏毛竇是指發(fā)生于骶尾部臀間裂處軟組織內(nèi)的一種感染性病變。研究顯示[3],發(fā)病年齡為(24.18±5.6) 歲,男女比例為10∶1,與本研究基本一致。骶尾部藏毛竇手術(shù)方式包括切開(kāi)引流、袋狀縫合、切除縫合及各種皮瓣手術(shù),每種術(shù)式都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。單純的切開(kāi)引流復(fù)發(fā)率接近100%[4],主要應(yīng)用于急性感染期。對(duì)于急性膿腫形成的患者,首先提倡切除引流,以追求較低的復(fù)發(fā)率。單純的切開(kāi)引流復(fù)發(fā)率高,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),不建議對(duì)伴有急性膿腫的藏毛竇進(jìn)行廣泛整塊切除。此外,與中線縱向引流相比,非中線縱向引流切除會(huì)縮短傷口的愈合時(shí)間。開(kāi)放封閉引流術(shù)的患者,由于切口不縫合,導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后傷口疼痛明顯,手術(shù)瘢痕長(zhǎng)。一期縫合包括中線縫合和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)兩種。中線縫合因?yàn)閭诳p合簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,術(shù)后下床活動(dòng)早,而一期切除縫合通常與高復(fù)發(fā)和感染相關(guān)。文獻(xiàn)[5]報(bào)道,中線縫合術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)16.8%。然而,有研究表明[1],兩種傷口處理方式的感染發(fā)生率幾乎相等。一期縫合后復(fù)發(fā)率高是該方法最主要的限制因素。在另一項(xiàng)薈萃分析中[6],根據(jù)手術(shù)技術(shù)的不同,五年復(fù)發(fā)率為10.2%～21.9%。為了避免術(shù)后縫合張力過(guò)大,有專家率先使用了皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[7]。其中菱形皮瓣最常見(jiàn)。雖然有研究表明皮瓣修復(fù)的結(jié)果更好[8],皮瓣轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率低,但技術(shù)復(fù)雜,失血量大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。此外,皮瓣轉(zhuǎn)移還存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

負(fù)壓封閉引流術(shù)在促進(jìn)創(chuàng)面修 復(fù)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),本研究中三組患者均采用了簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流術(shù),與傳統(tǒng)負(fù)壓裝置相比,費(fèi)用較低。近年來(lái),微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速,包括有專家提出的類似“挖隧道”的技術(shù)、苯酚治療、纖維蛋白膠治療、徑向激光探針手術(shù)和內(nèi)鏡治療等[9-10]。

部分一期縫合是介于一期傷口縫合和二期傷口愈合之間的一種治療形式。由于部分縫合的傷口上段部分打開(kāi),即使發(fā)生傷口感染和裂開(kāi),傷口也會(huì)受到限制。部分一期縫合另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是也可以用于急性感染病例,與皮瓣技術(shù)相比,醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)持續(xù)時(shí)間都更短,且更易于使用。我們通過(guò)改進(jìn)縫合技術(shù)減少制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)。由于保留了兩端病灶中間的正常皮橋,縮短了傷口愈合時(shí)間,下端部分褥式縫合能減輕縫合張力,因此,B組與A組相比疼痛明顯減輕,而與C組相比,手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均下降,傷口愈合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。為了避免皮橋壞死及脂肪液化,建議術(shù)中分離病灶與皮橋時(shí)不使用電刀。三組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。對(duì)于病灶較小的患者不建議使用保留皮橋部分縫合的方法,Arnous等[11]建議,對(duì)于病灶小、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者,可考慮切除病灶后中線縫合。