潛 艷,董翠萍,王君慧,蔡 純,喻 紅

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣,選取武漢市3所綜合性三級甲等醫(yī)院就診的肺結(jié)節(jié)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)臨床診斷為肺結(jié)節(jié);2)年齡≥18歲;3)能進行正常語言交流,精神、意識清楚;4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有肺癌史病人;2)合并其他系統(tǒng)的嚴重功能障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料問卷,包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況以及肺結(jié)節(jié)數(shù)目、位置、性質(zhì)等。2)癌癥病人參與治療決策問卷[5],該問卷包括治療決策參與態(tài)度和治療決策參與程度2部分,治療決策參與的實際程度包含12個條目,每個條目有3個選項:參與程度高、參與程度一般和參與程度低,分別計1、2、3分。治療決策參與態(tài)度包含12個條目,每個條目有3個選項:認為問題很重要、不太重要和不重要,分別計1、2、3分。將各部分條目分值相加后取平均數(shù),得分<1.5分表示實際程度高或參與態(tài)度積極,≥1.5分表示實際程度低或參與態(tài)度消極,原問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.851,在肺結(jié)節(jié)人群中Cronbach′s α系數(shù)為0.765。3)肺結(jié)節(jié)知識問卷,自行設(shè)計肺結(jié)節(jié)知識問卷,共25題,滿分100分,總分越高說明病人對肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識掌握程度越高。4)事件影響量表[6],該量表包括侵擾(8個條目)、回避(8個條目)與喚醒(6個條目)3個維度。采用5級計分法,每個條目從“無影響”到“嚴重影響”計0～4分,各維度及總分越高說明事件的影響程度越大;中文版量表的內(nèi)部一致性信度為0.89;分半信度為0.93。5)醫(yī)患關(guān)系量表[7],該量表包括病人對醫(yī)生的滿意度(6個條目)、醫(yī)生的平易近人性(7個條目)2個維度。采用5級計分法,每個條目從“相當(dāng)不同意”到“相當(dāng)同意”計1～5分,各維度及總分越高醫(yī)患關(guān)系越好。該量表Cronbach′s α系數(shù),0.864。6)社會支持量表[8],包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對支持的利用度(3個條目)3個維度,各維度及總分越高,代表其得到的社會支持就越多。該量表經(jīng)因子分析方法證實社會支持評定量表具有良好的信效度。7)決策準(zhǔn)備度量表[9],主要測評病人接受決策輔助干預(yù)后的決策準(zhǔn)備度情況,該量表共11個條目。采用5級計分法,每個條目從“一點也沒有”到“非常多”計1～5分,分數(shù)越高,病人決策準(zhǔn)備度越高,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.946。

1.2.2 調(diào)查方法

通過問卷調(diào)查肺結(jié)節(jié)病人決策參與現(xiàn)狀與影響因素。所有病人在確診后完成一般資料與決策參與態(tài)度的調(diào)查,其他問卷在病人出院前(住院病人)或決策后(門診病人)完成。在資料收集過程中,研究者首先向病人詳細講解研究目的,取得同意后發(fā)放調(diào)查問卷。問卷填寫過程中,研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語并隨時解答病人疑問,問卷填寫完畢當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷240份,剔除無效問卷14份,有效問卷226份,回收問卷有效率為94.17%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)病人決策參與的態(tài)度與實際參與程度

結(jié)果顯示,162例(71.68%)病人參與態(tài)度積極,70例(30.97%)病人實際參與程度高,肺結(jié)節(jié)病人決策參與態(tài)度與實際參與程度明顯不符(χ2=7.937,P=0.005)。僅“由醫(yī)生決定治療方案”條目的病人決策參與態(tài)度與實際程度相符。66.37%的病人認為應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生決定治療方案;僅30.09%的病人認為由自己決定治療方案很重要;43.81%的病人認為共同決策很重要。超過2/3病人表示在鼓勵參與決策討論、表達觀點、做出自己決策參與程度不高。

文章主要是分析公路橋梁施工中的鉆孔灌注樁的質(zhì)量控制，首先是闡述了鉆孔灌注樁施工技術(shù)，然后是舉例了在實際的工程中鉆孔灌注樁常出現(xiàn)了問題，比如斷樁、縮徑等，最后并對這些問題提出了質(zhì)量控制的措施，還詳細的分析了在整個鉆孔灌注樁施工過程中的質(zhì)量控制措施。如今，鉆孔灌注樁技術(shù)作為公路橋梁施工的主要內(nèi)容，對其整個工程的智愛玲有著很大的影響，就需要技術(shù)人員加強對其的研究，做好質(zhì)量控制，提升工程整體的質(zhì)量。

2.2 肺結(jié)節(jié)病人治療決策參與程度的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、文化程度、肺癌家族史、決策時間、事件影響回避維度、決策參與態(tài)度、決策準(zhǔn)備度、社會支持、醫(yī)患關(guān)系對肺結(jié)節(jié)病人的決策實際參與程度有影響(P<0.05)。見表1。

表1 肺結(jié)節(jié)病人治療決策實際參與程度的單因素分析(n=226)

表2 肺結(jié)節(jié)病人治療決策參與程度的Logistics 回歸分析 (n=226)

2.3 肺結(jié)節(jié)病人治療決策參與程度影響因素的多因素分析

將治療決策參與程度作為因變量(高=1,低=0),單因素分析結(jié)果中有意義的變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、事件影響回避維度、決策時間、醫(yī)患關(guān)系、社會支持、決策準(zhǔn)備度進入了回歸方程,為肺結(jié)節(jié)病人治療決策實際參與程度的影響因素(P<0.05)。見表 2。

3 討論

3.1 我國肺結(jié)節(jié)病人決策參與現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示,在參與決策態(tài)度中,71.68%肺結(jié)節(jié)病人對參與決策度持積極態(tài)度,但在自主決策意識層面仍對醫(yī)生依賴較大;66.37%的病人認為應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生決定治療方案;僅30.09%的病人認為由自己決定治療方案很重要;43.81%的病人認為共同決策很重要。在治療決策實際參與程度中,超過2/3病人表示在鼓勵參與決策討論、表達觀點、做出自己決策參與程度不高?？姁墼频萚10]的研究顯示,69.1%病人對參與決策的態(tài)度積極,而實際參與的病人只有21.8%,實際參與程度與參與意愿不相符。張金娜[11]研究顯示,72.67%的肺癌病人實際決策中參與程度低,且鼓勵參與治療方案討論以及決策者不足25%,與本研究結(jié)果類似。這可能與醫(yī)護人員缺乏相關(guān)溝通方面培訓(xùn)、沒有足夠時間關(guān)注病人情感需求、不知曉如何面對病人的負面情緒以及引出病人偏好等原因有關(guān)[12]。我國腫瘤病人共享決策參與程度普遍較低,國外研究結(jié)果顯示,大多數(shù)腫瘤病人實際決策角色與決策意愿相符[13],這可能與決策輔助系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用有關(guān)。提示我國醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)應(yīng)在深入分析共享決策影響因素的基礎(chǔ)上,積極研發(fā)適用我國病人的決策輔助系統(tǒng),讓病人在病程早期參與治療決策,選擇符合病人的個人價值治療方案,從而提升治療滿意度。

3.2 肺結(jié)節(jié)病人決策參與影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示,病人年齡與治療決策參與程度呈正相關(guān)。中青年人信息收集能力與接受能力較強,獲得知識的途徑較多,如網(wǎng)絡(luò)、社交群體等,且受教育程度較高、年齡較成熟、對疾病的判斷有良好的認知,通常對治療積極性高,關(guān)注治療效果,較年長者愿意參與治療決策。有研究顯示,參與治療決策會加重病人心理負擔(dān),使其產(chǎn)生厭倦的情緒[14]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視評估病人治療決策參與的意愿,在保證病人安全與利益的前提下,促進病人參與治療決策。

3.2.2 回避

在腫瘤治療決策研究中,焦慮常被定義為影響因素。而我國大樣本肺結(jié)節(jié)篩查研究表明,肺結(jié)節(jié)人群與正常人群在焦慮和生活質(zhì)量方面無明顯差異[15]。可能與肺結(jié)節(jié)檢出率高,但惡性發(fā)生率較低有關(guān)[16]。因此,本研究采用事件影響量表評估肺結(jié)節(jié)對病人的影響,研究結(jié)果顯示僅“回避”維度與實際參與程度呈負相關(guān)。在獲取不完整的信息時,如果不知曉如何應(yīng)對不確定性感所引起負面情緒時,可能就會選擇回避此信息。而回避反應(yīng)會在一定程度上加重負面情緒體驗,影響病人的我價值感與生活質(zhì)量[17]。因此,診療服務(wù)中應(yīng)關(guān)注病人在決策過程的心理反應(yīng)及出現(xiàn)“回避”的原因,并為病人提供正確、易理解的疾病相關(guān)信息,幫助病人正確認識肺結(jié)節(jié),積極參與治療決策。

3.2.3 決策時間

本研究結(jié)果顯示,決策時間長的病人,治療決策參與程度較高。在美國國家肺部篩查試驗(NLST)研究中CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性,惡性率為0.5%～3.5%[18]。多數(shù)病人在診斷初期采用定期隨訪方案,充分的時間讓病人有機會收集更多信息,包括向?qū)＜液筒∮炎稍儭g覽相關(guān)網(wǎng)站與書籍等,讓病人對疾病知識與自己病情及治療方案更加了解,積極參與治療決策之中。Keij等[19]研究也發(fā)現(xiàn)充足的時間有利于提升病人參與決策的準(zhǔn)備度。相較于緊迫性、復(fù)雜決策情景,醫(yī)務(wù)人員更愿意在非急迫性、不確定性情境下實施共享決策。

3.2.4 醫(yī)患關(guān)系

本研究結(jié)果表明,良好的醫(yī)患關(guān)系,有助于病人參與臨床治療決策。醫(yī)生和病人是共享決策流程中的主體。醫(yī)方的主要職責(zé)包括:分享疾病定義和健康信息,提出診療建議,向患方充分溝通每種選擇的優(yōu)點、缺點和風(fēng)險;付出足夠時間,耐心傾聽并引導(dǎo)病人選擇;得到病人授權(quán)后,實施最終選定的診療方案?；挤降闹饕氊?zé)包括:比較醫(yī)方提供的各種選擇,明確不同選擇的優(yōu)點和缺點以及風(fēng)險;最終決定接受或拒絕哪些選擇,授權(quán)醫(yī)方實施最終的選擇[20]。部分病人認為共享決策可分為互動交流和進行決策2個階段[21],這也體現(xiàn)出醫(yī)患關(guān)系與良好溝通的重要性。有研究表明信任會使病人更加依賴于醫(yī)生做出決策[22],這也提示醫(yī)患雙方應(yīng)該是開放、互相尊重和信任;在此基礎(chǔ)上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極鼓勵病人積極參與,營造平等與共同合作的氛圍。

3.2.5 社會支持

本研究結(jié)果顯示,良好的社會支持有助于提升病人決策參與程度。強大的社會支持,在情感角度,可讓病人以更積極的狀態(tài)面對疾病;在解決問題角度,能夠為病人提供更多資源滿足病人的決策需求;病人的社會支持度越高,對疾病不確定感水平越低[23]。其中家庭支持在決策過程中發(fā)揮著重要的作用[24],超過80%的乳腺癌病人在決策過程中重視配偶的參與,并且家庭支持水平越高,則病人的決策滿意度越高[25-26]。也有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)病人對社會支持充足且利用度強時[27],更可能最終依賴他人而非自己做出決策。因此,在實施決策輔助時,一方面要積極采取干預(yù)提升病人的社會支持,另一方面需要強調(diào)病人在共享決策中的主體角色。

3.2.6 決策準(zhǔn)備

本研究結(jié)果顯示,決策準(zhǔn)備充分的病人,實際參與臨床決策程度越高。決策準(zhǔn)備是指病人參與共享決策的能力[28]。Keij等[19]認為決策準(zhǔn)備包括病人對共享決策的理解和態(tài)度、相關(guān)健康知識的素養(yǎng)、溝通和表達的技能、自我意識、思考與權(quán)衡技能5個要素。決策準(zhǔn)備是在病人經(jīng)歷醫(yī)療決策過程中逐步成長起來的能力。因此,需要基于疾病特點與病人決策需求構(gòu)建科學(xué)的決策輔助系統(tǒng),協(xié)助病人做好決策準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)病人決策參與實際程度不足,進一步分析發(fā)現(xiàn),病人的年齡、回避反應(yīng)與共享決策參與程度呈負相關(guān),決策時間、醫(yī)患關(guān)系、社會支持、決策準(zhǔn)備度與共享決策參與程度呈負相關(guān)。提示健康服務(wù)者應(yīng)重點關(guān)注高齡、對疾病持回避反應(yīng)的病人;在提供疾病與治療方式信息支持的基礎(chǔ)上,也應(yīng)當(dāng)注重良好的醫(yī)患關(guān)系的建立,給予病人充分的決策時間,協(xié)助病人獲取更多的社會支持,從而進一步提升病人的決策準(zhǔn)備度,讓病人更有效的參與共享決策。