王淑芬 張 雍 孫遠(yuǎn)航 李紫閣 暴芳芳 屈麗娜

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,女,70歲。1年前發(fā)現(xiàn)左手拇指指甲前端變黃略增厚,逐漸向內(nèi)擴(kuò)展,并蔓延至其他指甲。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)臀部及下肢出現(xiàn)紅斑及丘疹,無異常感覺,未治療。半月前左手大拇指甲板在發(fā)黃增厚的基礎(chǔ)上,顏色由黃綠色逐漸加深呈黑綠色,患者未處理。既往有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史,無煙酒嗜好,否認(rèn)藥物食物過敏史。

皮膚科查體:臀部、下肢可見紅斑、丘疹,邊緣有少許碎薄鱗屑(1a)。左手大拇指甲板約2/3增厚,甲下可見較多黑色污穢物,甲板呈黑綠色改變(1b)。其余指甲發(fā)黃略增厚,患甲遠(yuǎn)端甲板與甲床分離,甲板表面凹凸不平,較松脆、易碎,患甲甲周無紅腫及壓痛(1c)。

圖1 1a:臀部較多紅色丘疹、紅斑,邊界清晰;1b:左手拇指甲板呈黑綠色,約占全部甲板的2/3;1c:左手其余指甲發(fā)黃、略增厚,甲板表面凹凸不平

圖2 2a:臀部皮屑熒光染色直接鏡檢見大量假菌絲及芽生孢子;2b:甲屑熒光染色直接鏡檢,見大量假菌絲及芽生孢子;2c:臀部皮屑和甲屑沙保弱培養(yǎng)基分別培養(yǎng),皆長(zhǎng)出白色濕潤(rùn)光滑菌落;2d:綠甲甲屑血平板培養(yǎng)分純后,在MH培養(yǎng)基上的淡綠色菌落

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:采集臀部皮損皮屑和左手指甲屑分別行真菌熒光染色鏡檢及培養(yǎng)鑒定,直接鏡檢鏡下均見較多假菌絲伴出芽(2a、2b),培養(yǎng)均見酵母狀菌落生長(zhǎng)(2c),質(zhì)譜儀鑒定為近平滑念珠菌;采集左手拇指甲屑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),見產(chǎn)綠色色素的細(xì)菌菌落(2d)生長(zhǎng),質(zhì)譜儀鑒定為銅綠假單胞菌;血常規(guī)未見異常,ALT 43 IU/L,空腹血糖11.46 mmol/L。

診斷:1.皮膚念珠菌感染;2.甲念珠菌病;3.綠甲綜合征。

治療:根據(jù)該患者微生物和生化檢測(cè)結(jié)果,考慮到年齡因素,轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,血糖水平較高,治療暫時(shí)不采取口服抗真菌藥物,以外用藥物優(yōu)先治療皮膚念珠菌感染,以后根據(jù)病人狀況再考慮指甲的治療。藥物包括硝酸咪康唑乳膏涂抹患處,每天2次,每次1 g;鹽酸阿莫羅芬乳膏,每晚1次涂抹患處,每次1 g。一周后電話隨訪,臀部及下肢皮損明顯好轉(zhuǎn),囑患者繼續(xù)上述治療,注意復(fù)診。

討論綠甲綜合征又稱綠甲,通常由銅綠假單胞菌感染引起,這種細(xì)菌的大多數(shù)菌株產(chǎn)生綠膿菌素,使受感染的指甲呈現(xiàn)綠色改變,臨床表現(xiàn)為典型的綠色三聯(lián)征(黃綠色、棕綠色、藍(lán)綠色或黑綠色)［1,2］。銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界,對(duì)人類屬于條件致病菌,經(jīng)常在人體免疫力降低時(shí)引起感染。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射治療、腫瘤化療的患者,年老體弱、幼兒、糖尿病等免疫功能低下及手術(shù)等某些損傷性操作后均易被感染［2-4］。也有學(xué)者認(rèn)為綠甲傾向于發(fā)生在單個(gè)手指、大腳趾或拇指上,原發(fā)感染為真菌,銅綠假單胞菌可能為繼發(fā)感染,并與甲真菌病顯著相關(guān)［5-7］。本例患者有多年糖尿病史,血糖控制不佳,且有甲念珠菌病,這些都易導(dǎo)致患甲繼發(fā)細(xì)菌感染,是綠甲的誘發(fā)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

甲念珠菌病的易感因素主要有三方面:①慢性皮膚黏膜念珠菌病(CMCC),甲念珠菌病是該病的特征之一［8］。②念珠菌性甲溝炎,在家庭婦女和從事某些職業(yè)者(如廚師、盤子清洗工、洗衣工等)中多發(fā),可能原因是這些人的指甲經(jīng)常暴露在水分、洗滌劑和攜帶真菌的污染物中,手指及指甲容易受到損傷。表現(xiàn)為甲溝的紅腫微痛,指甲的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良變化,甲小皮消失,甲板高低不平、變脆但仍有光澤,顏色變黃、棕色至黑色［9,10］。③免疫力降低的疾病,如內(nèi)分泌疾病,包括甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、腎上腺功能減退和糖尿病等全身性疾病,不僅細(xì)胞免疫及體液免疫力均降低,還因末梢循環(huán)障礙引起甲營(yíng)養(yǎng)不良,如甲分離、甲彎曲等,促進(jìn)念珠菌侵入原已變性的甲板而引起感染［9,11,12］。本例患者為老年女性,自訴有多年糖尿病史,口服二甲雙胍空腹血糖仍大于11 mmol/L,推測(cè)存在免疫力降低及甲營(yíng)養(yǎng)不良的狀況,是甲念珠菌感染的誘發(fā)因素。

診斷綠甲、甲念珠菌病和皮膚念珠菌感染除具有典型臨床表現(xiàn)外,主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。本例患者左手拇指甲屑細(xì)菌培養(yǎng),培養(yǎng)出產(chǎn)綠色色素的菌落,質(zhì)譜儀鑒定為銅綠假單胞菌。患甲甲屑、臀部患處皮屑直接鏡檢均看到大量的芽生孢子及假菌絲,提示為甲念珠菌病和皮膚念珠菌感染［9,13］。真菌培養(yǎng)鑒定確定菌種為近平滑念珠菌,診斷明確。

該患者為老年女性,多年糖尿病史,免疫力受損,1年前出現(xiàn)甲念珠菌的感染,未做處理。2個(gè)月前出現(xiàn)臀部及下肢的念珠菌感染,推測(cè)與患指搔抓皮膚有關(guān),甲念珠菌感染也是綠甲的誘發(fā)因素。值得注意的是,該患者糖尿病史多年,且血糖控制不佳,推測(cè)感覺神經(jīng)末梢受到一定程度累及,對(duì)疾病的感知能力減弱［14］,未能覺察臀部等患處不適,耽誤進(jìn)一步診療?？刂蒲?是預(yù)防念珠菌甲病的重要環(huán)節(jié)之一。發(fā)現(xiàn)指甲異常,及時(shí)就醫(yī),有利于控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展,避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。