時(shí)同鑫 崔 壯 于澤洋 王肖萌 楊 杰

1天津市河西區(qū)疾病預(yù)防控制中心,天津,300201;2天津醫(yī)科大學(xué),天津,300203; 3天津深藍(lán)公衛(wèi)中心,天津,300122

近年來,新型毒品(也被稱作消遣性毒品或聚會(huì)毒品)等合成藥物 (synthetic drugs,SD)的使用在整個(gè)中國(guó)有所增加［1］。2015年,我國(guó)新型毒品的使用量首次超過海洛因使用量。最常見的新型毒品,如亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)這種新型毒品具有強(qiáng)烈的欣快作用,男男性行為者(men who have sex with men,MSM)在性生活過程中放松肛門的肌肉,減輕肛交時(shí)的疼痛,有的新型毒品還可以延長(zhǎng)性生活的時(shí)間。由于這些新型毒品更新迭代的速度較快,導(dǎo)致了新型毒品在MSM群體中的廣泛使用與流行。除了通過與新型毒品使用相關(guān)的共用針頭而導(dǎo)致艾滋病、乙肝和丙肝感染的直接風(fēng)險(xiǎn)外,相關(guān)的研究已經(jīng)證實(shí)了新型毒品的使用與HIV、梅毒等性傳播疾病的關(guān)聯(lián)［2,3］。這些性傳播疾病是由于危險(xiǎn)性行為(如無保護(hù)性肛交)和多性伴［4-7］等增加所致。隨著社交網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展,使用這些新型毒品的MSM往往通過手機(jī)尋找性伴,使得他們的活動(dòng)變得更加隱匿,這些因素給醫(yī)療保健工作人員帶來了新的挑戰(zhàn),這也可能是MSM中性傳播疾病不斷增加的原因之一。

本研究使用橫斷面調(diào)查方法了解天津市使用新型毒品的MSM中HIV與梅毒的感染情況,并比較使用新型毒品的MSM中梅毒感染者與非感染者的特征差異,具有較強(qiáng)的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于天津市河西區(qū)疾病預(yù)防控制中心與天津市深藍(lán)公共衛(wèi)生咨詢服務(wù)中心。2020年10月至2021年9月,通過線上與線下招募結(jié)合的方式,在深藍(lán)公衛(wèi)中心服務(wù)站、醫(yī)院以及HIV服務(wù)站,通過微信、QQ、社交軟件等新媒體媒介和同志場(chǎng)所及手機(jī)短信、同伴介紹等方式進(jìn)行MSM的招募。

參與者的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)生理學(xué)男性;(2)過去半年內(nèi)曾發(fā)生過男男性行為;(3)在過去半年內(nèi)使用過新型毒品(4)知曉研究?jī)?nèi)容并能夠完成調(diào)查。

1.2 調(diào)查和檢測(cè)方法 研究信息的調(diào)查和收集由深藍(lán)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員完成, MSM受邀到HIV服務(wù)中心進(jìn)行艾滋病自愿咨詢檢測(cè)(HIV Voluntary Counseling &Testing,VCT)。在此期間,由一名受過統(tǒng)一訓(xùn)練的調(diào)查員與參與者進(jìn)行一對(duì)一的訪談,提供包括HIV/梅毒檢測(cè)咨詢,HIV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等社區(qū)支持內(nèi)容。

調(diào)查員在HIV咨詢檢測(cè)期間進(jìn)行MSM的電子問卷相關(guān)信息收集并提交保存。通過調(diào)查問卷進(jìn)行信息的采集,問卷是天津市疾病預(yù)防控制中心人員通過專業(yè)論證后制作,且在開展預(yù)調(diào)查合格后進(jìn)行使用。具體包括社會(huì)人口學(xué)信息(年齡、戶籍、文化程度、民族、婚姻狀況、在本地的居住時(shí)間以及當(dāng)前的工作狀態(tài)等),性行為信息(近三個(gè)月性伴數(shù)量、最近一次肛交時(shí)使用安全套情況、近三個(gè)月肛交中使用安全套的頻率、是否發(fā)生過群交、是否有固定/臨時(shí)性伴、是否發(fā)生過商業(yè)性行為),近半年內(nèi)新型毒品使用情況(本研究涉及的新型毒品包括亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)、冰毒、零號(hào)膠囊等。所有的參與者在開始調(diào)查前均簽署了書面知情同意書。為避免被調(diào)查對(duì)象存在的回憶偏倚,確保其隱私性。選擇在安靜、獨(dú)立的房間內(nèi)進(jìn)行,共調(diào)查人員440名,獲取有效問卷416份。

本研究的調(diào)查員由天津市河西區(qū)疾病預(yù)防控制中心和天津市某社會(huì)組織的志愿者組成,有較豐富的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)。在調(diào)查前就方案進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn),在現(xiàn)場(chǎng)由專人對(duì)問卷進(jìn)行邏輯審核并對(duì)漏填項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。

在問卷調(diào)查結(jié)束后,由調(diào)查員協(xié)助參與者進(jìn)行HIV快速檢測(cè)(使用北京萬泰公司試劑膠體金法)以及梅毒初篩(使用天津中新科炬試劑膠體金法),初篩為陽性的參與者會(huì)進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。HIV復(fù)驗(yàn)采用ELISA方法(珠海麗珠公司試劑)進(jìn)行,復(fù)驗(yàn)結(jié)果陽性者使用WB實(shí)驗(yàn)(新加坡MP生物試劑)進(jìn)行確證檢測(cè),梅毒復(fù)檢采用血漿快速反應(yīng)試劑(上海科華生物試劑)進(jìn)行。在整個(gè)研究的進(jìn)行期間,河西區(qū)疾控中心對(duì)研究的各個(gè)流程均提供了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),質(zhì)量控制,人員統(tǒng)一培訓(xùn)等技術(shù)支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較通過t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于定性資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行描述,頻數(shù)分布的差異通過卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法進(jìn)行比較。采用Logistic回歸模型將可能影響梅毒感染的變量進(jìn)行多因素分析。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均基于SAS 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn) 最終本次研究共計(jì)納入合格的使用過新型毒品的MSM共計(jì)416人。其中經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確證的HIV感染者8例,總體感染率為1.92%。梅毒感染者107例,感染率為25.72%。參與者的年齡平均(35.17±9.41)歲,年齡最小的MSM為20歲,年齡最大的MSM為70歲。

在所有參與者中,77.88%的MSM婚姻狀況為未婚;戶籍所在地為天津市占比65.63%;具有大專及以上學(xué)歷為67.55%;有全職工作占比為83.89%。超過半數(shù)參與者認(rèn)為自身有可能感染HIV為55.53%。參與者在近三個(gè)月內(nèi)的性伴個(gè)數(shù)不超過5個(gè)(69.74%);60.34%的參與者在近三個(gè)月內(nèi)的肛交時(shí)經(jīng)常使用安全套,23.6%的參與者在過去三個(gè)月內(nèi)可以做到每次肛交時(shí)均使用安全套,13.38%的參與者偶爾使用安全套,仍有2.68%的參與者在進(jìn)行肛交時(shí)從未使用安全套。79.3%的參與者有過臨時(shí)性伴,少數(shù)參與者曾發(fā)生商業(yè)性行為(4.57%)。

2.2 天津市男男性行為者新型毒品使用情況 本次研究調(diào)查設(shè)計(jì)的新型毒品包括亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)、冰毒、零號(hào)膠囊等新型毒品。在2020-2021年期間,本次研究所涉及的所有MSM在過去的半年內(nèi)均使用過亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper),使用率為100%。亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)的使用頻率:①總共使用過1～2次,86人(占比20.68%);②每月1～3次,183人(占比43.99%);③每周一次,95人(占比22.84%);④每周一次以上,52人(占比12.50%)。其他新型毒品的使用情況:7人使用過冰毒(使用占比1.68%); 45人使用過零號(hào)膠囊(使用占比10.82%);5人使用過其他毒品(使用占比1.20%)。

2.3 天津市男男性行為者中梅毒感染者與非感染者差異比較 基于之前的結(jié)果,本研究進(jìn)一步分析2020-2021年天津市使用新型毒品的MSM中梅毒感染者與非感染者差異比較,結(jié)果見表1。

表1 天津市使用新型毒品的男男性行為者中梅毒感染者與非感染者的特征比較 人(%)

天津市使用新型毒品的MSM中梅毒感染者與非感染者在年齡、工作狀態(tài)、自身HIV感染狀況認(rèn)知以及最近一次肛交安全套使用情況等變量上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比非感染者,天津市使用新型毒品的梅毒感染者中,45歲以下人群的占比較高(78.5%),具有全職固定工作的占比較高(93.46%),對(duì)自身HIV感染狀況認(rèn)知為有可能感染的占比較高(65.42%),在最近一次肛交中不使用安全套的占比較高(70.09%)。MSM梅毒感染的多因素分析中在使用安全套方面,在最近一次肛交中不使用安全套是該人群感染梅毒的危險(xiǎn)因素OR=2.416(95%CI:1.751～3.869)。見表2。

表2 影響梅毒感染的多元Logistic回歸分析

3 討論

新型毒品是指人工加工合成的一類活性精神物質(zhì),主要通過燙吸和口服的方式吸入,與傳統(tǒng)毒品阿片類如可卡因、海洛因比較,具有隱蔽性強(qiáng),吸食者容易出現(xiàn)生理和心理的依賴［8］。本研究共納入了使用新型毒品的MSM 416名,年齡范圍20～70歲。梅毒感染者107例,感染率為25.72%。盡管使用其他類型新型毒品的MSM人數(shù)較少,但所有納入研究的MSM均使用過亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper),亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)在MSM群體中使用較為廣泛,這與其他研究的結(jié)果相似［9-11］。目前MSM群體中亞硝酸鹽吸入劑(Rush Popper)的流行問題不容小覷。該物質(zhì)是由亞硝酸鹽揮發(fā)性氣體構(gòu)成,儲(chǔ)存在避光的安瓿瓶或膠囊中,通過鼻子吸入人體內(nèi),其作用為增加腎上腺素、多巴胺等激素的分泌、加快心率、擴(kuò)張毛細(xì)血管、提高性興奮持久性和快感、降低對(duì)性沖動(dòng)的抑制、放松肛門肌肉從而減少肛交的疼痛等,流行于MSM人群中用于增強(qiáng)性行為中的快感和興奮感［12,13］。但長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的危害,如食欲減少、精神失常,損害肝腎功能,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心血管猝死［14］。

使用Rush的MSM人群自身健康保護(hù)意識(shí)和對(duì)藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)危害意識(shí)不足,開始使用的原因主要是獵奇、尋求刺激為主,在藥物的刺激作用下導(dǎo)致自控力和防護(hù)意識(shí)下降,增加了與陌生人發(fā)生多性伴臨時(shí)性行為和高危無保護(hù)性肛交行為的風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。此外,隨著微博、微信和短視頻等新媒體交友平臺(tái)的興起,很多MSM人群通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行交友找尋性伴［18］。且由于Rush還未被政法部門納入毒品管理范疇,加上物流快遞的便捷性,Rush價(jià)格便宜較容易獲取到,使得其在MSM人群中快速流行和擴(kuò)散。有研究顯示使用毒品的人在當(dāng)下新媒體時(shí)代的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)宣教率較低,僅有42%的MSM人群了解毒品對(duì)性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)［19,20］,提示我們?cè)趯?shí)際工作中應(yīng)對(duì)MSM人群使用Rush的情況予以關(guān)注,在早期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)和宣教。同時(shí)開展探索如互聯(lián)網(wǎng)直播干預(yù)、快遞自檢試劑等方式擴(kuò)大對(duì)此類人群的檢測(cè)力度和范圍。對(duì)于毒品使用的MSM群體還需借助如衛(wèi)生、公安等多部門聯(lián)合,政法公安部門加強(qiáng)戒毒藥物治療以及對(duì)于Rush等新型毒品的管制,衛(wèi)生部門多利用VCT門診咨詢宣教、毒品警示教育、社會(huì)組織同伴教育等更容易被其接受的方式加強(qiáng)宣教［21］,提高M(jìn)SM群體對(duì)于高危性行為、毒品使用的警惕意識(shí),擴(kuò)大梅毒等性傳播疾病防控知識(shí)宣傳覆蓋面,提升宣傳成果以達(dá)到其知信行合一的效果,最大限度地發(fā)現(xiàn)感染者以減少性傳播疾病的感染。

本研究結(jié)果展現(xiàn)出梅毒感染者中在婚的占比較高,婚姻可以通過多種方式影響MSM與普通人群之間的HIV傳播。已婚的MSM可能同時(shí)會(huì)與男性伴侶保持性活動(dòng)并發(fā)生高危行為,從而將HIV和其他性傳播疾病從 MSM傳播給他們的妻子［22］,擴(kuò)大傳播的范圍。對(duì)于已婚的MSM,應(yīng)勸導(dǎo)其加強(qiáng)對(duì)于其家庭的責(zé)任,以達(dá)到婚姻在減少HIV/梅毒等性傳播疾病的進(jìn)一步擴(kuò)散中的作用。

本研究中還發(fā)現(xiàn),感染梅毒的MSM對(duì)于自身的HIV感染狀況評(píng)估為有可能感染,且在最近一次肛交安全套使用中,不使用安全套的占比較高。在MSM人群中延長(zhǎng)性行為時(shí)間、臨時(shí)性行為、未加保護(hù)的高危性行為都會(huì)導(dǎo)致直腸黏膜出血概率增加,從而使其感染性傳播疾病的機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)加大［23-25］。本研究多因素分析中,提示被調(diào)查者中最近一次肛交未使用安全套比使用安全套感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.416倍。在MSM人群中,性行為時(shí)“不帶安全套”可以和性伴更加親密的接觸,有安全措施會(huì)被性伴不信任,導(dǎo)致有許多不堅(jiān)定意志、為了獲得性伴的認(rèn)同感討好對(duì)方的MSM者鋌而走險(xiǎn)發(fā)生無保護(hù)性行為。梅毒與艾滋病感染關(guān)聯(lián)密切,故降低梅毒的感染風(fēng)險(xiǎn),對(duì)控制艾滋病感染也能起到正向作用［26-28］。因此應(yīng)采取綜合手段措施進(jìn)行干預(yù),如減少無保護(hù)性行為的發(fā)生,大力推廣MSM人群使用安全套,推薦在高危性行為前后使用阻斷藥進(jìn)行預(yù)防、定期進(jìn)行HIV、梅毒檢測(cè)等手段［29］。

綜上所述,天津市MSM人群使用Rush等新型毒品比例較高,增加了梅毒的感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在實(shí)際工作中針對(duì)MSM人群使用Rush等新型毒品情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),針對(duì)其高危影響因素和行為特征采取早期宣教和行為干預(yù),如推廣使用安全套、高危性行為前后阻斷藥等方面的宣傳干預(yù)、定期進(jìn)行HIV、梅毒檢測(cè)等手段,提高干預(yù)針對(duì)性和效率。衛(wèi)生、公安等多部門需聯(lián)合對(duì)新型毒品加強(qiáng)管控,以減少其對(duì)高危人群的危害。

此研究不足之處在于由于新型毒品類物質(zhì)涉及敏感信息,且通過社會(huì)組織招募調(diào)查人群,人群代表性存在局限;回顧性的調(diào)查問卷可能會(huì)存在受訪者誤報(bào)、瞞報(bào)以及回憶性偏倚;本研究為橫斷面調(diào)查,因果推斷上也存在局限性。今后需對(duì)此類人群開展長(zhǎng)期隊(duì)列性隨訪觀察,明確使用新型毒品和梅毒感染的關(guān)系。