谷平平，李光照，王 倩，張春燕

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各類心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率高、預后差、死亡率高，是全世界嚴重的公共衛(wèi)生問題［1］。心力衰竭不僅影響患者的身體健康，也嚴重影響其心理健康［2-4］。CHF 患者的焦慮、抑郁發(fā)生率高達71.0%和64.5%［2］，焦慮、抑郁等負性情緒可加重患者心力衰竭，嚴重影響其生活質量及預后［5］，因此，改善CHF 患者的負性情緒至關重要。壓力接種訓練（Stress Inoculation Training，SIT）由加拿大心理及認知學家唐納德·梅肯鮑姆提出，是通過學習應對技能，改變認知、應對壓力的一種方法。國外已有研究［6-7］證實SIT 在心血管疾病的轉歸中具有重要作用。但目前國內關于SIT對CHF 患者負性情緒的研究較少，故本研究旨在探討SIT對CHF 患者焦慮、抑郁及運動能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年10 月鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科收治的74 例CHF 患者作為研究對象，采用抽簽法分為對照組和干預組，每組各37 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］中CHF 的診斷標準。②紐約心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，且無嚴重并發(fā)癥。③心力衰竭病史≥6 個月。④具有一定的認知及聽說讀寫能力。⑤能夠熟練使用微信。⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并精神、心理疾病，需系統(tǒng)進行治療。②活動不便，無法按時參加培訓。③合并其他嚴重疾病。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護理，具體措施如下。（1）向患者做好疾病的相關宣教，包括CHF 的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、疾病的誘因及預防措施。（2）用藥宣教：遵醫(yī)囑用藥，不得擅自停藥，告知患者及家屬藥物的作用及副作用，勿擅自增減藥物。（3）飲食指導：指導患者低鹽飲食，多食維生素豐富、易消化等食物，少食多餐。根據(jù)心衰程度限制鈉鹽和水量的攝入，要嚴格控制輸液滴速，及時巡視。（4）活動指導：根據(jù)心功能分級制定活動計劃，循序漸進，合理安排活動量。若患者活動過程中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗及面色蒼白等癥狀，應立即停止活動；若休息后癥狀持續(xù)不緩解，應及時通知醫(yī)生。（5）心理護理：護理人員主動關心患者，認真聆聽患者的傾訴，積極與患者溝通，針對性地給予其心理疏導，排除其心理顧慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

干預組在對照組的基礎上給予8周SIT，具體措施如下：（1）成立壓力接種訓練科研小組，由1名具備心理學二級證的教授、2 名心內科主任醫(yī)師及4 名心內科的?？谱o士組成，其均能熟練掌握冥想、簡易瑜伽運動及太極拳等知識。心理學教授負責對所有成員進行心理相關知識培訓，考核合格后方可參與本研究。心內科主任醫(yī)師負責CHF 患者相關指標的觀察、處理及疑難解答。心內科的專科護士負責實施具體方案，包括微信管理的運作、相關數(shù)據(jù)的整理、收集及記錄。本研究干預地點為心內科健康宣講室，每周1次，每次80 min，結合微信及個人訪談，確保方案的順利實施。（2）SIT的實施。①概念認知階段（1～2周）。此階段幫助患者正確認識CHF 及SIT 的相關概念，改變患者對情緒及認知的理解，掌握情緒、認知及壓力之間的關系。為了保證患者對本研究的認可度，由主任醫(yī)師介紹研究目的、方法及注意事項，取得患者的信任，與患者建立良好的關系，取得患者的配合。②由心內科主任醫(yī)師及心理學教授向患者及家屬詳細講解CHF 及SIT 的相關知識。通過圖片、視頻等更直觀的方式，讓患者理解情緒與認知在造成壓力過程中所起的作用。③授課結束后，患者針對所講內容進行討論交流，并對患者所提出的疑難問題進行詳細的分析解答，讓患者認識到負性情緒對治療的不良影響，改變患者對情緒及認知的理解，了解情緒、認知及壓力之間的關系。④干預結束前，由醫(yī)護人員帶領患者共同回顧所學內容，登記患者信息，建立微信群及個人檔案。⑤除每周進行1次現(xiàn)場授課、解答外，醫(yī)護人員每天在微信群里發(fā)送本周授課內容，并在微信群中解答患者提出的問題。（3）技能獲得與復述階段（3～4周）。 ①根據(jù)患者的病情指導患者進行散步、打太極拳及簡易的瑜伽運動，干預過程中要求盡力而為，不要求動作標準。②與患者溝通，討論壓力源，告知患者最易引起焦慮、抑郁的因素。當患者出現(xiàn)負性情緒時，應及時運用放松及減壓方法。③為了加強患者的依從性，除每周進行1次現(xiàn)場授課及個體指導外，醫(yī)護人員每天在微信群里發(fā)放具體放松方法的視頻，掌握放松技巧，醫(yī)護人員每周三、周五進行電話隨訪，詢問患者在技能實施過程中出現(xiàn)的問題，并對此進行詳細解答?；颊呖梢詫⒆约涸诩寄塬@得過程中出現(xiàn)的疑難問題發(fā)至微信群，醫(yī)護人員給予詳細解答。④在患者進行散步、打太極拳及簡易的瑜伽運動時，應由家屬或醫(yī)護人員陪伴。當患者出現(xiàn)不適時，應及時停止，并告知醫(yī)護人員，根據(jù)患者的實際情況及時調整放松方法。⑤在所有患者掌握不同情境下的放松方法后進入下一個階段。（4）應用及完成階段（5～6周）。組織患者自由討論、暢所欲言，了解患者的心理情況，發(fā)現(xiàn)壓力訓練過程中出現(xiàn)的問題，以積極的態(tài)度應對生活中的負性情緒，并能夠將所學的方法靈活地應用于實際生活中。在患者經(jīng)過SIT 心理狀態(tài)得到一定改善后進入下一階段。（5）總結評價階段（7～8 周）。與患者一起回顧整個干預過程，根據(jù)自身情況選擇合適的應對方法，并進行討論，鼓勵患者說出內心的感受，對于患者提出的問題給予詳細的解答?？偨Y研究過程中患者及醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)的問題，對所有的問題進行討論，評估患者焦慮、抑郁狀況，并采取相應的措施。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS） 及抑郁自評量表（Self-rating depress scale，SDS）［9］進行評估，每個量表各含有20個條目，每個條目采用Liket 4 級評分，將各條目的評分相加得到總分，總分×1.25 后的整數(shù)部分即為標準分，分數(shù)越高，說明焦慮或抑郁程度越重。（2） 活動耐力：采用6 min 步行試驗（6 MWT）進行評估，要求患者在平直的走廊里盡可能快走，測定6 min 步行的距離。該試驗安全方便，簡單易行，是CHF 患者活動耐力的客觀指標，能夠評價心衰嚴重程度及療效［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS評分情況

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，干預組SAS、SDS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后SAS、SDS評分情況（x±s） 分

2.2 兩組患者干預前后6 MWT距離情況

干預前，兩組患者6 MWT 的距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，干預組6 MWT 的距離明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后6 MWT距離情況（x±s） m

3 討論

隨著醫(yī)學模式的轉變，患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)越來越受重視，非藥物治療能夠有效改善CHF 患者的預后，降低患者的遠期死亡率［11］。SIT 類似疫苗接種，通過對機體輕微的刺激，使患者在心理上產生免疫，以應對生活中的壓力，是對所學技能在現(xiàn)實中的具體應用，改變患者對問題的錯誤理解，重塑其戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究在概念認知階段，通過信息給予、認知重組等訓練，使患者對CHF 及自身存在的焦慮、抑郁等負性情緒有了正確的認識。在技能獲得、復述階段及應用完成階段，讓患者學會了肌肉放松、冥想、簡式瑜伽及太極等自由放松及減壓的方法。大量研究［12-13］也已證實，認知及放松療法能夠緩解CHF 患者焦慮、抑郁等負性情緒。在總結評價階段，醫(yī)護人員與患者一起回顧整個過程，使患者的行為及認知進一步強化，能夠正確從容地應對壓力。Blumenthal等［14］研究認為，SIT 是一種可接受的、補充性的或綜合性的健康方法，能夠改善患者的心理干擾、減少心理痛苦，改善預后。本研究結果表明，SIT 能夠改善心血管患者的心功能，提高患者的運動能力。SIT 在心臟康復中具有有效性，特別是對精神壓力所致缺血的心血管疾病有更好的療效，并強調了SIT能夠降低心血管疾病的發(fā)生風險，增強患者的運動能力。

綜上所述，SIT能夠緩解CHF患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高CHF 患者的活動能力，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，改善其預后。