薛文玲，尹保娜

焦作市婦幼保健院婦瘤科，河南 焦作 454000

子宮內(nèi)膜癌是一種發(fā)生于女性子宮內(nèi)膜上皮組織的惡性腫瘤，好發(fā)于55歲以上和絕經(jīng)后的女性，但近年有研究［1］顯示，此病發(fā)病率正呈逐漸上升及年輕化趨勢(shì)，除宮頸癌、乳腺癌外，子宮內(nèi)膜癌已成為第三常見的婦科惡性腫瘤。目前，臨床尚未明確子宮內(nèi)膜癌的具體發(fā)病機(jī)制，但有研究［2-4］表明，其發(fā)病與絕經(jīng)后女性孕激素水平下降、雌激素水平異常升高相關(guān)，當(dāng)機(jī)體失去孕激素抵抗，高水平表達(dá)的雌激素可對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一定刺激。高血脂、高血壓、高血糖等也均被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)發(fā)病因素。腹腔鏡手術(shù)可對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者起到顯著治療效果，但此病具有較高復(fù)發(fā)或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，考慮到其發(fā)病機(jī)制與雌激素過度刺激相關(guān)，臨床常會(huì)通過予以相應(yīng)雌激素抑制劑輔助手術(shù)來改善患者預(yù)后。醋酸甲羥孕酮片則是一種較為常見的激素藥，可通過提高孕激素水平而對(duì)雌激素進(jìn)行抑制［5］。本研究將探討在子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)用醋酸甲羥孕酮片輔助治療的效果，并分析此藥對(duì)患者血清指標(biāo)、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年2 月焦作市婦幼保健院接受手術(shù)治療的80 例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象，采用抽簽法分為對(duì)照組（n=40，單獨(dú)微創(chuàng)手術(shù)治療）和觀察組（n=40，醋酸甲羥孕酮配合手術(shù)治療）。對(duì)照組年齡50～70歲，平均年齡（60.35±2.26）歲；病程3～7 年，平均病程（5.25±0.31）年；子宮內(nèi)膜厚度5～8 mm，平均子宮內(nèi)膜厚度（6.69±0.32）mm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～26 kg/m2，平均BMI（24.15±1.13）kg/m2。觀察組年齡52～77 歲，平均年齡（60.64±2.35）歲；病程2～8 年，平均病程（5.33±0.27）年；子宮內(nèi)膜厚度6～7 mm，平均子宮內(nèi)膜厚度（6.14±0.52）mm；BMI 21.5～25 kg/m2，平均BMI（24.49±1.22）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均確診為子宮內(nèi)膜癌（診斷依據(jù)為FIGO2018 年提出的《子宮內(nèi)膜癌診治指南》［6］）；（2）經(jīng)體格檢查可見子宮形態(tài)稍軟；（3）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可見雌激素水平及腫瘤標(biāo)志物水平異常（高水平表達(dá)）；（4）經(jīng)影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI 等）可將宮腔內(nèi)有腫瘤病灶、子宮內(nèi)膜厚度在5 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非病理性子宮結(jié)構(gòu)異?；蚧危唬?）不符合腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療指征；（3）有嚴(yán)重感染性疾病或免疫機(jī)制障礙；（4）存在凝血障礙或嚴(yán)重出血傾向的患者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療，具體手術(shù)步驟如下：（1）術(shù)前8 h囑患者禁食，術(shù)前2 h囑患者禁水，進(jìn)入手術(shù)室予以常規(guī)術(shù)前宣教后囑患者平躺于手術(shù)床取膀胱截石位，后予以氣管插管全麻；（2）在距離臍部上方2 cm 處作10 mm 左右小孔，經(jīng)此孔置入氣腹針，為患者建立CO2人工氣腹（壓力值控制在15 mmHg 左右），于左側(cè)腹直肌外側(cè)2 cm 處以及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)2 cm 處分別作2 個(gè)直徑5 mm 左右小孔作為腹腔鏡置入孔和手術(shù)主操作孔，可在臍部以下2 cm 另作5 mm 左右副操作孔；（3）置入腹腔鏡后對(duì)患者的盆腔、宮腔形態(tài)、位置、內(nèi)部腫瘤病灶分布位置、大小等進(jìn)行全面探查，經(jīng)副操作孔注射生理鹽水充分清洗腹腔后，開始手術(shù)；（4）電凝夾閉雙側(cè)輸卵管峽部后夾閉子宮動(dòng)靜脈血管，應(yīng)用超聲刀游離后依次切除腹膜、淋巴結(jié)腹股溝等組織；（5）電凝夾閉主韌帶后分離膀胱和輸尿管，在陰道游離狀態(tài)下將子宮骶韌帶、主韌帶依次切斷后，取出切除的淋巴和附件組織；（6）經(jīng)腹腔鏡觀察病灶是否切除完善，確認(rèn)無誤后再次沖洗腹腔并釋放氣腹壓力，退出手術(shù)器械后依次縫合術(shù)口。術(shù)后對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。而觀察組在接受手術(shù)治療后予以口服醋酸甲羥孕酮片（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020715；規(guī)格：2 mg）配合治療，100 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥6個(gè)月，治療同時(shí)進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療、隨訪后，病情改善情況，統(tǒng)計(jì)其病情改善率，隨訪期間病理結(jié)果提示無惡變病灶、影像學(xué)檢查結(jié)果提示無腫瘤病灶時(shí)判定為痊愈，病理及影像學(xué)結(jié)果提出存在不典型增生時(shí)判定為緩解，不符合上述任意判定標(biāo)準(zhǔn)則判定為無效，取痊愈、緩解例數(shù)之和百分比記錄為最終病情改善率。（2）統(tǒng)一取患者外周靜脈血5 mL為檢測(cè)樣本，經(jīng)乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝后進(jìn)行血清分離（離心時(shí)間5 min、半徑0.5 cm、轉(zhuǎn)速1 000 r/min），將血清樣本統(tǒng)一送入SM600酶標(biāo)儀［上海寰熙醫(yī)療，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2400984號(hào)］，經(jīng)酶免法（ELISA）檢測(cè)，試劑盒統(tǒng)一由上海酶聯(lián)生物提供，檢測(cè)指標(biāo)主要包括促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等雌激素水平及糖類抗原（CA）125、CA19-9、CA153、人附睪蛋白4（HE4）、癌胚抗原（CEA）等血清腫瘤標(biāo)志物。（3）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）［7］，對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，分值均與生活質(zhì)量正相關(guān)。（4）本研究?jī)山M患者術(shù)后不良事件主要包括盆腔脫垂（術(shù)后并發(fā)癥）、不規(guī)則出血、類柯興綜合征［8］（藥物副反應(yīng)）及病情復(fù)發(fā)（隨訪6個(gè)月內(nèi)）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后病情改善情況

治療后，觀察組患者腫瘤病灶改善情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后病情改善情況 例（%）

2.2 兩組患者治療后雌激素水平情況

治療后，觀察組患者FSH、LH、E2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后雌激素水平情況（x±s）

2.3 兩組患者治療后腫瘤標(biāo)志物情況

治療后，觀察組患者CA125、CA19-9、CA153、HE4、CEA 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后腫瘤標(biāo)志物情況（x±s）

2.4 兩組患者治療后生活質(zhì)量情況

治療后，觀察組患者GOQLI-74各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后生活質(zhì)量情況（x±s） 分

2.5 兩組患者治療后不良事件發(fā)生情況

治療后，觀察組患者不良事件發(fā)生率高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者治療后不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

子宮內(nèi)膜癌實(shí)質(zhì)為一種內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，女性絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平均會(huì)發(fā)生明顯改變，隨著孕激素水平逐漸下降，血清內(nèi)雌激素水平會(huì)相應(yīng)上升，當(dāng)雌激素過度表達(dá)則會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生較大刺激，從未導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生，以上為臨床Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌患者的主要發(fā)病機(jī)制，與尚未明確具體發(fā)病機(jī)制的Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者相比，前者具有治愈性，經(jīng)系統(tǒng)治療及干預(yù)后大多預(yù)后較好［9-10］。此類患者臨床多伴有不同程度的不規(guī)則出血、疼痛及腹部包塊等癥狀體征，手術(shù)為其主要治療方法，盡管腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用顯著提升了患者的手術(shù)療效及安全性，但有研究［11-12］顯示，此病病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后應(yīng)用相應(yīng)激素抑制劑輔助手術(shù)或可進(jìn)一步增強(qiáng)患者治療效果并降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

醋酸甲羥孕酮片為一種孕激素藥，經(jīng)口服后可迅速被腸道吸收并在肝內(nèi)降解，此藥可直接作用于子宮內(nèi)膜，對(duì)下丘腦的負(fù)反饋機(jī)制產(chǎn)生一定調(diào)節(jié)效果，從而抑制女性的垂體前葉釋放大量促黃體生成素等雌激素，其抗癌機(jī)制主要在于通過降低雌激素水平來緩解雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的刺激作用，而避免內(nèi)膜過度增生［13］。本研究中，兩組患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后均取得一定療效，病情均得到一定緩解，但觀察組患者病情改善情況高于對(duì)照組。醋酸甲羥孕酮片為一種合成孕激素，但其藥理機(jī)制與天然孕激素相似，在抑制雌激素水平同時(shí)不會(huì)影響到雌激素對(duì)脂蛋白產(chǎn)生的良性作用，當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定水平時(shí)還可抵消雌激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)促進(jìn)作用，一方面可通過活化E2-脫氧酶活性抑制雌激素水平升高，另一方面還可通過影響肝5α還原酶作用而避免雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素［14-15］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者在醋酸甲羥孕酮片的藥理作用下FAH、LH、E2等雌激素水平改善情況比對(duì)照組更好。目前臨床認(rèn)為，通過檢測(cè)患者的腫瘤標(biāo)志物水平可實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤良惡性質(zhì)的有效鑒別，目前臨床用于診斷子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤標(biāo)志物主要有CA125、CA19-9、CA153和HE4，前3者均為常見的腫瘤標(biāo)志物，可在多種惡性腫瘤病灶組織中呈高水平表達(dá)，而HE4 在卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等多種婦科惡性腫瘤中均呈高水平表達(dá)，但在部分黏液性癌、生殖細(xì)胞癌中，HE4 也可能不表達(dá)，因此臨床一般會(huì)將HE4 與CA125 聯(lián)合檢測(cè)用于鑒別子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌，目前認(rèn)為二者同時(shí)升高則提示可能為卵巢癌，若僅有CA125 升高，HE4 無明顯變化時(shí)則提示可能為子宮內(nèi)膜癌。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者CA125、CA19-9、CA153、HE4、CEA 水平均低于對(duì)照組，經(jīng)醋酸甲羥孕酮片治療后患者的病情改善更佳，雌激素水平更低，故其對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物水平也明顯下降，觀察組治療后的各維度GQOLI-74評(píng)分也均高于對(duì)照組。張靜芳［16］指出，醋酸甲羥孕酮片輔助子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的效果顯著，治療后患者雌激素水平及血清腫瘤標(biāo)志物水平均低于對(duì)照組，與本研究相關(guān)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)一致。醋酸甲羥孕酮片可一定程度上增加子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)療效，但此藥也具有一定藥物毒性，可能導(dǎo)致患者發(fā)生一些藥物不良反應(yīng)。本研究中，兩組患者術(shù)后不良事件（術(shù)后并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、病情復(fù)發(fā)率等）發(fā)生率并無明顯區(qū)別，提示此藥在增強(qiáng)患者療效同時(shí)，并未明顯增強(qiáng)其術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜癌患者行微創(chuàng)手術(shù)治療后予以服用醋酸甲羥孕酮片可進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)療效，對(duì)降低患者雌激素及腫瘤標(biāo)志物水平、提升生活質(zhì)量均具有積極作用，此藥可有效預(yù)防患者病情復(fù)發(fā)，未明顯增強(qiáng)其術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。