肖秋玲

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科,湖南 衡陽 421001)

胸腰椎骨折在臨床發(fā)病率較高,手術(shù)是其常見的治療手段［1］,受到麻醉、創(chuàng)傷等影響,術(shù)后多數(shù)患者需臥床休息。但長時間臥床可使得血液流通不暢,在靜脈內(nèi)發(fā)生異常血液凝結(jié)或阻塞,最終引起下肢深靜脈血栓(DVT)［2］。資料顯示,骨折患者術(shù)后若未實施干預(yù)措施,發(fā)生DVT的風(fēng)險約40%～55%,而按照常規(guī)護理模式實施干預(yù),發(fā)生DVT的風(fēng)險約20%～40%［3］。因此,針對骨折患者選擇一種更有效的護理模式,成為臨床骨科關(guān)注的重點。預(yù)見性護理是基于護理程序,在護理前通過對患者進行全面分析,提前預(yù)估護理期間可能產(chǎn)生的護理風(fēng)險,并及時采取有效護理措施預(yù)防的一種新型護理手段。它可優(yōu)化護理質(zhì)量,改善醫(yī)患滿意度,有效降低護理并發(fā)癥［4］。本研究探討預(yù)見性護理在胸腰椎骨折術(shù)后DVT預(yù)防中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年5～11月在南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院實施手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者66例,根據(jù)實施的護理手段分成試驗組33例和對照組33例。對照組年齡19～57歲,平均(30.75±3.11)歲;男17例,女16例;高處墜落13例,重力撞擊12例,交通傷8例;骨折類型:開放型20例,閉合型13例。試驗組年齡18～59歲,平均(31.05±3.24)歲;男19例,女14例;高處墜落11例,重力撞擊12例,交通傷10例;骨折類型:開放型21例,閉合型12例。兩組患者骨折原因、骨折類型等信息相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核且批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線及體征檢查,確診為胸腰椎骨折［5］;②AO分型為A1～A3［6］;③均經(jīng)過麻醉及手術(shù)風(fēng)險評估;④術(shù)前患者或家屬對手術(shù)方案及風(fēng)險知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除不宜實施手術(shù)治療者;②排除凝血異常;③排除失智、失語者;④排除肝腎等重要器官惡性病變。

1.2方法:對照組:實施傳統(tǒng)護理干預(yù),包括監(jiān)測病情、圍術(shù)期常規(guī)心理疏導(dǎo)、術(shù)后遵醫(yī)囑用藥、常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)等,不單獨針對預(yù)防DVT開展護理。試驗組:實施預(yù)見性護理。(1)DVT風(fēng)險評估:在患者入院8 h后,根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及患者體重、凝血功能、特殊用藥等資料,應(yīng)用深靜脈血栓評估表(Autar修訂量表)立即對患者DVT形成風(fēng)險開展評估,并根據(jù)風(fēng)險級別制定針對性的護理措施。(2)護理項目實施:①基礎(chǔ)護理:術(shù)前開展DVT預(yù)防知識宣傳,增強其預(yù)防DVT意識;使患者初步了解術(shù)后良肢擺放方式,便于后續(xù)工作開展。術(shù)后護士協(xié)助患者規(guī)范擺放下肢,并抬高床尾至30°～45°,使下肢血液回流;聯(lián)合家屬多鼓勵患者盡早開展康復(fù)訓(xùn)練,并嘗試下地活動。②物理護理:關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,包括直腿抬高、抱膝屈髖、足趾屈曲、踝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練內(nèi)容。③機械預(yù)防:彈力襪預(yù)防,指導(dǎo)患者除洗澡外堅持穿戴彈力襪,每日穿戴時間應(yīng)在20 h以上。運動及預(yù)防,利用上下肢主被動運動機(型號:ZEPU-K2000A;廠家:山東澤普醫(yī)療科技有限公司)訓(xùn)練患肢及其關(guān)節(jié),使其持續(xù)開展被動運動,達到促進下肢靜脈血流的目的。同時按照小腿-大腿的順序應(yīng)用足底靜脈泵(型號:RK-MC-Y1000;廠家:濟南閏凱醫(yī)療器械銷售有限公司)間歇式充氣加壓預(yù)防,壓力20～45 mmHg,3次/d,10 min/次。④其他預(yù)防性護理措施:下肢按摩,術(shù)后每隔2 h幫助患者更換1次體位,并指導(dǎo)患者按照從下至上的順序按摩雙側(cè)下肢,每側(cè)5 min。對已經(jīng)出現(xiàn)DVT的患者,遵照醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。加強下肢皮膚狀態(tài)的觀察,若下肢皮膚出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等異常情況,立即登記并通知醫(yī)生處理。進食指導(dǎo),為患者制定個性化食譜,減少鹽、糖和脂肪的服用量,以清淡飲食為主,可適量進食玉米、南瓜、紅薯等含纖維素的食物,促進排便。術(shù)后指導(dǎo)患者每日飲水1 000～1 500 ml,規(guī)律排便,減少腹部壓力,避免血管內(nèi)膜損傷。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1凝血功能:護理前及護理后7 d,在患者清晨未進食時抽取其靜脈血5 ml,經(jīng)離心(3 000 r/min,10 min)后分離血清。血凝分析儀(型號:C2000-A;廠家:北京普利生精密儀器研究中心)測定患者凝血酶原時間(PT,酶聯(lián)法)、纖維蛋白原(FIB,酶聯(lián)法)、D-二聚體(D-D,免疫比濁法)。

1.3.2下肢靜脈流速:護理前、護理后1 d、護理后3 d、護理后7 d使用多普勒超聲診斷分析儀(型號:WED-9608C;廠家:深圳市威爾德醫(yī)療電子有限公司)測定雙側(cè)下肢靜脈的血液流動速度。

1.3.3康復(fù)指標(biāo):記錄患者疼痛評分［簡易視覺模擬疼痛評分量表(VAS)［7］］、骨折愈合時間、下地時間、靜脈評分,其中VAS量表由患者直觀感受確定,靜脈評分根據(jù)血管造影結(jié)果確定,分值:0～21分,分?jǐn)?shù)與靜脈暢通程度呈負相關(guān)。

1.3.4DVT預(yù)防效果:隨訪6個月,記錄患者DVT發(fā)生例數(shù)及持續(xù)時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護理前后凝血功能比較:護理7 d后,試驗組和對照組PT、FIB、D-D均比護理前下降,且試驗組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理前后凝血功能比較

2.2兩組患者護理前后下肢靜脈流速比較:護理前試驗組和對照組的下肢靜脈流速相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理后1 d、護理后3 d、護理后7 d試驗組下肢靜脈流速高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后下肢靜脈流速對比

2.3兩組康復(fù)指標(biāo)比較:試驗組VAS評分、靜脈評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組骨折愈合時間、下地時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

2.4兩組患者DVT發(fā)生情況比較:試驗組DVT發(fā)生率［6.06%(2/33)］低于對照組［30.30%(10/33)］,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.518,P=0.010);試驗組DVT持續(xù)時間［(4.41±0.51)d］短于對照組［(6.59±0.69)d］,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.595,P=0.000)。

3 討論

DVT是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥,可影響患者的運動功能,延長患者康復(fù)周期,嚴(yán)重者可能影響患者生命安全。有報道指出,術(shù)后長期體位受限、靜脈血流回流受阻是引起DVT的主要原因,而手術(shù)可引起血小板病理性增多,血液黏性增加,也易誘發(fā)血栓［8］。

凝血功能是評價機體血液流動狀態(tài)常用的指標(biāo),PT可反映外源性凝血狀態(tài),當(dāng)組織受到外源性損傷時PT延長。FIB是由肝臟生成的凝血因子,是血凝塊形成必需的蛋白質(zhì),當(dāng)組織受到急性損傷時,FIB與其他凝血因子可迅速被釋放至循環(huán)系統(tǒng)中,發(fā)揮凝血作用［9］。D-D升高可輔助診斷與血栓有關(guān)的疾病,并幫助評估療效和預(yù)后［10］。本研究提示預(yù)見性護理干預(yù)可改善胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)后的血凝狀態(tài),促進下肢靜脈血液流動。分析原因,預(yù)見性護理基于患者的DVT危險等級評估結(jié)果制定個性化的預(yù)防性護理方案,充分保障了護理措施的合理性和有效性［11］。在具體護理措施上,基礎(chǔ)性護理措施可進一步減輕下肢靜脈血管的內(nèi)膜損傷,避免血液的凝血機制被激活而參與到受損組織的修復(fù)中,減少血小板的聚集,從而降低血栓發(fā)生風(fēng)險［12］。物理性預(yù)防手段如下肢屈曲訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練等可避免下肢功能僵化,促進血液流動,利于后期下地開展更多的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,從而縮短康復(fù)周期［13］。機械性預(yù)防手段可通過機械設(shè)備給予下肢壓力,改善下肢靜脈血流動力,倒逼下肢遠端的血液回流,減少血管內(nèi)膜內(nèi)凝血因子的附著,從而改善下肢凝血狀態(tài)。

本研究與既往研究結(jié)果［14］類似,進一步表明預(yù)見性護理對預(yù)防胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT有良好的作用。其原因除與上文所述有關(guān)外,還考慮與預(yù)見性護理改變了傳統(tǒng)的護理方向,變被動護理為主動干預(yù),及早評估骨折患者術(shù)后潛在的并發(fā)癥風(fēng)險并實施干預(yù)有關(guān)［15］。