于 欣,王瀟然,李震霄,董春麗,宋海濤,張靚靚

(吉林省人民醫(yī)院,吉林 長春 130021)

左脛骨骨折術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞綜合征(FES)臨床表現(xiàn)差異大,有的患者發(fā)病急驟,甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前很快死亡,有的患者可無明顯臨床表現(xiàn)和體征。臨床醫(yī)生應(yīng)對其提高警惕,早期識別,早期治療。現(xiàn)對吉林省人民醫(yī)院收治的骨折并發(fā)FES病例報告如下。

1 病歷摘要

患者,男,44歲,因車禍傷致左小腿腫脹,畸形1 h于2022年10月14日入院。既往體健。入院查體:身高175 cm,體重 82.5 kg,體重指數(shù)(BMI)27 kg/m2,脈搏(P)80次/min,呼吸(R)20次/min,血壓(Bp)130/80 mmHg,指尖血氧飽和度(SpO2)100%,體溫(T)正常,狀態(tài)良好,意識清晰,心肺查體未見明顯異常。左小腿腫脹畸形,骨擦音,骨擦感,皮下足背動脈可觸及,足趾末梢血運(yùn)良好,活動自如。輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞(RBC)4.83×109/L,血紅蛋白(Hb)153 g/L,血小板(PLT)199×109/L。心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝分析、血糖大致正常。左脛排骨 CT 平掃+三維重建示:左脛骨中段、腓骨近端骨質(zhì)不連續(xù),可見線樣低密度影,周圍軟組織腫脹。左膝關(guān)節(jié)間隙正常,關(guān)節(jié)面尚光滑,關(guān)節(jié)間隙可見少許液體密度影。入院診斷:左脛骨中段粉碎性骨折,左腓骨小頭粉碎性骨折,右手、右腕部皮膚擦傷。于入院第4天在硬膜外麻醉下行左脛骨粉碎性骨折切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定植骨術(shù),術(shù)后第二天患者突然出現(xiàn)SpO2降低,精神萎靡,表情淡漠,隨即轉(zhuǎn)入ICU。 入ICU后生命體征:SpO245%,R 40次/min,P 140次/min,Bp 121/84 mmHg,雙肺聽診呼吸音清,右下肺聽診呼吸音弱,心率140次/min,節(jié)律規(guī)整,未聞及額外心音及心臟雜音。腹軟,無肌緊張,左小腿及左足腫脹,留置引流管1枚,引流液為淡血性,量少,觸及時疼痛。入室血?dú)夥治? pH值7.49,PaCO231 mmHg,PaO254 mmHg,乳酸(Lac)2.1 mmol/L,Hb 65 g/L?；颊甙l(fā)熱,T最高 38.5℃,物理降溫后好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī):RBC 2.04×109/L,Hb 68 g/L,PLT 192×109/L。血凝分析:纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)11.32 mg/L,D-二聚體3.32 mg/L,且呈上升趨勢。心電圖:竇性心動過速,T波低平。心臟彩超未見明顯異常。頭部CT未見明顯異常。胸部CT提示:雙肺彌漫性透光度減低,伴磨玻璃結(jié)節(jié)影及斑片影、小葉間隔增厚,結(jié)合病史,注意除外脂肪栓塞可能;雙重胸腔少量積液,伴雙肺下葉部分膨脹不全。肺動脈CT血管造影(CTA)未見明顯異常。痰培養(yǎng)及宏基因二代測序(NGS)檢查均未見病原菌?；颊唠m體液標(biāo)本中未查到脂肪滴(血和痰中均未找到),但結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查,考慮肺脂肪栓塞可能,立即給予經(jīng)鼻高流量吸氧［流速 40 L/min,吸入氧濃度(FiO2)60%］,抗凝、輸血、補(bǔ)液及支持對癥治療,患者病情好轉(zhuǎn),氧合逐漸升至95%,3 d后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通療區(qū)。

2 討論

FES是指血管內(nèi)出現(xiàn)的脂肪球在肺部和腦微血管豐富的組織臟器中發(fā)生聚集栓塞,使其相關(guān)臟器功能發(fā)生一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)差異巨大,有的患者急驟發(fā)病,有的患者臨床表現(xiàn)不明顯,僅在死后尸檢時被發(fā)現(xiàn)［1-2］。FES具體發(fā)病機(jī)制尚未清楚,目前有兩種理論:①機(jī)械理論:脂肪滴由骨折的骨骼或脂肪組織中的脂肪細(xì)胞被破壞而釋放出來,這些脂肪滴進(jìn)入受傷部位附近的撕裂靜脈,輸送到肺血管床,大的脂肪滴導(dǎo)致機(jī)械性阻塞,較小的脂肪滴(7～10 μm)可能通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán),導(dǎo)致栓塞腦、腎、皮膚或視網(wǎng)膜［3］。 ②生物化學(xué)理論:骨髓脂肪栓塞肺部,導(dǎo)致局部釋放脂肪酶,將脂肪分解為游離脂肪酸和甘油,游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變,導(dǎo)致呼吸困難綜合征、低氧血癥［4］。目前FES診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1970年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］,本文中患者左脛骨骨折術(shù)后第2天突然出現(xiàn)呼吸窘迫,血氧低,精神萎靡,表情淡漠,PaO2<60 mmHg,Hb <100 g/L,心率快,發(fā)熱,胸部CT可見雙肺彌漫性透光度減低,伴磨玻璃結(jié)節(jié)影及斑片影、小葉間隔增厚。以上符合FES診斷標(biāo)準(zhǔn)中2項主要標(biāo)準(zhǔn)、2大次要指標(biāo)及2項參考指標(biāo)(血清脂肪酶及紅細(xì)胞沉降率未查),可確診FES。在初步診斷的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極抗凝、輸血、維持呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,控制病情進(jìn)一步惡化。其治療原則與急性呼吸窘征(ARDS)的治療原則類似［6］。對于FES的早期預(yù)防以藥物為主,其中以在損害控制理論及早期內(nèi)固定基礎(chǔ)上采用激素預(yù)防FES最具代表［7］,但激素的使用會引起應(yīng)激性潰瘍或股骨頭無菌性壞死等不良并發(fā)癥［8］。早期、規(guī)律進(jìn)行高壓氧治療可有效減輕腦脂肪栓塞后遺癥,改善肺功能,減少并發(fā)癥,提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量［9］。 國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),合并股骨干骨折的多發(fā)傷患者為FES的高危因素,應(yīng)作為重點(diǎn)預(yù)防對象［10］。該病易造成漏診或誤診,醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)對FES提高警惕,充分掌握該病的發(fā)病機(jī)制和臨床特征,早期識別,早期治療。