湯玲玲

(平湖市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 嘉興 314299)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者一般病情危重,常伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、消化功能障礙等狀態(tài),能量消耗劇增,因此容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,目前在ICU中對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已在危重患者營(yíng)養(yǎng)指南中明確指出,只要患者腸道狀況允許,就應(yīng)盡早使用［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 指通過(guò)口服或管飼形式,為無(wú)法正常進(jìn)食的患者胃腸道提供食物和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。早期營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于糾正患者電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂,還可有效提高機(jī)體抵抗力,縮短患者在ICU的停留時(shí)間,降低死亡率。EN可刺激腸道蠕動(dòng),避免腸道菌群移位,并能為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)支持治療。但I(xiàn)CU患者病情危重,EN治療過(guò)程常伴隨著多種并發(fā)癥的發(fā)生,腹瀉是最為常見并發(fā)癥之一［2］。國(guó)外文獻(xiàn)研究顯示,ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率高達(dá)14%～21%［1］,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉(END)的后果包括ICU患者不適、危及生命的酸中毒、發(fā)病率和死亡率增加等。而目前對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉缺少可靠的治療手段,主要在于調(diào)節(jié)速度,控制溫度,選擇適應(yīng)的配方營(yíng)養(yǎng)液,低蛋白患者或考慮禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者,可考慮先進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),至血漿蛋白升至35 g/L時(shí)再開始管飼［3］。為探討更為有效的治療方法,本次研究將觀察五苓散聯(lián)合附子理中湯治療ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年12月～2022年12月平湖市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)平湖市中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉;②年齡≥18歲;③ICU住院時(shí)間≥2 d;④24 h內(nèi)4次以上水樣便;⑤無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸梗阻、消化系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)計(jì)短期內(nèi)(7 d內(nèi))死亡患者;②消化道出血或急性胃腸道炎性反應(yīng)性病變者;③腸動(dòng)脈栓塞及外科急腹癥,機(jī)械性梗阻者;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或多臟器功能不全者;⑤惡性腫瘤末期;⑥存在腸息肉切除術(shù),食管癌根治術(shù)等胃腸道手術(shù)史;⑦不愿接受中醫(yī)藥治療或中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30,溫開水鼻飼治療)和觀察組(n=30,附子理中湯聯(lián)合五苓散治療),其中觀察組男16例,女14例;年齡28～99歲,平均(77.17±3.70)歲;呼吸系統(tǒng)疾病18例,腦血管疾病及顱腦外傷12例。對(duì)照組男20例,女10例;年齡47～95歲,平均(73.27±3.36)歲;呼吸系統(tǒng)疾病15例,腦血管疾病及顱腦外傷15例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法:所有患者在ICU停留24～48 h,立即開始鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究患者每日熱量攝入量為30 kCal/(kg·d),通過(guò)恒溫加熱器連續(xù)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,根據(jù)患者腸道耐受情況合理調(diào)整速度和劑量。兩組均接收腹瀉治療5 d。出現(xiàn)腹瀉表現(xiàn)也不停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,其余常規(guī)給予思密達(dá),益生菌治療。

1.2.1對(duì)照組:給予溫開水(醬油調(diào)色)100 ml鼻飼,2次/d。

1.2.2觀察組:給予附子理中湯聯(lián)合五苓散(制附子、甘草各6 g,桂枝9 g,澤瀉10 g、白術(shù)、茯苓各30 g,干姜10 g)100 ml鼻飼,2次/d。

1.3觀察指標(biāo):療效判定標(biāo)準(zhǔn):觀察患者每天大便性狀及大便次數(shù)。顯效:服藥1 d后腹瀉等癥狀和其他體征消失,恢復(fù)為黃軟便;有效:服藥5 d后癥狀體征基本消失,恢復(fù)為黃軟便;無(wú)效:服藥5 d后癥狀和體征依然無(wú)法改善,糞便性狀與之前相同;治療總有效率=(有效例數(shù)﹢顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。所有受試者均由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后腹瀉控制時(shí)間、每日腹瀉次數(shù)比較:治療前,兩組腹瀉控制時(shí)間及每天腹瀉次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組腹瀉控制時(shí)間及每天腹瀉次數(shù)均小于治療前,且觀察組腹瀉控制時(shí)間及每天腹瀉次數(shù)明顯小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后腹瀉控制時(shí)間、每天腹瀉次數(shù)比較

2.2兩組臨床療效比較:觀察組治療總有效率［93.33%(28/30),顯效15例,有效13例,無(wú)效2例］明顯高于對(duì)照組［76.67%(23/30),顯效11例,有效12例,無(wú)效7例］,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.268,P<0.05)。

3 討論

ICU內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為38%～78%,且與不良預(yù)后相關(guān)［4］。ICU患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、感染并發(fā)癥增加、機(jī)械通氣和住院天數(shù)增加以及醫(yī)療費(fèi)用增加。對(duì)于ICU內(nèi)胃腸道(GI)功能正常的患者,首選營(yíng)養(yǎng)支持是EN。腹瀉是ICU患者的常見并發(fā)癥［5］。導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括使用抗生素、抗真菌藥物和超負(fù)荷的(營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)>60%)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入等,年齡增加可能是危重患者腹瀉的危險(xiǎn)因素。老年患者的腸絨毛和微絨毛稀疏、粗而短,黏膜薄,此外,老年患者的線粒體容易腫脹、斷裂、溶解,與年輕人相比,老年人糞便樣本中厚壁菌、梭菌、乳酸菌等有益菌比例減少,鏈球菌、葡萄球菌等致病菌數(shù)量增多,此外,老年人發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)很高［6-8］。中醫(yī)認(rèn)為脾虛濕盛是導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的關(guān)鍵因素［9-10］。現(xiàn)代研究認(rèn)為,五苓散“利小便以實(shí)大便”的作用是通過(guò)同時(shí)影響腎功能和小腸運(yùn)動(dòng)功能而實(shí)現(xiàn)的,而與小腸的吸收功能無(wú)關(guān),可能是在助腎利尿后通過(guò)舒緩腸道平滑肌張力與減少收縮頻率,進(jìn)而使水液停留小腸時(shí)間延長(zhǎng)的結(jié)果。

臨床上,EN相關(guān)性腹瀉常見大便稀溏、畏寒肢冷、自汗、小便清長(zhǎng),或尿少水腫、面色白,兼有神疲、乏力、氣短、舌淡胖嫩、苔白滑、脈沉遲無(wú)力,與中醫(yī)脾陽(yáng)虛證的表現(xiàn)極為相符［11］。附子理中丸即是根據(jù)該病機(jī)本質(zhì),用“附子、干姜溫內(nèi)化陰,炙甘草稟土性以收藏在上之浮陽(yáng),成‘土覆火’狀,以此設(shè)法恢復(fù)三陰經(jīng)內(nèi)陽(yáng)外陰的格局”,恢復(fù)生命的“內(nèi)陽(yáng)外陰”的健康狀態(tài)［12］。附子理中丸包括附子、姜、甘草、黨參和白術(shù)。附子具有廣泛的藥理活性,包括抗炎和鎮(zhèn)痛作用;抗腫瘤活性;免疫調(diào)節(jié)作用;降血糖和降血脂作用;抗腹瀉、抗抑郁、抗衰老和能量代謝作用。與甘草合用可降低附子的毒性,而且,中國(guó)古代也采用中藥丸劑的形式來(lái)減毒,中藥丸劑與現(xiàn)代緩釋制劑類似。

本研究通過(guò)扶陽(yáng)健脾,利水滲濕兩大法則,改善ICU患者預(yù)后,為ICU患者EN相關(guān)性腹瀉提供新的中醫(yī)治療依據(jù),并期望獲得較好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益,但由于樣本量較少,其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。