劉 瑜,張長(zhǎng)成,王 峰,孫子路

南陽市中心醫(yī)院骨科,河南 南陽 473000

肱骨近端骨折是指累及肱骨頭、肱骨大小結(jié)節(jié)、肱骨解剖頸、肱骨外科頸等肱骨上端的骨折,好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人群[1-2]。Neer 2～4型肱骨近端骨折合并干垢端分離,肱骨頭內(nèi)外翻超過35°,伴有移位或成角,需手術(shù)治療才能達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[3]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床上治療Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的常用術(shù)式,但近年來其療效不明顯、復(fù)位丟失的病例日益增多,嚴(yán)重影響患者康復(fù),給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[4-5]。閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合生物力學(xué)特點(diǎn)和微創(chuàng)原則,其治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。本研究回顧性分析2018年2月—2021年4月筆者科室收治的103例Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的病例資料,以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為對(duì)照,從圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能、肱骨頸干角恢復(fù)、血清應(yīng)激因子及并發(fā)癥等方面系統(tǒng)性探討閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折的臨床療效,以期提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18周歲,經(jīng)X線片及CT三維重建明確診斷為Neer 2～4型肱骨近端骨折;(2)單側(cè)閉合性新鮮骨折,患肢受傷前無功能異常;(3)采用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定或閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療;(4)病例資料完整,術(shù)后隨訪不少于1年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性、陳舊性、病理性骨折或患肢有感染病灶;(2)既往有肩關(guān)節(jié)功能障礙;(3)合并同側(cè)肢體其他部位骨折;(4)有精神性疾病或認(rèn)知功能障礙。

本組共103例,男性65例,女性38例;年齡40～75歲,平均57.1歲;摔傷64例,道路交通傷39例。其中采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的48例為鋼板組,采用閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的55例為髓內(nèi)釘組,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2018NYHS-0311)?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1鋼板組 采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。選擇三角肌、胸大肌肌間隙入路作一長(zhǎng)14cm左右的手術(shù)切口,切開鎖胸筋膜,找到頭靜脈并牽引保護(hù),找到肱二頭肌長(zhǎng)腱。以肱二頭肌長(zhǎng)腱為標(biāo)志,顯露骨折端,用編織線縫合大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨塊,采用克氏針臨時(shí)固定肱骨近端骨折塊以便復(fù)位時(shí)用于撬撥,直視下手法復(fù)位內(nèi)翻的肱骨頭并糾正肱骨頸干角,通過三角肌深面緊貼肱骨骨膜向遠(yuǎn)端插入肱骨近端解剖鋼板,鋼板放置于結(jié)節(jié)間溝后約3cm處,距大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)約6cm,依次打入遠(yuǎn)端、近端螺釘及肱骨距螺釘,加壓固定鋼板。采用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位情況、鋼板及螺釘位置情況,滿意后加固將肩袖縫合于鋼板,過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口,放置引流管1根,逐層縫合手術(shù)切口。

2.2髓內(nèi)釘組 采用閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。于肩峰下前緣處,順三角肌纖維作一切口,切口長(zhǎng)約3cm(若內(nèi)翻移位嚴(yán)重,根據(jù)手術(shù)需要可適當(dāng)延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度,但不可傷及腋神經(jīng)前支)。切開三角肌,沿岡上肌肌腹方向依次切開肩袖、關(guān)節(jié)囊,使肱骨頭充分暴露,將肱二頭肌長(zhǎng)腱拉向一側(cè)并保護(hù),顯露骨折端。采用2.5mm克氏針鉆入肱骨頭,C型臂X線機(jī)透視觀察骨折移位情況,以Joystick操縱桿技術(shù)閉合撬撥復(fù)位,矯正肱骨頭內(nèi)翻畸形,恢復(fù)肱骨頸干角。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)肱骨頸干角恢復(fù)、肱骨頭內(nèi)翻畸形完全糾正后,選擇肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肱骨頭最高點(diǎn)交點(diǎn)的后緣為進(jìn)針點(diǎn)。插入導(dǎo)針后,C型臂X線機(jī)透視觀察導(dǎo)針位置,確認(rèn)導(dǎo)針位于肱骨干內(nèi),用開口鉆沿導(dǎo)針方向擴(kuò)髓,然后插入Trigen髓內(nèi)釘、C型臂X線機(jī)透視觀察髓內(nèi)釘位置及復(fù)位情況,髓內(nèi)釘位置滿意后依次擰入近端、遠(yuǎn)端的鎖釘,擰入髓內(nèi)釘尾帽,尾帽位于軟骨下2～3cm處,尾帽低于關(guān)節(jié)面。C型臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置長(zhǎng)度滿意后用過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口,放置引流管1根,縫合切開的肩袖并逐層縫合手術(shù)切口。

2.3術(shù)后處理及隨訪 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染、消炎止痛等對(duì)癥處理,患肩采用貼胸吊帶外固定。術(shù)后2d開始被動(dòng)功能鍛煉,術(shù)后3周可逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉的具體時(shí)間根據(jù)患者身體狀況及手術(shù)情況適度調(diào)整)。術(shù)后隨訪1年,隨訪方式包括電話隨訪和患者回院復(fù)查。電話隨訪:每月電話隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括詢問疼痛情況、日?；顒?dòng)情況、是否有感染等并發(fā)癥?；卦簭?fù)查:術(shù)后每3個(gè)月回院復(fù)查1次,復(fù)查內(nèi)容包括視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、骨折愈合情況、肱骨頸干角、血清應(yīng)激因子及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

3 觀察指標(biāo)

3.1圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合、肱骨頸干角恢復(fù)情況 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量。記錄兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年患者肱骨頸干角。肱骨頸干角正常參考值120°～150°,小于正常值為內(nèi)翻,大于正常值為外翻。

3.2疼痛及肩關(guān)節(jié)功能 采用VAS評(píng)價(jià)患者疼痛情況,于術(shù)前、術(shù)后1、6個(gè)月評(píng)定,評(píng)分0～10分,得分越高疼痛程度越強(qiáng)[8]。采用ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年評(píng)價(jià),ASES評(píng)分:包括患者主觀疼痛(0～50分)和生活能力評(píng)價(jià)(0～50分),滿分100分,得分越高表明患者的肩關(guān)節(jié)功能越好[9]。Constant-Murley評(píng)分:包括疼痛情況(0～15分)、日常生活中的活動(dòng)情況(0～20分)、外展肌力情況(0～25分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(0～40分),滿分100分,得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[10]。

3.3血清應(yīng)激因子水平 于術(shù)前、術(shù)后1d、6個(gè)月采集患者清晨空腹外肘靜脈血3mL,離心分離血清保存于-20℃冰箱待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenal corticotropic hormone,ACTH)水平,試劑盒購(gòu)于武漢云克隆科技股份有限公司。采用放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平,試劑盒購(gòu)于上海信帆生物科技有限公司,均嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

3.4并發(fā)癥 記錄兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、骨折不愈合、肩峰下撞擊、內(nèi)固定物異常(松動(dòng)、移位、斷裂等)、肱骨頭壞死等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較

髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間均少于鋼板組(P<0.05);髓內(nèi)釘組透視次數(shù)略多于鋼板組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較

2 兩組肱骨頸干角、VAS比較

兩組肱骨頸干角:術(shù)后6個(gè)月、1年髓內(nèi)釘組、鋼板組組內(nèi)與術(shù)前比較顯著增大(P<0.05),術(shù)后1年與術(shù)后6個(gè)月比較略減小,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組組間術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS:術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、6個(gè)月,髓內(nèi)釘組均低于鋼板組(P<0.05);兩組組內(nèi)術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)前比較顯著降低(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肱骨頸干角、VAS比較

3 兩組ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較

術(shù)前兩組ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月、1年,髓內(nèi)釘組ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分顯著高于鋼板組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月、1年,兩組組內(nèi)ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分與術(shù)前比較顯著提高(P<0.05),術(shù)后1年兩組組內(nèi)ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月比較顯著提高(P<0.05)。見表4。

4 兩組血清應(yīng)激因子水平比較

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,兩組ACTH、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1d,髓內(nèi)釘組ACTH、Cor水平低于鋼板組(P<0.05);術(shù)后1d,兩組ACTH、Cor水平組內(nèi)與術(shù)前比較顯著升高(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組組內(nèi)ACTH、Cor水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組組內(nèi)ACTH、Cor水平與術(shù)后1d比較顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清ACTH、Cor水平比較

5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

髓內(nèi)釘組發(fā)生肩峰下撞擊、內(nèi)固定物異常(移位)各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%;鋼板組發(fā)生切口感染2例,神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、肩峰下撞擊、肱骨頭壞死各1例,內(nèi)固定物異常(松動(dòng))2例,并發(fā)癥發(fā)生率16.67%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肱骨是由肱骨干及上下兩端組成,肱骨近端即肱骨上端,肱骨近端朝向內(nèi)后方呈半月球的部分為肱骨頭,肱骨頭周圍環(huán)形淺溝為解剖頸,肱骨頭外側(cè)、前方側(cè)隆起的部分為大小結(jié)節(jié),肱骨近端與肱骨干交界部分為外科頸。肱骨近端骨折是一組包括以上結(jié)構(gòu)的不同部位、不同機(jī)制的,單一或各種組合的骨折,其發(fā)病率僅次于髖部及橈骨遠(yuǎn)端骨折,是臨床上常見的創(chuàng)傷[11]。肱骨近端骨折患者臨床表現(xiàn)主要為傷肩疼痛、腫脹,肩周及肱骨近端明顯觸壓痛,叩擊肘部也能引起肩部疼痛,肩主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限[12]。對(duì)于造成移位及成角的Neer 2～4型肱骨近端骨折患者,臨床上通常建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療[13]。然而,切開復(fù)位內(nèi)固定需要較長(zhǎng)的手術(shù)切口,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)后繼發(fā)內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)大[14]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折可微創(chuàng)操作,且具有抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),能獲得較好的臨床效果[15]。

本研究顯示,髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于鋼板組。相對(duì)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定而言,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定可避免切開骨折端,降低感染風(fēng)險(xiǎn),避免手術(shù)對(duì)軟組織及血運(yùn)破壞,出血量少,能有效降低手術(shù)對(duì)周圍軟組織和骨折處血供的影響,進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少,而術(shù)中對(duì)骨折端殘存血供的影響越小,也越有利于骨折的愈合[16-17],因此術(shù)后骨折愈合時(shí)間更短。兩組組間肱骨頸干角各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后6個(gè)月、1年兩組組內(nèi)與術(shù)前比較明顯增大(P<0.05),表明兩種術(shù)式均能很好地恢復(fù)患者肱骨頸干角;術(shù)后1年兩組肱骨頸干角組內(nèi)與術(shù)后6個(gè)月比較略減小但不明顯(P>0.05)。術(shù)后1、6個(gè)月,髓內(nèi)釘組VAS低于鋼板組(P<0.05),兩組組內(nèi)與術(shù)前比較顯著降低(P<0.05),表明兩種術(shù)式均可有效緩解Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的疼痛,但較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定在緩解患者疼痛方面效果更理想。術(shù)后6個(gè)月、1年,兩組ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分組內(nèi)與術(shù)前比較明顯提高,且髓內(nèi)釘組明顯高于鋼板組(P<0.05)。提示切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定均可恢復(fù)Neer 2～4型肱骨近端骨折患者的肩關(guān)節(jié)功能,但閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的恢復(fù)效果更理想。其原因可能是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小,對(duì)骨折周圍軟組織的干擾小,所以疼痛程度更低,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快[18];而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較長(zhǎng),術(shù)中軟組織破壞更多,手術(shù)創(chuàng)傷疼痛程度大,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更慢[19]。血清ACTH和Cor水平是反映機(jī)體應(yīng)激程度的重要指標(biāo)[20-21],術(shù)后1d,兩組ACTH、Cor水平較術(shù)前均明顯升高,且鋼板組高于髓內(nèi)釘組(P<0.05)。提示兩種術(shù)式均可導(dǎo)致患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定引起的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈。應(yīng)激因子的釋放會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加,這可能也是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后VAS更高的原因。術(shù)后6個(gè)月兩組血清ACTH、Cor水平恢復(fù)接近術(shù)前的水平,表明經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù),兩種術(shù)式引起的機(jī)體應(yīng)激得到恢復(fù)。髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%,低于鋼板組的16.67%(P<0.05),提示閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折的安全性良好,并發(fā)癥發(fā)生率較低,這可能是因?yàn)樗鑳?nèi)釘系統(tǒng)屬于同心圓中心固定,具有更良好的抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)等生物力學(xué)特性,其生物力學(xué)穩(wěn)定性良好,近端多平面多方向固定,且創(chuàng)傷更小,并發(fā)癥發(fā)生率更低[22-23]。

在Neer 2～4型肱骨近端骨折的手術(shù)治療中,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定均取得較滿意的效果,但切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大,且容易發(fā)生復(fù)位丟失、螺釘穿出及繼發(fā)性內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn)。Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以避免切開骨折端,避免了手術(shù)對(duì)軟組織剝離以及對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞;其能夠提供足夠的初始穩(wěn)定性,患者可以早期開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng);Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用中央夾板受力方式及角度穩(wěn)定性設(shè)計(jì)特性,更有利于承載軸向的應(yīng)力,可以更好地避免術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)Neer 2型肱骨近端骨折患者采用Joystick操縱桿技術(shù)閉合撬撥復(fù)位即可獲得滿意的復(fù)位效果,對(duì)Neer 3、4型肱骨近端骨折患者需適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口,利用縫線輔助復(fù)位及固定,以獲得更加理想的復(fù)位效果。但Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定也存在部分局限,由于骨髓腔的大小限制了髓內(nèi)釘?shù)闹睆綄?dǎo)致不易選擇合適的髓內(nèi)釘,同時(shí)在控制斷骨旋轉(zhuǎn)方面,Trigen髓內(nèi)釘固定的效果不及鋼板固定理想。

綜上所述,相對(duì)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer 2～4型肱骨近端骨折能夠兼顧內(nèi)固定牢靠和創(chuàng)傷小兩個(gè)方面,優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)滿足該術(shù)式適應(yīng)證的Neer 2～4部分肱骨近端骨折患者,建議采用閉合復(fù)位Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉瑜:研究設(shè)計(jì)、實(shí)施,文章撰寫;張長(zhǎng)成:文章審核、試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析;王峰、孫子路:資料搜集、文章修改