李卉奇,彭錚磊,田夏元,文碧榮,周 楠,李洪波

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖南 株洲 412000

胸部穿透傷是指致傷物穿透胸膜腔的損傷,亦稱胸腔傷[1]。常累及肺、肋骨、心臟及大血管,致病情復雜危重,且進展迅速,致死率高[2]。胸部穿透傷并致傷物體內存留臨床少見,文獻報道較少,多以火器、銳器、鋼筋等致傷物為主,臨床處理十分棘手。樹枝所致的胸部穿透傷十分罕見,救治此類罕見重癥創(chuàng)傷患者,成立以創(chuàng)傷外科為主導的多學科診療團隊,迅速、準確地處理及積極手術治療,對患者生存和預后尤其重要[3]。本文回顧性分析2022年6月在道路交通傷中由樹枝所致胸部穿透傷伴致傷物體內存留為主的多發(fā)傷1例,經筆者醫(yī)院多學科診療救治成功,探討治療方法及臨床體會,并通過文獻復習,總結救治經驗。

臨床資料

1 一般資料

患者男性,56歲,騎電動車摔傷后,被1根樹枝經右腋窩處插入胸部,當即右胸部出血,左小腿畸形、出血,活動受限。20min后120收入筆者醫(yī)院急診,經創(chuàng)傷外科及急診醫(yī)師接診并緊急評估決定行CT檢查,以:胸部穿透傷伴異物存留、左下肢開放性損傷,急送ICU治療。入院查體:體溫36.5℃,脈搏92次/min,呼吸29次/min,血壓129/76mmHg,脈搏氧飽和度 97%,神清,全身皮膚濕冷。右側腋窩下見直徑約3cm樹枝插入胸部,傷口活動性出血,傷口內見無菌敷料填塞,樹枝體內深度不明,體外端約18cm?；颊吆粑\動急促,胸廓擠壓征(+),無皮下捻發(fā)感,右胸肋部壓痛,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕啰音。腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,腸鳴音可。左小腿及踝關節(jié)無菌敷料覆蓋,見夾板外固定,拆除外固定及敷料后可見左小腿脛前長約20cm的不規(guī)則皮膚傷口,傷口活動性出血,左外踝見約15cm不規(guī)則挫裂傷口,腓骨及距骨脫出外露,踝關節(jié)主動活動受限,足背動脈搏動減弱,肢端血運感覺可。CT示:(1)右下肺挫裂傷并液氣胸;(2)右第7肋骨粉碎性骨折;(3)右側胸壁挫裂傷并異物存留;(4)頭部及腹部未見明顯異常。血常規(guī)檢查:白細胞11.39×109/L,余正常。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫審科第2023003號)。

2 治療與結果

入院后經創(chuàng)傷外科、重癥醫(yī)學科、骨科、急診科、麻醉科等多學科聯合診治,胸部及左下肢開放性損傷均有急診手術指征,在ICU完善相關檢查送手術室,傷后80min行開胸清創(chuàng)探查、右第10肋骨大部分切除、右第7肋粉碎性骨折碎骨取出、肋間動脈結扎、異物取出、肺修補術。胸部手術采用左側臥位,暴露樹枝、術中沿傷道作切口充分暴露。因樹枝經第6～7肋間進入胸腔,第7肋骨多段粉碎骨折,入胸處卡壓較緊,無法探及致傷物末端胸腔內損傷情況,延長切口行第10肋骨大部分切除。探查發(fā)現樹枝末端達右下肺底部,無膈肌損傷。摘除入胸處的第7肋骨碎骨塊,松解軟組織及碎骨對樹枝的卡壓后,見肋間動脈破裂,活動性出血,予結扎出血動脈。取出樹枝,右下肺見約3cm×3cm破裂口,活動性出血,清創(chuàng)后行肺修補。樹枝在術后1h取出,胸腔內出血約1 500mL,胸部手術時間3h。因胸部手術體位原因,左下肢手術不能同時開展,于胸部術后改變體位,多次C臂機透視后明確左下肢損傷情況。傷后4.5h行左腓骨骨折切開復位鋼針內固定術+距骨脫位復位內固定+足血管、神經、肌腱探查術+踝關節(jié)韌帶修補術+傷口清創(chuàng)術。左下肢手術時間3h,手術總耗時6h。

術后住ICU治療,共計輸注同型濃縮紅細胞8.5U,血漿1 300mL,病情穩(wěn)定后于傷后第6天轉出ICU。術后第6天患者出現左踝關節(jié)傷口感染,行鋼針取出及創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流(vaccum sealing drainage,VSD),經抗感染及傷口換藥處理48d后治愈。術后15d患者出現胸部傷道入口處感染,經抗感染及傷口換藥兩周治愈,住院治療56d。本例患者屬多發(fā)傷[4],損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)24分,胸部簡明損傷定級(abbreviated injury scale,AIS)評分4分。出院診斷:(1)胸部穿透傷并異物存留:①右側大量血胸(AIS評分4分);②右肺挫裂傷(AIS評分3分);③肋間動脈損傷(AIS評分3分);④右側氣胸(AIS評分2分);⑤右第7肋骨粉碎性骨折(AIS評分1分)。(2)左下肢開放性損傷:①腓骨開放性粉碎性骨折(AIS評分2分);②距骨開放性脫位并踝關節(jié)脫位(AIS評分2分);③外踝皮膚挫裂傷(AIS評分2分)。(3)左小腿皮膚撕脫傷(AIS評分2分)。術前、術中圖片及術前影像資料見圖1。

討 論

胸部穿透傷伴致傷物體內存留臨床罕見。國內大型急救中心一項統計18年的研究[5]中僅有17例,其中木質致傷物3例,且該研究表明肺裂傷發(fā)生率最高,約占43%。筆者臨床工作15年僅見2例,其中1例為建筑工地發(fā)生的鋼筋穿透傷、1例為樹枝穿透傷,2例均有肋骨骨折,1例有肺挫裂傷伴肋間動脈損傷。目前文獻報道的多為建筑工地發(fā)生的鋼筋穿透傷,本例患者在道路交通傷中被樹枝刺入胸腔,其特殊的致傷原因及致傷物,實屬罕見。通過總結本例患者的救治經驗和文獻復習,對臨床上類似患者的救治工作有參考價值。

院前急救:胸部穿透傷并致傷物體內存留因其傷情的特殊性,院前初級創(chuàng)傷救治是關鍵,院前迅速、有效的現場急救對提高其搶救成功率至關重要[6]。急救現場的處理:(1)通過觀察致傷物外露部分及生命體征情況判斷可能存在的內在損傷;(2)致傷物外露過長無法轉運需協助現場鋸斷、建立靜脈通道、必要的固定、包扎或填塞止血等急救措施。迅速將患者轉運至可行確定性治療的醫(yī)院,從受傷至醫(yī)院的時間長短對于患者預后至關重要[7]。不排除心臟大血管損傷時應減少急救現場過多的醫(yī)療干預立即轉運[8]。本例患者自受傷后20min即到達本院急診,且在轉運途中與急診科匯報病情完成銜接,提前通知創(chuàng)傷外科醫(yī)師急診監(jiān)護室等待,院前急救與急診銜接合理、轉運迅速、處理得當。

急診處理:入急診后啟動重癥創(chuàng)傷應急預案并開通綠色通道。急診綠色通道是目前救治危重癥患者的有效機制[9];有效縮短急診檢查及停留時間。研究表明[10]胸部CT對血流動力學正常的胸部穿透傷確診率極高。有國內學者[5]認為即便完善CT、B超等檢查因異物存留可致偽影等導致顯像精確度較差,試圖術前明確診斷不易且不必,術中探查可明確診斷。筆者認為薄層CT平掃為橫斷面檢查可逐層觀察致傷物體內行徑、傷道周圍器官組織損傷情況及致傷物體內部分末端位置,同時可三維成像,雖存在偽影,但利于術前初步診斷及評估預后、利于手術入路及方式的選擇,生命體征能維持穩(wěn)定的患者應做首選。X線片及B超等檢查可在ICU或手術室床旁進行。

術前多學科診療制定最優(yōu)治療方案:在ICU迅速完善術前準備,多學科組成的創(chuàng)傷團隊快速到達并行全面系統的聯合診治。分析受傷機制、傷道、生命體征、臨床表現及依據術前各輔助檢查結果研判傷情,討論手術方案并做好肺和大血管損傷的應急預案。盡快送入手術室,緊急情況下可在手術室開展術前討論。

術中處理:手術切口的選擇應按有助于異物取出、有利于傷情探查的原則[5];充分暴露傷道利于致傷物取出并能明確末端損傷情況。本次手術采用沿傷道全程暴露樹枝,可取出傷道肌肉軟組織內遺留的木屑異物。樹枝在入胸通道處被肌肉及碎骨塊卡壓緊密、且其進入胸腔部分太長無法探查末端及明確周圍組織器官損傷情況,延長切口做第10肋骨部分切除后進胸腔探查。明確無膈肌損傷,松解入胸通道處碎骨塊和軟組織對樹枝的卡壓后完整取出,行肺修補術。此類創(chuàng)傷異物存留最多、污染最重的區(qū)域為胸壁入口處,清創(chuàng)務必徹底[5]。筆者發(fā)現樹枝穿透傷的傷道內污染重、異物脫落多、軟組織損傷嚴重,清創(chuàng)難度大,分析原因如下:(1)樹枝粗鈍,穿透皮下軟組織時需要的暴力大;(2)其整體形狀不規(guī)則、表面粗糙,造成傷道外口及傷道內軟組織嚴重損傷;(3)樹枝易碎裂,在軟組織內穿行時大量木屑脫落并刺入軟組織內且伴樹皮等污物污染通道內表面;(4)木屑較金屬異物X線顯影差,難以尋找,不完全暴露傷道探查軟組織難以取盡,可能致后期感染及軟組織內游走。完整取出樹枝后在傷道清創(chuàng)時需特別注意,雖經傷道徹底暴露和近2h的仔細清創(chuàng)去除污染物及軟組織內異物,該患者術后15d仍出現胸部致傷物入口處感染,經換藥處理痊愈。本例患者結局理想,是傷后到接受治療、控制出血的時間短,且無心臟及大血管損傷。胸部穿透傷伴致傷物體內存留可能因致傷物的大小及實際損傷器官與組織不同而最終結局不同。胸部穿透傷合并心臟及大血管損傷難以救治,大多數患者在入院前就已經死亡[11]。大多死于胸腔內大出血、失血性休克或心臟壓塞[12]。筆者曾在本院急診救治1例銳器致胸部穿透傷合并心臟裂傷的患者,入急診時已無生命體征,死于失血性休克。

術后處理:術后住ICU重癥監(jiān)護、觀察各留置導管(胸腔閉式引流管、傷口引流管、中心及外周靜脈輸液管道)及術區(qū)敷料滲液的情況,動態(tài)評估導管留置的必要性,制定可行的拔管計劃,定期復查胸部CT及相關輔助檢查。樹枝穿透傷后傷道內異物較多,可引起胸腔內、肺部、傷道軟組織內感染,常規(guī)抗生素預防感染及破傷風,各引流管拔管時行引流液細菌培養(yǎng)。自2022年筆者醫(yī)院在多發(fā)傷患者救治中開始實施醫(yī)護一體化護理模式,醫(yī)護統一查房、參加危重病例討論、醫(yī)護協同制定診療方案和個體化的護理對策、緊扣醫(yī)護配合關鍵點、通過有效及時的醫(yī)護溝通,達到了對患者病情變化及心理狀態(tài)及時把控和有效的處理,對多發(fā)傷患者順利康復產生了積極的影響。對于多發(fā)傷的救治目前已有多項研究證實醫(yī)護一體化作為一種以患者為中心的新型護理模式有以下優(yōu)點:(1)優(yōu)化急診流程,縮短檢查及處理的時間[13];(2)通過固定的護理團隊、高效的醫(yī)護協同配合提供更具個體化、專業(yè)化的優(yōu)質護理,提高救治成功率及治愈率[14];(3)可有效降低各種留置管道相關性感染的發(fā)生[15];(4)從生理和心理對患者實施全面高效的護理,疏導不良情緒、減少住院救治時間[16]。

綜上所述,樹枝所致的胸部穿透傷并體內存留臨床罕見,病情危急伴有體內損傷的不確定性,此類創(chuàng)傷傷道內污染重、異物脫落多、軟組織損傷嚴重,手術時需重點關注。規(guī)范的院前初級創(chuàng)傷救治、快速的轉運、院前急救與急診的無縫銜接是患者救治成功的關鍵。急診綠色通道的開通和合理的輔助檢查、以創(chuàng)傷外科為主導的多學科診療、正確的手術處理、貫穿整個救治過程中的醫(yī)護一體化救治模式為患者的順利康復提供了保障。

作者貢獻聲明：李卉奇:資料搜集、文獻檢索、論文撰寫;彭錚磊:研究設計及指導、文獻檢索、論文撰寫及修改;田夏元:手術設計、資料整理;文碧榮:文獻檢索、圖片整理;周楠:文獻檢索;李洪波:文獻整理