吳安楠

（上海師范大學(xué) 上海 200234）

1 引言

全國第七次人口普查（以下簡稱七普）數(shù)據(jù)顯示[1]，我國60歲及以上人口占總?cè)丝跀?shù)的18.70%，其中65歲以上的老年人數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)的13.50%。國際上通常把60歲及以上的人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到10%，或65歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為一個國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會（或老年型人口）的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已進(jìn)入老齡化社會。2011年國家統(tǒng)計局將我國的經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分為東部、中部、西部和東北四大地區(qū)[2]。根據(jù)七普數(shù)據(jù)，中部六省65歲以上的老年人口占比均超過國際標(biāo)準(zhǔn)（7%），其中湖北、湖南、安徽三個省份老齡化程度更深，超過了全國平均水平（13.52%）。

隨著老齡化程度加深，我國失能失智老年人數(shù)量持續(xù)上升，照護(hù)壓力增加，因此，必須建立一套完善的照護(hù)系統(tǒng)，妥善解決失能失智老人的照護(hù)問題。有學(xué)者認(rèn)為，長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）是對因年老、慢性疾病等因素導(dǎo)致生活部分或完全不能自理的老年人的護(hù)理費(fèi)用的一種補(bǔ)償[3]。2016年，我國公布了第一批長護(hù)險試點城市，正式從國家層面對長期護(hù)理保險作出指導(dǎo)。2020年，長護(hù)險的試點城市數(shù)量增加至49個，其中包括6個中部地區(qū)城市。目前，已經(jīng)有不少學(xué)者從政策工具的視角對長護(hù)險政策進(jìn)行分析[4-6]，但運(yùn)用三維框架進(jìn)行分析的文獻(xiàn)較少。本文從政策工具、政策客體和服務(wù)系統(tǒng)三個維度構(gòu)建分析框架[7-10]，對我國中部地區(qū)長護(hù)險試點城市的6份政策文件進(jìn)行編碼分析，研究我國中部地區(qū)現(xiàn)有長護(hù)險政策的合理性和有效性。深入分析現(xiàn)有政策體系在長護(hù)險政策工具、政策客體和服務(wù)系統(tǒng)三個維度中呈現(xiàn)的特點以及存在的問題，以期為完善長護(hù)險相關(guān)政策提供建議。

2 政策文本選擇、編碼與詞頻分析

2.1 政策文本選擇

本文以中部地區(qū)6個試點城市出臺的政策文件為研究對象，文件內(nèi)容匯總見表1。

表1 我國中部地區(qū)長護(hù)險政策文件匯總表

2.2 政策文本編碼

中部地區(qū)試點城市長護(hù)險政策文本編碼主要采用人工編碼方式。首先，將6份政策文件中的相關(guān)文本按照“政策編號-章節(jié)號-條款號”逐條編號，其中政策編號按照時間順序依次排列，編碼僅代表內(nèi)容單元在政策文件中的位置，最終形成131條編碼單元（見表2）。

表2 我國中部地區(qū)長護(hù)險政策文本內(nèi)容分析單元編碼表（部分）

2.3 詞頻分析

借助Nvivo軟件，對政策文本進(jìn)行詞頻分析，將查詢的最小長度設(shè)置為2個字符，分組條件設(shè)置為同義詞，由于文章篇幅所限，本文僅選取出現(xiàn)頻次排名前15的詞語（見表3）。借助軟件得到如圖1所示的詞云圖，更直觀地展示所有文本出現(xiàn)的高頻詞匯。

圖1 中部地區(qū)長護(hù)險試點城市政策文本詞云圖

表3 我國中部地區(qū)長護(hù)險政策文本詞頻統(tǒng)計（前15名）

根據(jù)表3和圖1可以看出，除“護(hù)理”“保險”“長期”外，“服務(wù)”一詞出現(xiàn)的頻率最高，這表明我國中部地區(qū)長護(hù)險政策比較關(guān)注服務(wù)系統(tǒng)。長護(hù)險設(shè)計之初就是為了給失能老人提供照護(hù)服務(wù)，各地區(qū)分別從服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等方面對長護(hù)險政策進(jìn)行設(shè)計和完善，基于此，本文在后續(xù)分析中將服務(wù)系統(tǒng)作為分析維度之一。

管理工作、不同部門的分工協(xié)調(diào)也是長護(hù)險政策較關(guān)注的維度。除此之外，長護(hù)險作為一種保險，需要向參保人員提供照護(hù)服務(wù)或現(xiàn)金補(bǔ)償，服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)也需要加以限定說明。以上海市為例，長護(hù)險的服務(wù)形式主要有三種，居家上門照護(hù)、社區(qū)日間照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。但無論哪種服務(wù)形式，都需要專業(yè)人員提供專業(yè)服務(wù)。上海市規(guī)定長護(hù)險護(hù)理人員應(yīng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)、考核合格并取得相應(yīng)國家職業(yè)資格證書或職業(yè)技能等級證書的人員[11]。因此，人員培訓(xùn)、管理等問題也是各地關(guān)注的重點。目前，我國長護(hù)險的籌資來源主要是醫(yī)?；?，長護(hù)險基金籌集等問題也是學(xué)者研究的重點。

3 長護(hù)險政策三維分析框架

基于上述分析與長護(hù)險的具體特征，本文從政策工具、政策客體和服務(wù)系統(tǒng)三個方面構(gòu)建長護(hù)險政策三維分析框架（見圖2）。

圖2 長護(hù)險政策三維分析框架

3.1 x維度：基本政策工具維度

政策工具是政府治理的手段，是將實質(zhì)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行為的路徑和機(jī)制。羅斯威爾和澤格菲爾德根據(jù)政策對技術(shù)產(chǎn)生的影響不同，把政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三類[12]。本文參照羅斯威爾的分類方法，將我國中部地區(qū)長護(hù)險相關(guān)政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三類，并將其界定為三維分析框架中的x維度。三類政策工具的作用方式如圖3所示。

供給型政策工具是指政府從供給端自上而下直接作用于人才、資本、技術(shù)等生產(chǎn)要素，從而推動長護(hù)險體系建設(shè)的政策條文。環(huán)境型政策工具是為貫通供給端和需求端，營造有利于長護(hù)險政策發(fā)展環(huán)境而制定的政策條文。需求型政策工具指政府為了完善長護(hù)險體系建設(shè)，出臺的刺激消費(fèi)、投資、國際往來的相關(guān)政策，對長護(hù)險政策體系建設(shè)具有間接影響。

本文將供給型政策工具劃分為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、信息支持、資金支持5種基本政策工具；環(huán)境型政策工具劃分為補(bǔ)貼優(yōu)惠、策略性措施、法規(guī)管制、目標(biāo)規(guī)劃、體制機(jī)制建設(shè)、政策宣傳6種基本政策工具；需求型政策工具劃分為服務(wù)采購、服務(wù)外包、海外交流、市場塑造4種政策工具。各政策工具的具體描述如表4所示。

表4 政策工具類型、名稱及含義

3.2 y維度：政策實施客體維度

長護(hù)險的政策客體是指相關(guān)政策所作用的對象。政府、企業(yè)、高校、研究機(jī)構(gòu)及其他組織、公眾等各類主體在探索長護(hù)險體系建設(shè)中都承擔(dān)重要作用，建設(shè)推廣長護(hù)險是各類主體良性互動的結(jié)果。因此，有必要將政策客體維度納入分析框架。本文將政策作用的客體劃分為政府、企業(yè)及其他組織和公眾三種類別，具體描述如表5所示。

表5 政策客體的類型、名稱及含義

3.3 z維度：長護(hù)險護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)維度

長護(hù)險體系是一種為老年人提供照護(hù)服務(wù)，滿足失能失智老人照護(hù)需求的社會保險，這一照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)包括服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、保障措施等諸多內(nèi)部要素在內(nèi)，各要素相互呼應(yīng)、緊密合作[13]。本文將以上5個系統(tǒng)要素簡化為分析框架z維度（見表6）。

表6 服務(wù)系統(tǒng)的類型、名稱及含義

4 三維分析框架下的量化分析結(jié)果

4.1 單維度分析

從x維度來看，我國中部地區(qū)長護(hù)險政策對供給型政策、環(huán)境型政策、需求型政策的使用較不平衡。如圖4所示，供給型政策共運(yùn)用了9次，占編碼條文總量的6.87%；環(huán)境型政策共運(yùn)用了112次，占編碼條文總量的85.50%；需求型政策共運(yùn)用了10次，占編碼條文總量的7.63%。由此可見，我國中部地區(qū)更傾向于使用環(huán)境型政策，對供給型政策和需求型政策使用較少。

圖4 x維度（基本政策工具維度）的政策頻次統(tǒng)計

不僅如此，各類政策工具下細(xì)分工具的使用也存在不平衡現(xiàn)象。供給型政策工具共運(yùn)用9次，其中，人才培養(yǎng)運(yùn)用3次，占供給型政策的33.33%；信息支持運(yùn)用5次，占供給型政策的55.56%；資金支持運(yùn)用1次，占供給型政策的11.11%；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和技術(shù)支持并未使用。環(huán)境型政策工具運(yùn)用112次，其中，補(bǔ)貼優(yōu)惠運(yùn)用1次，占環(huán)境型政策的0.89%；策略性措施運(yùn)用12次，占環(huán)境型政策的10.71%；法規(guī)管制運(yùn)用63次，占環(huán)境型政策的56.25%；目標(biāo)規(guī)劃運(yùn)用22次，占環(huán)境型政策的19.64%；體制機(jī)制建設(shè)運(yùn)用11次，占環(huán)境型政策的9.82%；政策宣傳運(yùn)用3次，占環(huán)境型政策的2.68%。環(huán)境型政策中使用較多的為法規(guī)管制、目標(biāo)規(guī)劃及體制機(jī)制建設(shè)，政策從較為宏觀的角度對試點城市的長護(hù)險發(fā)展作出規(guī)定。在政策推行之初，會較多使用宏觀政策，經(jīng)過一段時間發(fā)展，必然會出現(xiàn)具體問題和優(yōu)化方向，這就要求制定更加具體詳盡的政策。需求型政策工具運(yùn)用了10次，其中，服務(wù)采購運(yùn)用2次，占需求型政策的20%；服務(wù)外包運(yùn)用6次，占需求型政策的60%；市場塑造運(yùn)用2次，占需求型政策的20%；海外交流工具并未使用。

從y維度來看，我國中部地區(qū)長護(hù)險政策的作用對象大部分是政府（63.36%），其次是公眾（20.61%），最后是企業(yè)及其他組織（16.03%），也存在不均衡的情況。在長護(hù)險發(fā)展前期，政府需要對長護(hù)險的發(fā)展做出宏觀把控（見圖5）。

圖5 y維度（政策實施客體維度）的政策頻次統(tǒng)計

從z維度來看，我國中部地區(qū)長護(hù)險政策保障措施（70.99%）最多，服務(wù)主體（11.45%）與服務(wù)對象（9.92%）基本持平，服務(wù)內(nèi)容（3.05%）與服務(wù)方式（4.58%）基本持平（見圖6）。整體而言，我國中部地區(qū)長護(hù)險政策對具體服務(wù)細(xì)節(jié)規(guī)定較少，更多還是對保障措施進(jìn)行規(guī)劃，今后要多關(guān)注服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式，根據(jù)實施過程中的具體問題進(jìn)行優(yōu)化，制定更加詳細(xì)的政策。

圖6 z維度（長護(hù)險護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)維度）的政策頻次統(tǒng)計

4.2 二維交叉分析

4.2.1 各類政策客體的政策工具使用情況分析（xy維度）。將政策客體與基本政策工具進(jìn)行交叉分析，得出政策量化統(tǒng)計結(jié)果（見圖7）。可以看出，三類客體中政策工具使用都存在不均衡的情況，對環(huán)境型政策的使用過度依賴。相對來看，針對企業(yè)及其他組織的政策工具較為均衡。由于我國長護(hù)險處于起步階段，政府承擔(dān)了主導(dǎo)者、監(jiān)督者和政策制定者的角色，前期需要營造有利于長護(hù)險發(fā)展的環(huán)境，在后期的發(fā)展中需要注意均衡各類政策工具的使用。企業(yè)及其他組織既需要來自政府的激勵、引導(dǎo)和支持，也需要法規(guī)管制等環(huán)境政策來規(guī)范企業(yè)行為和市場秩序，針對企業(yè)提供更多的需求型政策，較為均衡的供給型政策和環(huán)境型政策能夠有效平衡企業(yè)的責(zé)任和權(quán)利。對于公眾而言，宣傳、激勵和引導(dǎo)更加行之有效。

圖7 各類政策客體的政策工具使用情況

4.2.2 服務(wù)系統(tǒng)各要素的政策工具使用情況分析（xz維度）。將服務(wù)系統(tǒng)各要素與基本政策工具進(jìn)行交叉分析，得出政策量化統(tǒng)計結(jié)果（見圖8）。我國中部地區(qū)針對服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等維度只有環(huán)境型政策，缺少對上述內(nèi)容的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、技術(shù)支持與經(jīng)驗借鑒。環(huán)境型政策主要集中在保障措施方面，確保有長期護(hù)理需求的人群獲得合適的護(hù)理服務(wù)和經(jīng)濟(jì)支持。

圖8 服務(wù)系統(tǒng)各要素的政策工具使用情況

4.2.3 服務(wù)系統(tǒng)各要素的政策作用對象情況分析（yz維度）。將服務(wù)系統(tǒng)各要素與政策作用對象進(jìn)行交叉分析，得出政策量化統(tǒng)計結(jié)果如圖9所示。針對政府的政策主要集中在保障措施方面，服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式方面有少量涉及。

圖9 服務(wù)系統(tǒng)各要素的政策作用對象情況

4.3 三維交叉分析

為探究我國中部地區(qū)長護(hù)險政策在各服務(wù)系統(tǒng)要素中主要針對哪些政策客體采用了何種政策工具，本文從政策工具-政策客體-服務(wù)系統(tǒng)三個維度進(jìn)行量化分析（見圖10）。在保障措施要素中，針對政府發(fā)布的環(huán)境型政策最多，在服務(wù)對象要素中，針對公眾發(fā)布的環(huán)境型政策最多，在服務(wù)主體要素中針對企業(yè)及其他組織發(fā)布的環(huán)境型政策最多。有關(guān)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式的政策較少，但這兩個服務(wù)要素中，環(huán)境型政策數(shù)量高于供給型與需求型政策，說明以往的政策體系比較注重通過環(huán)境型政策增強(qiáng)政府的引導(dǎo)、服務(wù)和監(jiān)督職能，隨著長護(hù)險體系的完善，對具體服務(wù)系統(tǒng)的各要素內(nèi)容要求也越來越高，針對具體服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式的政策略顯不足。

圖10 三維交叉分析情況

5 對策建議

5.1 均衡各類政策工具的使用

我國中部地區(qū)長護(hù)險政策使用過于依賴環(huán)境型政策工具，誠然環(huán)境型政策有利于為長護(hù)險政策發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，但供給型政策直接為長護(hù)險的發(fā)展提供支持，需求型政策與市場的發(fā)展緊密相關(guān)，對長護(hù)險的發(fā)展起到直接拉動作用。政府可以在制定宏觀政策的基礎(chǔ)上增加基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科技信息支持和資金支持等方面的供給，為長護(hù)險建設(shè)發(fā)展提供驅(qū)動力。

5.2 立足現(xiàn)實，制定更詳盡的政策措施

我國中部地區(qū)的長護(hù)險政策還未進(jìn)入政策供給的精準(zhǔn)化階段。建議加強(qiáng)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，對中部地區(qū)長期護(hù)理需求進(jìn)行深入調(diào)研分析，了解人口結(jié)構(gòu)、老齡化趨勢、長期護(hù)理需求的特點和規(guī)模，為政策制定提供科學(xué)依據(jù)。提高政策供給的精準(zhǔn)性，在制定長護(hù)險政策時，重點考慮中部地區(qū)的實際情況和需求特點，加強(qiáng)政策供給的精準(zhǔn)化，確保政策能夠更好地滿足當(dāng)?shù)鼐用竦拈L期護(hù)理需求。加強(qiáng)服務(wù)體系建設(shè)，通過建立多層次的長期護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，支持中部地區(qū)的長期護(hù)理需求，包括建設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、培育護(hù)理人才、推動社區(qū)護(hù)理發(fā)展等。通過提高政策的精準(zhǔn)性和可行性，更好地滿足中部地區(qū)居民的長期護(hù)理需求。

5.3 加強(qiáng)新技術(shù)在護(hù)理過程中的使用

加強(qiáng)新技術(shù)在護(hù)理過程中的使用，推廣使用護(hù)理輔助技術(shù)，利用智能護(hù)理設(shè)備，如智能床墊、智能監(jiān)測設(shè)備等，實時監(jiān)測和記錄護(hù)理對象的生理數(shù)據(jù)和活動情況，提供準(zhǔn)確的護(hù)理評估和監(jiān)測。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程護(hù)理技術(shù)，通過視頻通訊、遠(yuǎn)程監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)生或護(hù)士遠(yuǎn)程對護(hù)理對象進(jìn)行評估和指導(dǎo)，解決地域和時間限制，提高護(hù)理服務(wù)的覆蓋范圍和效果。建立在線健康咨詢平臺和教育平臺，為護(hù)理對象和家屬提供專業(yè)的護(hù)理知識和健康指導(dǎo)，提高護(hù)理自助能力和家庭護(hù)理水平。

5.4 營造養(yǎng)老友好型社會氛圍，培育長護(hù)險市場

加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，加大對長護(hù)險政策的宣傳力度，提高公眾對長護(hù)險的認(rèn)知水平、了解度及參與度。加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)，提高專業(yè)水平和服務(wù)能力，增強(qiáng)市場對長期護(hù)理人才的信任和認(rèn)可。建立健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對長護(hù)險市場的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量和安全性。同時，定期評估長護(hù)險市場的發(fā)展情況和效果，及時調(diào)整政策和措施。通過以上措施的實施促進(jìn)養(yǎng)老友好型社會建設(shè)，推動長護(hù)險市場發(fā)展，為老年人提供更多的長期護(hù)理服務(wù)。

5.5 豐富服務(wù)提供主體，加強(qiáng)海外交流

鼓勵商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和消費(fèi)者的個性化需求，開發(fā)具有差異化特點的長期護(hù)理保險產(chǎn)品，提供更全面和定制化的護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次的護(hù)理需求。建立合作機(jī)制，建立政府與商業(yè)保險公司的合作機(jī)制，共同制定長護(hù)險政策規(guī)范，明確雙方的責(zé)任和權(quán)益，確保商業(yè)保險公司提供的服務(wù)符合政府監(jiān)管要求和標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)海外交流，深入研究和學(xué)習(xí)其他國家在保障范圍、基金籌集等方面的經(jīng)驗，為我國長護(hù)險制度提供參考。比較其他國家的長護(hù)險服務(wù)模式，包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理等不同形式，借鑒其優(yōu)勢和創(chuàng)新做法，優(yōu)化我國長護(hù)險服務(wù)模式。