付曉萌 陳博年

（天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300350）

1 背景

2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），天津市作為30個試點城市之一，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”的思路[1,2]，于2021年11月對18家三級醫(yī)療機構實施按疾病診斷相關分組（DRG）付費。醫(yī)保支付方式改革一方面推動了醫(yī)療機構提供規(guī)范化和標準化診療服務，另一方面也使醫(yī)院醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵和外延發(fā)生轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。

2021年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），明確把加強臨床?？平ㄔO作為引領公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢的重要內(nèi)容，以?？瓢l(fā)展帶動診療能力和水平提升[3]。2023年3月，天津市根據(jù)患者就診病種及醫(yī)療技術需求情況，有針對性地組建了包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤在內(nèi)的16個市級?？坡?lián)盟，DRG支付方式改革也對?？漆t(yī)療機構學科建設和運營管理能力提出了更高要求。

目前，多數(shù)文獻主要從財務成本角度對醫(yī)保支付方式改革情況進行研究，或?qū)RG付費未正式實施前的病例模擬運行。但醫(yī)院醫(yī)保管理區(qū)別于財務職能，且實際支付情況與模擬預測結果可能存在差異[4-7]，在實際醫(yī)保管理過程中僅用單個指標分析和數(shù)據(jù)羅列無法滿足臨床科室以及醫(yī)保管理部門的發(fā)展需求。

因此，本研究利用DRG實際付費的分組數(shù)據(jù)，結合相關變量指標，探究DRG支付方式改革背景下醫(yī)療機構住院服務情況。通過主成分分析法對醫(yī)療機構各科室進行綜合評價，為醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理提供理論支持，以?？漆t(yī)療機構的視角為完善醫(yī)保支付方式改革政策提供建議。

2 資料來源與方法

主成分分析法是從多個指標間的相互關系入手，利用降維思想，在保留原始指標基本信息的前提下，以少量互不相關的綜合指標來反映原始指標所提供的信息[8]。本研究通過主成分分析法將羅列的指標進行聚類歸納，按照貢獻程度提取公因子，探索DRG支付方式改革背景下?？漆t(yī)療機構住院服務的影響因素，有針對性地提出建議。

2.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來自天津市醫(yī)保公共服務平臺發(fā)布的2021年11月—2022年9月按DRG付費的住院患者明細，患者類別包括職工醫(yī)保參保人、居民醫(yī)保參保人。

2.2 研究方法

2.2.1 制定評價指標。根據(jù)數(shù)據(jù)庫變量指標信息，結合臨床管理考核指標、DRG支付方式改革管理指標以及相關政策文件中降低患者個人負擔等政策目標[9]，最終選取12個指標作為影響因素進行分析（見表1）。

表1 ?？漆t(yī)院DRG支付運行評價指標

2.2.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析。收集某三級?？漆t(yī)療機構2021年11月—2022年9月本市醫(yī)保患者的DRG付費數(shù)據(jù)，共24497條。根據(jù)院內(nèi)科室專業(yè)特色、收治患者類別，剔除分析期內(nèi)病例總數(shù)低于100例的科室數(shù)據(jù)208條，剔除以收治外傷患者為主以及經(jīng)整合目前已取消收治患者的科室，最終納入24289條數(shù)據(jù)進行分析。選擇25個科室作為最終評價范圍，其中內(nèi)科系統(tǒng)科室10個，外科系統(tǒng)科室10個，其他科室5個。

分析前對逆向指標進行了正向化處理，以保證指標統(tǒng)一性，即將逆向指標取倒數(shù)處理。利用SPSS26.0軟件對全院25個科室、12個指標進行主成分分析，通過主成分提取，結合成分得分系數(shù)矩陣結果，對臨床科室在DRG支付方式改革初期運行情況進行綜合得分評價。

3 結果

3.1 適用性分析結果

KMO 檢驗是 由Kaiser、Meyer和Olkin提出的抽樣適合性檢驗(Measure of Sampling Adequacy)，主要用于探查變量之間的相關性，比較各變量間的簡單相關系數(shù)和偏相關系數(shù)的大小，取值范圍在0—1之間。

Bartlett′s球形檢驗用于檢驗變量之間相關性程度的方法，通過判斷相關矩陣是否為單位矩陣，驗證變量是否各自獨立。一般在做主成分分析之前都要進行巴特利特球形檢驗，用于判斷變量是否適合主成分分析。如果結論拒絕零假設，認為相關系數(shù)不可能是單位陣，即原始變量之間存在相關性，適合進行主成分分析[10]。通過分析得出，本研究的巴特利特球形檢驗顯著性P<0.001，KMO統(tǒng)計值為0.681，大于0.5，說明各變量間信息相關性較強，適合進行因子分析。

3.2 成分提取結果

對相關數(shù)據(jù)先進行主成分提取，結果顯示，成分1—4的特征值均大于1，且累計貢獻率達88.07%，說明這四個成分代表了原指標88.07%的信息。碎石圖結果也顯示前四個公因子可以反映數(shù)據(jù)的絕大部分信息，之后特征值坡度趨于平緩，本研究將提取成分1、2、3、4作為本研究的主成分，具體分析結果見表2和圖1。

圖1 碎石圖

3.3 主成分分析結果

結合方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣結果（見表3），對納入研究的12個指標進行分析，可以發(fā)現(xiàn)F1在X12（藥耗費用比例）、X10（手術/操作比例）、X6（病例組合指數(shù)）、X7（費用消耗指數(shù)）、X5（總權重）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的難度，因此將主成分因子F1定義為“疾病難度因子”。F2在X4（DRG組別數(shù)）、X2（病種數(shù)量）、X3（術種數(shù)量）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的廣度，因此將主成分因子F2定義為“疾病廣度因子”。F3在X8（時間消耗指數(shù)）、X9（醫(yī)保支付率）有較高載荷，反映了臨床科室醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療費用控制能力，因此將主成分因子F3定義為“運營管理效率因子”。F4在X11（個人負擔率）、X1（入組率）有較高載荷，反映了臨床科室患者個人負擔控制力度和病例入組情況，因此將主成分因子F4定義為“運營管理質(zhì)量因子”。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

3.4 基于主成分分析的科室綜合考評結果

為消除指標量綱影響，對數(shù)據(jù)進行標準化處理，結合成分得分系數(shù)矩陣結果，可以計算出各主成分解析式，進而得到基于主成分分析的各臨床科室在DRG支付方式改革初期的各成分排名及綜合排名（見表4）。其中，Zij表示指標Xij歸一化的數(shù)據(jù)，i代表主成分標號，j代表指標序號，F(xiàn)為綜合得分，F(xiàn)1、F2、F3、F4為具體成分，具體計算公式如下。

表4 基于主成分分析的臨床科室得分與排名

從臨床科室收治病種的難易程度來看，得分排名前十的科室集中于外科科室和收治危急重癥患者的科室。從臨床科室收治病種的覆蓋范圍和數(shù)量來看，得分排名前十的科室集中于病種類型多、手術術式覆蓋范圍廣的外科科室。從科室控制平均住院時長和醫(yī)療總費用的綜合管理運營能力來看，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室。從病案書寫質(zhì)量及規(guī)范醫(yī)療行為的能力來看，得分排名前十的科室，內(nèi)科科室與外科科室數(shù)量基本持平。

4 討論

4.1 發(fā)展優(yōu)勢學科，提升技術價值

疾病診斷相關分組的基本思想是以疾病診斷和手術操作作為病例組合的根本依據(jù)，結合病例的個體特征等因素，對臨床過程相近、資源消耗相似的病例進行聚類和組合。通過分析發(fā)現(xiàn)，貢獻度最大的主成分是科室收治疾病難度因子，對具體科室進行分析發(fā)現(xiàn)，綜合排名靠前的科室所收治病例的權重系數(shù)和病例組合指數(shù)也相對較高。收治疾病廣度因子作為第二主成分被提取，但從科室綜合得分排名分析，F(xiàn)2排序較高的科室其綜合得分僅位列中下游，這與DRG支付方式改革目的相契合，說明僅靠粗放地進行規(guī)模擴張、忽視學科發(fā)展的醫(yī)療機構在DRG支付方式改革中容易失去競爭優(yōu)勢。

本案例醫(yī)療機構在完善?？铺厣\療服務基礎上優(yōu)化病種管理，逐步探索內(nèi)外科融合、多學科融合的診療模式，打破固有模式進行科室重構，提升學科專業(yè)體系的技術價值。醫(yī)保支付方式改革背景下，?？漆t(yī)療機構更應重視體現(xiàn)醫(yī)療服務的技術價值，發(fā)展優(yōu)勢學科，提升醫(yī)療技術能力和診療效果，聚力區(qū)域內(nèi)醫(yī)學診療中心建設，形成高質(zhì)量發(fā)展新優(yōu)勢。強化DRG病組臨床路徑管理，優(yōu)化病種結構和學科整合，形成技術優(yōu)勢。

4.2 加強科室聯(lián)動，提高管理效能

研究結果顯示，運營管理效率因子作為臨床科室綜合管理和運營效率指標被提取，其中住院時長和費用總控因子載荷較高，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室，這說明DRG支付方式改革背景下，醫(yī)療機構提質(zhì)增效的前提條件是醫(yī)療管理和醫(yī)保管理同頻共振。醫(yī)療機構在發(fā)展臨床優(yōu)勢學科、優(yōu)化科室病種管理的同時，需兼顧費用成本經(jīng)濟效益與衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，這也是各臨床科室、職能科室聯(lián)動管理效率與效果的體現(xiàn)。該?？漆t(yī)院通過實時化費用成本信息監(jiān)測和病種結構分析，幫助臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室了解各病種的臨床路徑和成本消耗標準，實現(xiàn)實時、精準的成本控制。內(nèi)科科室收治病例的特征是無手術，或僅進行有關操作，但并不意味著醫(yī)療機構要忽略權重相對較低的病種，而要結合臨床路徑優(yōu)化這部分病種管理，這也是醫(yī)保支付方式改革對專科醫(yī)療機構提出的要求。

4.3 降低患者個人負擔，控制醫(yī)療總費用

通過分析發(fā)現(xiàn)，運營管理質(zhì)量因子作為第四主成分被提取，其中患者個人負擔率和病例入組率因子載荷較高，證明醫(yī)院發(fā)展過程中，“控費”和“病歷質(zhì)量”仍是DRG支付方式改革的關鍵詞，同時也是醫(yī)療機構落實DRG付費的重要評價指標。通過F4成分得分排名可以看出，各科室系統(tǒng)間評價結果較為均衡。說明在DRG改革過程中，醫(yī)療機構除了關注醫(yī)院整體病種宏觀管理外，還應重視醫(yī)師對醫(yī)保政策的執(zhí)行能力、病案書寫質(zhì)量等環(huán)節(jié)，提升各科室整體運營管理質(zhì)量。

2022年5月，天津市在《關于進一步減輕參保人員住院醫(yī)療負擔有關工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕34號）中明確提出，從醫(yī)用耗材政策調(diào)整等多方面規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實保障參保人員權益。本研究進一步印證了降低患者個人負擔和控制醫(yī)療總費用是臨床科室在醫(yī)保支付方式改革中的重點工作之一。該專科醫(yī)院以醫(yī)用耗材管理為突破口，實行院內(nèi)耗材庫動態(tài)監(jiān)管模式，嚴格準入機制，降低患者個人自負率，取得明顯成效。與此同時，醫(yī)療機構應加強對醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)督管理，建立智能監(jiān)管平臺與考核體系，做好醫(yī)療費用的審核與規(guī)范申報，以實現(xiàn)醫(yī)保基金安全化、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)化的目標[11]。

4.4 發(fā)揮數(shù)據(jù)挖掘技術優(yōu)勢，探索建立評價指標體系

國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）要求，“各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А盵12]。在醫(yī)療機構日常管理中，大量的指標、數(shù)據(jù)羅列使臨床科室難以關注DRG付費的實質(zhì)與內(nèi)涵，醫(yī)院醫(yī)保管理部門也難以從冗余的信息中精準判斷，失去了管理抓手。

本研究通過主成分分析法，探索?？漆t(yī)療機構科室管理、績效評價的重點內(nèi)容，提出DRG支付模式下精細化管理的關鍵因素，為建立DRG/DIP綜合示范城市醫(yī)保支付評價指標提供數(shù)據(jù)參考。隨著DRG支付數(shù)據(jù)的不斷積累，醫(yī)保部門可以利用大數(shù)據(jù)挖掘技術，逐步拓展評價體系的深度和廣度。