呂蘭婷 張肇龍 王 知 高暢琪

（1中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872；2澳大利亞國(guó)立大學(xué)商學(xué)院 堪培拉 2601；3中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心 北京 100872）

黨的二十大報(bào)告指出，“中國(guó)式現(xiàn)代化是全體人民共同富裕的現(xiàn)代化”。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，“共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是人民群眾的共同期盼，是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要目標(biāo)”[1]，堅(jiān)持共同富裕對(duì)于深化我國(guó)醫(yī)療保障制度改革具有重要的指導(dǎo)意義。醫(yī)療保障事業(yè)作為實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要方面，近年來(lái)我國(guó)通過(guò)深化醫(yī)保支付方式改革、推進(jìn)醫(yī)保目錄談判準(zhǔn)入工作常態(tài)化、落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧等多項(xiàng)舉措，不斷讓醫(yī)療服務(wù)更加公平、高效、優(yōu)質(zhì)地惠及更多群眾，全民健康水平明顯提高。但同時(shí)受人口老齡化不斷加快、疾病譜變化愈發(fā)復(fù)雜等因素影響，我國(guó)健康服務(wù)供給總體不足和人民醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾依然突出?；诖耍?016年中共中央、國(guó)務(wù)院從國(guó)家戰(zhàn)略層面印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出要“大幅提高健康水平、顯著改善健康公平”?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019—2030年）》提出，“到2030年，總體癌癥5年生存率不低于46.6%”，藥物治療作為癌癥治療方案中的重要組成部分，確保癌癥患者用藥可及性是實(shí)現(xiàn)2030健康中國(guó)行動(dòng)目標(biāo)的重要手段之一。除癌癥患者群體外，近年來(lái)社會(huì)對(duì)罕見(jiàn)病患者群體的關(guān)注度也越來(lái)越高。2023年9月，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合多部門制定的《第二批罕見(jiàn)病目錄》向社會(huì)發(fā)布，隨著更多的罕見(jiàn)病種納入，罕見(jiàn)病用藥價(jià)格高、可及性低的問(wèn)題將更加凸顯。綜上所述，完善病種繁雜、患者群體數(shù)量相對(duì)較少的小群體高值創(chuàng)新藥品①注：本文所指的高值創(chuàng)新藥品主要面向惡性腫瘤、罕見(jiàn)病、自身免疫性疾病、遺傳性疾病等患者群體小但治療費(fèi)用高昂的疾病領(lǐng)域。用藥保障機(jī)制對(duì)于我國(guó)實(shí)現(xiàn)共同富裕、提升全民健康水平具有重要意義。

近年來(lái)，隨著藥品更新?lián)Q代明顯加快，人們對(duì)創(chuàng)新藥品的需求也不斷提高，如果沒(méi)有社會(huì)共濟(jì)保障，患者用藥后需承擔(dān)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都面臨著因病返貧、因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。共同富裕原則下，我國(guó)通過(guò)醫(yī)保藥品目錄談判準(zhǔn)入工作開(kāi)展的戰(zhàn)略購(gòu)買，將部分高值創(chuàng)新藥品納入基本醫(yī)保支付范圍，然而國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)需堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬缺M力而為，又量力而行[1]，需要妥善處理社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和待遇水平之間的關(guān)系。以我國(guó)基本醫(yī)保現(xiàn)有的籌資水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，難以將所有高值創(chuàng)新藥品全部納入醫(yī)保支付范圍，否則會(huì)帶來(lái)醫(yī)保基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)[2]。從全球視野來(lái)看，如何平衡疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極重的小群體對(duì)高值藥物的保障需求和廣大參保人的基本用藥需求，是國(guó)際上所有國(guó)家面臨的共同難題。

需要明確的是，高值創(chuàng)新藥品用藥保障是全方位、全周期的，內(nèi)容涵蓋至少四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是對(duì)疾病的快速診斷，二是提高醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)疾病的認(rèn)知，三是提高相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、健康管理的聯(lián)動(dòng)和協(xié)調(diào)，四是從支付端改善患者獲得醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、健康管理服務(wù)和藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性。支付端僅是加強(qiáng)高值創(chuàng)新藥品用藥保障機(jī)制中的一個(gè)發(fā)力環(huán)節(jié)，當(dāng)然，支付保障相關(guān)機(jī)制作為保障參保人權(quán)益、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是完善高值創(chuàng)新藥品用藥保障機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。從當(dāng)前的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，專項(xiàng)基金保障模式是目前大多數(shù)國(guó)家開(kāi)始探索的相關(guān)保障模式，其中以英國(guó)癌癥藥物基金（Cancer Drug Fund,CDF）開(kāi)始探索的高值創(chuàng)新藥品用藥保障專項(xiàng)基金模式最為典型?；诖?，本文從支付端視角出發(fā)，從資金籌集和使用中的資金籌資方式、資金風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、藥品準(zhǔn)入條件、數(shù)據(jù)收集條件、退出機(jī)制、準(zhǔn)入常規(guī)目錄條件等多維度深度分析英國(guó)高值創(chuàng)新藥品保障機(jī)制，為我國(guó)更好保障高值用藥需求提供參考。

1 英國(guó)高值創(chuàng)新藥品保障機(jī)制

英國(guó)現(xiàn)已形成較為成熟的高值創(chuàng)新藥品用藥保障機(jī)制。首先在藥品準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）對(duì)藥品展開(kāi)評(píng)估并提出循證建議，所利用的評(píng)估技術(shù)主要包括技術(shù)評(píng)估項(xiàng)目（technology assessment,TA）和高度專業(yè)化技術(shù)評(píng)估項(xiàng)目（highly specialized technology,HST）兩大類。其中，HST是2015年推出的用于對(duì)部分超罕見(jiàn)藥物所開(kāi)展的評(píng)估時(shí)間早（甚至早于藥品上市前）、評(píng)估流程快的評(píng)估項(xiàng)目。之后NICE邀請(qǐng)臨床和學(xué)術(shù)領(lǐng)域?qū)＜业冉M建評(píng)估委員會(huì)，并基于評(píng)估建議做出最終循證決策。其中，藥品臨床療效和成本效益證據(jù)較為充足的藥品可直接被納入NHS常規(guī)用藥目錄；而對(duì)于評(píng)估證據(jù)不充分但存在潛在高“效價(jià)比”可能的高值創(chuàng)新藥品，則通過(guò)專項(xiàng)基金或IMF（Innovative Medicines Fund，IMF）進(jìn)行保障。下文將重點(diǎn)介紹英國(guó)高值創(chuàng)新藥品用藥保障專項(xiàng)基金CDF和IMF的具體情況。

1.1 癌癥藥物基金CDF

2010年卡梅倫保守黨與自由民主黨聯(lián)合政府執(zhí)政后，發(fā)布了《公平與卓越：解放NHS》白皮書，該文件指出英國(guó)在某些癌癥死亡率和救治措施等指標(biāo)的表現(xiàn)不及其他同等發(fā)達(dá)國(guó)家[3]。為提高國(guó)民健康水平、回應(yīng)白皮書所指出的問(wèn)題，英國(guó)衛(wèi)生部于2010年7月宣布額外撥款5000萬(wàn)英鎊用于成立癌癥藥物專項(xiàng)基金，并就相關(guān)提案向醫(yī)療保健人員、患者、護(hù)理人員和公眾廣泛征求意見(jiàn)[4]。最終于2011年4月正式成立癌癥藥物基金CDF，用于支付未被國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service,NHS）推薦納入常規(guī)目錄報(bào)銷的癌癥用藥，以使得癌癥患者可以更快地免費(fèi)使用創(chuàng)新有效的抗癌藥。

由于缺乏科學(xué)的入選標(biāo)準(zhǔn)和明確的藥物退出標(biāo)準(zhǔn)，CDF在建立之初采取將所有未被納入NHS常規(guī)目錄的抗癌藥物全部納入基金資助目錄的方式，缺乏循證決策的做法使得CDF在推進(jìn)過(guò)程中很快出現(xiàn)預(yù)算超支嚴(yán)重、藥品臨床效益受到公眾質(zhì)疑、影響醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)公平性等問(wèn)題。為解決以上問(wèn)題、應(yīng)對(duì)社會(huì)輿論與壓力，英國(guó)于2015年初委托組建第三方獨(dú)立癌癥工作組對(duì)CDF自成立以來(lái)的運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估報(bào)告顯示當(dāng)時(shí)的CDF使得企業(yè)躲避了成本效益評(píng)估，繼續(xù)以當(dāng)時(shí)的模式運(yùn)行將造成基金的不可持續(xù)[5]?；诖?，英國(guó)正式開(kāi)始對(duì)CDF的改革，2015年底英國(guó)NHS和NICE就改革CDF的提案展開(kāi)了為期12周的公眾咨詢，以廣泛征求社會(huì)意見(jiàn)。隨后在2016年2月26日，NHS委員會(huì)批準(zhǔn)了改革方案，CDF將成為一個(gè)全新的具有明確進(jìn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)的基金[6]。最終CDF改革于2016年7月29日正式推開(kāi)。

改革后CDF重回以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)藥品評(píng)估體系，所有抗癌藥物在獲得上市前也和其他領(lǐng)域創(chuàng)新藥一樣必須經(jīng)過(guò)NICE的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment,HTA），一般通過(guò)TA項(xiàng)目，符合條件的也可以通過(guò)流程更快的HST項(xiàng)目。評(píng)估時(shí)，NICE基于藥品安全性、臨床有效性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)影響力、政治因素等多方考慮進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估，并提出相應(yīng)建議，再由評(píng)估委員會(huì)通過(guò)審議，做出最終的循證決策。決策有三類：第一類，推薦納入NHS常規(guī)目錄使用，如果患者需要使用直接由NHS予以報(bào)銷；第二類，不推薦納入NHS常規(guī)目錄使用，該部分藥物也不具備納入CDF的資格，即只能走純自費(fèi)市場(chǎng)；第三類，在CDF內(nèi)有限推薦，納入CDF的藥物主要為具有潛在高“效價(jià)比”可能，但需要在CDF資助期間繼續(xù)收集相關(guān)真實(shí)世界證據(jù)以進(jìn)一步論證藥品價(jià)值。為彌補(bǔ)一些潛在高價(jià)值的抗癌創(chuàng)新藥物“療效不確定性”的缺陷，CDF最重要的變革之一是引入了真實(shí)世界證據(jù)理念：所有納入CDF基金資助目錄的藥品必須與NHS簽訂管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（managed access agreement,MAA），企業(yè)在協(xié)議期間（一般不超過(guò)兩年）必須嚴(yán)格收集真實(shí)世界使用數(shù)據(jù)，以用于CDF協(xié)議支付時(shí)間截止前的再次價(jià)值評(píng)估。如果再次價(jià)值評(píng)價(jià)后所評(píng)估藥物滿足NHS準(zhǔn)入閾值標(biāo)準(zhǔn)，則將該藥物納入NHS常規(guī)目錄；如果再次價(jià)值評(píng)估后藥物價(jià)值有限，則可能會(huì)延長(zhǎng)MAA協(xié)議時(shí)間；如果再次價(jià)值評(píng)估后所評(píng)估藥物不被推薦，則將按照管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議被剔除，從而實(shí)現(xiàn)CDF作為癌癥用藥專項(xiàng)保障基金的過(guò)渡作用（見(jiàn)圖1）。

圖1 CDF準(zhǔn)入和退出流程圖

1.2 創(chuàng)新藥物基金IMF

英國(guó)CDF改革至今，已有96款抗癌藥物納入CDF基金資助目錄，涉及癌癥種類達(dá)218種，超過(guò)8萬(wàn)名癌癥患者獲得更快的治療機(jī)會(huì)[7]。為進(jìn)一步提高患者特別是罕見(jiàn)病患者用藥可及性、保障公眾健康權(quán)益，英國(guó)于2022年6月正式啟動(dòng)創(chuàng)新藥物基金（Innovative Medicines Fund,IMF），主要針對(duì)罕見(jiàn)病領(lǐng)域等未被納入NHS常規(guī)用藥目錄但可能具有潛在高臨床療效的高值非抗癌藥物。

IMF雖然建立時(shí)間不長(zhǎng)，但從設(shè)計(jì)上看應(yīng)與CDF地位平等。兩者具有以下相同之處：（1）設(shè)立初衷和目的類似。兩者的建立均是出于提高患者用藥可及性，保障更多癌癥領(lǐng)域、罕見(jiàn)病領(lǐng)域等患者群體更快用上創(chuàng)新藥品的目的；（2）運(yùn)作模式相似，均為以真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集為基礎(chǔ)的過(guò)渡基金保障模式；（3）資金預(yù)算一致，CDF與IMF均設(shè)定了3.4億英鎊/年的獨(dú)立的支出預(yù)算；（4）來(lái)源一致，來(lái)自額外的財(cái)政預(yù)算；（5）藥品保障范圍類似，均面向未被NHS推薦納入常規(guī)用藥目錄但具有潛在高“效價(jià)比”的高值創(chuàng)新藥品。CDF和IMF的最大差異在于所覆蓋的疾病領(lǐng)域不同，CDF針對(duì)的是癌癥領(lǐng)域的高值創(chuàng)新藥品，而IMF針對(duì)的主要是罕見(jiàn)病領(lǐng)域等非癌癥領(lǐng)域的高值創(chuàng)新藥品。

2 機(jī)制重點(diǎn)內(nèi)容

筆者認(rèn)為，如何籌資、如何保證有效使用是這類專項(xiàng)基金是否可持續(xù)的關(guān)鍵。

由于CDF和IMF在運(yùn)行機(jī)制、資金管理、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定等各方面的規(guī)定大致相同，因此下文以CDF為例從準(zhǔn)入條件、數(shù)據(jù)收集和資金管理三個(gè)重要維度進(jìn)一步分析英國(guó)高值創(chuàng)新藥品保障機(jī)制的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.1 準(zhǔn)入條件

隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的進(jìn)步和患者醫(yī)療需求的增加，全球創(chuàng)新藥的上市速度不斷加快，如果不通過(guò)遴選而是將全部創(chuàng)新藥均納入高值創(chuàng)新藥品保障機(jī)制內(nèi)，難以保證藥物的臨床效益和基金的可持續(xù)運(yùn)行。因此，CDF改革后對(duì)藥品準(zhǔn)入設(shè)置了嚴(yán)格的門檻，滿足以下條件的藥物才有可能被推薦納入CDF：（1）藥物不被推薦納入NHS常規(guī)目錄的主要原因是療效不確定。不具有臨床療效的藥物直接被拒絕準(zhǔn)入，可納入CDF的藥物多為在Ⅱ期臨床試驗(yàn)、單臂臨床試驗(yàn)中顯示初步臨床療效，但由于未到臨床試驗(yàn)終點(diǎn)而難以確定藥物的長(zhǎng)期療效和真實(shí)世界療效。（2）可能具有潛在高“效價(jià)比”。推薦準(zhǔn)入NHS常規(guī)目錄具有明確的閾值標(biāo)準(zhǔn)，即成本效果比控制在20000英鎊—30000英鎊/QALY以內(nèi)（1 QALY為一個(gè)完美健康狀態(tài)下的生命年），而抗癌藥物在提交初始評(píng)估證據(jù)時(shí)往往未達(dá)到臨床試驗(yàn)終點(diǎn)，臨床試驗(yàn)結(jié)果的缺失導(dǎo)致難以精準(zhǔn)測(cè)算ICER值。但同時(shí)，能夠納入CDF的抗癌藥物必須是NICE經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估認(rèn)為存在發(fā)展?jié)摿?，隨著臨床試驗(yàn)的推進(jìn)可能符合NHS常規(guī)目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的藥物。（3）通過(guò)數(shù)據(jù)收集可減少臨床療效不確定性且具有可行性。藥品可通過(guò)臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集來(lái)補(bǔ)充證據(jù)，解決NICE所指出的關(guān)鍵臨床不確定性問(wèn)題，對(duì)于無(wú)法收集或所收集數(shù)據(jù)難以顯著減少臨床不確定性的，一般不予推薦納入CDF。

2.2 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集安排協(xié)議（Data Collection Arrangement,DCA）是MAA的組成部分之一，用于明確企業(yè)在協(xié)議規(guī)定期間所需收集的數(shù)據(jù)和方法等內(nèi)容。具體包括明確相關(guān)機(jī)構(gòu)及具體負(fù)責(zé)人，規(guī)定數(shù)據(jù)收集和提交報(bào)告的期限，預(yù)測(cè)所評(píng)估藥品對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥的患者群體數(shù)量，確定數(shù)據(jù)收集所需解決的關(guān)鍵臨床不確定性問(wèn)題，明確數(shù)據(jù)收集來(lái)源、指標(biāo)及分析方案等方面。

2.2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源。良好的數(shù)據(jù)來(lái)源是保證從真實(shí)世界有效收集臨床療效證據(jù)的關(guān)鍵因素之一，數(shù)據(jù)收集安排協(xié)議中所規(guī)定的數(shù)據(jù)來(lái)源可以分為兩大類。一類為個(gè)性化的一級(jí)數(shù)據(jù)來(lái)源，通常是將所評(píng)估藥品正在進(jìn)行的二期或三期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)作為主要數(shù)據(jù)來(lái)源，所選取的臨床試驗(yàn)研究根據(jù)所評(píng)估藥品的不同有所差異。另一類為通用型的二級(jí)數(shù)據(jù)來(lái)源，主要是通過(guò)英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)中較為成熟的數(shù)據(jù)平臺(tái)收集補(bǔ)充數(shù)據(jù)，包括NHS的抗癌治療系統(tǒng)數(shù)據(jù)集（systemic anti-cancer therapy，SACT）和Blueteq數(shù)據(jù)庫(kù)等。

SACT最初由英國(guó)公共衛(wèi)生部（Public Health England,PHE）下的國(guó)家癌癥登記和分析服務(wù)中心（National Cancer Registry and Analysis Service,NCRAS）負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的具體運(yùn)營(yíng)，經(jīng)英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革后，目前由NHS England下的國(guó)家疾病登記服務(wù)中心（National Disease Registry Service,NDRS）負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)、分析與管理工作。SACT是基于醫(yī)院真實(shí)世界環(huán)境運(yùn)行的強(qiáng)制性數(shù)據(jù)集，由NHS定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)SACT數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)窗口每月定期上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，由NDRS的SACT小組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整合分析，SACT所收集的數(shù)據(jù)覆蓋英國(guó)所有癌癥患者的抗癌治療信息，包括患者基本信息和腫瘤特征、治療所在醫(yī)院情況、治療方案和治療結(jié)果四大關(guān)鍵領(lǐng)域。除此之外，SACT數(shù)據(jù)還包括所有實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)信息。

2.2.2 數(shù)據(jù)指標(biāo)。數(shù)據(jù)指標(biāo)的設(shè)定直接關(guān)乎藥品再評(píng)估時(shí)所收集的真實(shí)世界證據(jù)能否解決關(guān)鍵的臨床不確定性問(wèn)題。造成高值創(chuàng)新藥物療效不確定性的因素包括缺乏對(duì)照組、真實(shí)世界應(yīng)用短、患者群體少等，其中最主要的是臨床試驗(yàn)時(shí)間短、樣本限制所帶來(lái)的長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)的缺失[8]。因此，長(zhǎng)期療效指標(biāo)是DCA的核心指標(biāo)，如總生存期（overall survival,OS）、治療持續(xù)時(shí)間（duration of therapy，DOT）和停止治療時(shí)間（time-totreatment discontinuation，TTD）等。除此之外，還有一些回顧性數(shù)據(jù)指標(biāo)作為真實(shí)世界證據(jù)的補(bǔ)充，如從SACT中所收集的患者人數(shù)、患者基線特征等流行病學(xué)指標(biāo)。

2.3 資金管理

CDF在改革前面臨著預(yù)算嚴(yán)重超支的問(wèn)題，其年度預(yù)算從2011年—2012年度的2億英鎊增加到2015年—2016年度的3.4億英鎊，而2015年—2016年度實(shí)際使用資金4.66億英鎊，超出當(dāng)年預(yù)算1.26億英鎊（37%）。因此，CDF在2016年改革后重點(diǎn)對(duì)其資金預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化，以確保基金的可持續(xù)發(fā)展。

2.3.1 預(yù)算支出分類。CDF設(shè)定了3.4億英鎊/年的固定預(yù)算，用于支付基金內(nèi)藥物支出和行政支出兩大類，其中行政支出一般設(shè)定為預(yù)算的2%。基金內(nèi)藥物支出主要可分為以下幾類：（1）MAA所支持的藥品支出。被NICE評(píng)估為“在CDF內(nèi)有限推薦”的藥物在簽訂管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議后即可根據(jù)所商定的保密價(jià)格獲得報(bào)銷，但CDF資金僅可用于支付患者所產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，協(xié)議期內(nèi)數(shù)據(jù)收集和評(píng)估所產(chǎn)生的所有費(fèi)用由企業(yè)負(fù)責(zé)。（2）臨時(shí)資助。臨時(shí)資助應(yīng)用于兩類過(guò)渡情況，一類是藥品在被初步評(píng)估為“在CDF內(nèi)有限推薦”但尚未簽訂管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議時(shí)，另一類是再評(píng)估后被推薦準(zhǔn)入NHS常規(guī)目錄的藥品在退出CDF而未進(jìn)入NHS常規(guī)報(bào)銷目錄時(shí)。對(duì)于尚未簽訂管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議的藥品，由CDF按照企業(yè)最初提交給NICE評(píng)估的價(jià)格進(jìn)行償付，在后續(xù)企業(yè)和CDF簽訂管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議后，企業(yè)需向CDF退還MAA所達(dá)成的償付價(jià)格和臨時(shí)資助暫時(shí)使用價(jià)格之間的差價(jià)。對(duì)于再評(píng)估后獲得“推薦”意見(jiàn)而暫未進(jìn)入NHS常規(guī)目錄的藥品，企業(yè)可提出臨時(shí)資助申請(qǐng)，CDF將會(huì)按照推薦進(jìn)入NHS常規(guī)目錄價(jià)格的100%進(jìn)行過(guò)渡性補(bǔ)償。（3）超適應(yīng)癥支付。對(duì)于CDF基金內(nèi)藥品超適應(yīng)癥用藥時(shí)，其支付機(jī)制與初次申請(qǐng)準(zhǔn)入時(shí)的支付機(jī)制相同，需由NICE針對(duì)超適應(yīng)癥用藥部分進(jìn)行評(píng)估，在獲得NICE推薦建議后可申請(qǐng)預(yù)算補(bǔ)償[9]。

2.3.2 預(yù)算“天花板”控制管理。為防止基金再次出現(xiàn)穿底風(fēng)險(xiǎn)，CDF在所有預(yù)算支出之上設(shè)立了總額控制機(jī)制，以確保每年度固定預(yù)算不可突破。如果CDF基金在財(cái)政年度結(jié)束時(shí)出現(xiàn)超支情況，所有通過(guò)CDF預(yù)算獲得償付的企業(yè)都需按照所獲得償付金額在CDF基金支出中所占比例向NHS支付退款[10]。

2.3.3 商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議。管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議中的藥品償付是CDF基金支出的主要部分，因此藥品報(bào)銷價(jià)格的協(xié)定對(duì)于把控基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)十分重要。除了數(shù)據(jù)收集安排協(xié)議外，MAA還包含一份專門用于規(guī)定報(bào)銷價(jià)格、超支風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例和相關(guān)控費(fèi)方法的協(xié)議，即商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（Commercial access agreements,CAA）。CAA在企業(yè)提交給NICE評(píng)估的藥品價(jià)格基礎(chǔ)上就CDF報(bào)銷價(jià)格進(jìn)一步協(xié)商，通過(guò)各類打折手段降低償付的實(shí)際價(jià)格（見(jiàn)表1），CDF以最終簽訂的保密價(jià)格對(duì)藥品進(jìn)行償付。同時(shí)，為最大限度保障患者權(quán)益，商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議中規(guī)定再評(píng)估之后仍未獲得“推薦”意見(jiàn)而退出CDF的藥品，由企業(yè)負(fù)責(zé)該藥品在納入CDF期間已經(jīng)開(kāi)具藥物處方的患者群體的用藥保障，并承擔(dān)相應(yīng)用藥費(fèi)用。

表1 商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議具體折扣手段

3 討論與啟示

自2015年8月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》以來(lái)，我國(guó)藥品審評(píng)審批制度改革持續(xù)深化。2022年，國(guó)家藥監(jiān)局等八部門聯(lián)合印發(fā)《“十四五”國(guó)家藥品安全及促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃》，再次明確加快有臨床價(jià)值創(chuàng)新藥的上市。在政策激勵(lì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的雙重促進(jìn)下，我國(guó)新藥上市速度不斷加快，2013年—2022年共有386款創(chuàng)新藥在我國(guó)獲批上市。創(chuàng)新藥市場(chǎng)的擴(kuò)大激發(fā)了患者用藥需求，但隨之而來(lái)的是高值創(chuàng)新藥患者難以負(fù)擔(dān)的問(wèn)題。在推進(jìn)共同富裕過(guò)程中社會(huì)負(fù)有共同責(zé)任防止因病返貧、因病致貧的情況出現(xiàn)，最大限度保障每一個(gè)群體的健康權(quán)益。當(dāng)前我國(guó)主要將腫瘤患者、罕見(jiàn)病患者等群體用藥需求的矛盾點(diǎn)聚焦于基本醫(yī)保支付上，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“保基本”的功能定位，是13多億參保人的“救命錢”，長(zhǎng)此以往將不利于基本醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。英國(guó)的高值創(chuàng)新藥品保障機(jī)制在十幾年的改革中逐步趨于標(biāo)準(zhǔn)化、成熟化，其積累的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)槲覈?guó)探索高值用藥需求群體保障機(jī)制提供一些新思路。

從英國(guó)實(shí)踐情況來(lái)看，改善小群體高值創(chuàng)新藥品用藥保障的路徑之一是建立一個(gè)專項(xiàng)基金，專門用于高值創(chuàng)新藥品用藥保障，對(duì)于具有高“效價(jià)比”、高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥品可以考慮給予更高的價(jià)格激勵(lì)，即更高溢價(jià)，以鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新?；趯?duì)英國(guó)用藥保障專項(xiàng)基金的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)剖析，這類基金應(yīng)當(dāng)具備獨(dú)立籌資、過(guò)渡性、附條件性、可控性、多維度管理等特點(diǎn)。

3.1 獨(dú)立籌資性

與常規(guī)用藥相比，高值創(chuàng)新藥品在出發(fā)點(diǎn)和價(jià)值評(píng)估上有所差異，如果運(yùn)用同一保障體系對(duì)兩者進(jìn)行保障，將造成天然的資源排斥和公平性等問(wèn)題。因此本文認(rèn)為，探索建立高值創(chuàng)新藥品保障過(guò)渡基金的基礎(chǔ)是確保該基金擁有獨(dú)立的基金池，以便于厘清基金償付邊界、設(shè)置基金預(yù)算閾值、清晰基金流向情況，從而保障基金的可持續(xù)發(fā)展。如果我國(guó)嘗試建立高值創(chuàng)新藥品保證過(guò)渡基金，可以考慮通過(guò)財(cái)政、醫(yī)保、慈善捐贈(zèng)、福利彩票等多方籌資的形式來(lái)形成一個(gè)獨(dú)立的基金池。

3.2 過(guò)渡性

英國(guó)的CDF和IMF實(shí)際上是一種高值創(chuàng)新藥品過(guò)渡基金，是基于循證決策和真實(shí)世界證據(jù)理念所搭建的高值創(chuàng)新藥品保障和公共醫(yī)保之間的動(dòng)態(tài)橋梁。具體來(lái)看，是對(duì)納入基金內(nèi)藥品在一定的協(xié)議年限內(nèi)收集其真實(shí)世界數(shù)據(jù)（如2年—3年）并進(jìn)行再評(píng)估，對(duì)協(xié)議到期后效果不佳的藥品直接踢出過(guò)渡性保障機(jī)制；對(duì)于效果良好的藥品進(jìn)行再談判，價(jià)格降至基本醫(yī)保可承受范圍內(nèi)的藥品可移入基本醫(yī)保；價(jià)格降幅有限的藥品按照可替代程度和治療效果調(diào)整報(bào)銷比例續(xù)約。其制度設(shè)計(jì)，一方面，是通過(guò)采用真實(shí)世界證據(jù)來(lái)降低高值創(chuàng)新藥品療效不確定性問(wèn)題；另一方面，科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步可能使得藥品在這段時(shí)間內(nèi)的生產(chǎn)成本下降，增加藥品降價(jià)納入基本醫(yī)保藥品目錄的可能性。短期過(guò)渡基金有利于激勵(lì)研發(fā)企業(yè)并照顧患者需求，基于真實(shí)世界證據(jù)的中長(zhǎng)期決策也有利于風(fēng)險(xiǎn)控制與患者真正受益。

3.3 附條件性

高值創(chuàng)新藥品價(jià)值評(píng)估的一大難點(diǎn)問(wèn)題是其療效不確定性。一方面，近年來(lái)全球都通過(guò)各種形式支持創(chuàng)新藥快速上市注冊(cè)，但由于這類注冊(cè)審批對(duì)臨床價(jià)值、安全性等數(shù)據(jù)要求有所降低[8]，導(dǎo)致藥品療效不確定性的安全風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，這類藥物缺乏足夠的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期療效不確定，導(dǎo)致難以在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估時(shí)確定藥物的成本效果比。真實(shí)世界數(shù)據(jù)是指研究數(shù)據(jù)來(lái)自真實(shí)醫(yī)療環(huán)境，反映實(shí)際診療過(guò)程和真實(shí)條件下的患者健康狀況[11]，能夠有效彌補(bǔ)高值創(chuàng)新藥品臨床試驗(yàn)證據(jù)不足的缺陷，較為科學(xué)地反映藥品的實(shí)際治療效果，是進(jìn)行藥品評(píng)估準(zhǔn)入、價(jià)格制定、預(yù)算管理的重要循證依據(jù)。因此，充分利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)是保證高值創(chuàng)新藥品保障過(guò)渡基金動(dòng)態(tài)運(yùn)行的關(guān)鍵因素之一?；诖?，說(shuō)明此類基金的準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)是附條件的，在探索成立專項(xiàng)高值創(chuàng)新藥品保障過(guò)渡基金時(shí)必須首先在所簽訂協(xié)議中明確規(guī)定“所有準(zhǔn)入該項(xiàng)基金的藥品必須在規(guī)定協(xié)議期內(nèi)對(duì)藥品使用情況進(jìn)行真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集和分析”，以用于進(jìn)一步醫(yī)保決策。

3.4 可控性

英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行整體采取的是預(yù)算制，CDF改革后也采用預(yù)算制，CDF和IMF均設(shè)定了3.4億英鎊/年的預(yù)算門檻。為防控基金出現(xiàn)曾發(fā)生過(guò)的“赤字”危機(jī)，英國(guó)用藥保障專項(xiàng)基金在各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)均體現(xiàn)出“可控”的特點(diǎn)。首先，在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)設(shè)置了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估門檻，通過(guò)商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議運(yùn)用各種折扣手段與企業(yè)協(xié)商合理降低報(bào)銷價(jià)格；在費(fèi)用償付環(huán)節(jié)，CDF和IMF只對(duì)其基金目錄內(nèi)患者用藥費(fèi)用進(jìn)行償付，數(shù)據(jù)收集和藥品評(píng)估等產(chǎn)生的一切費(fèi)用由企業(yè)自行承擔(dān)；在過(guò)渡期后，如果真實(shí)世界證據(jù)不足以證明療效而被踢出CDF的藥品，由企業(yè)負(fù)責(zé)保障患者后續(xù)用藥（如果臨床醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用藥）。此外，整個(gè)專項(xiàng)基金使用設(shè)立了總額控制，一旦超過(guò)3.4億英鎊/年的總預(yù)算，所有獲得償付的企業(yè)必須按比例退款[12]。

3.5 多維度管理

良好的高值創(chuàng)新藥品用藥保障運(yùn)行機(jī)制，除了需要在宏觀層面進(jìn)行科學(xué)合理的環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)和規(guī)則制定，還需從微觀層面做好每一環(huán)節(jié)的管理工作。英國(guó)新版專項(xiàng)基金的管理工作體現(xiàn)了多維度的特點(diǎn)：一是真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集的管理，既依靠現(xiàn)有醫(yī)療相關(guān)大數(shù)據(jù)庫(kù)，也有專門的信息模板和專項(xiàng)信息系統(tǒng)，還需有與之配套的嚴(yán)格的數(shù)據(jù)收集監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制；二是費(fèi)用管理，階段性支付協(xié)議的管理和超支管理均嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)簽約和嚴(yán)格執(zhí)行；三是患者人群信息維度和藥品使用管理，患者信息、用藥方案、實(shí)際用藥情況均有配套管理，有專組負(fù)責(zé)跟蹤監(jiān)測(cè)與管理。