吳小燕

（常州市兒童醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

門診輸液室是門急診患者接受靜脈輸液治療的特殊場(chǎng)所，小兒血管較細(xì)，穿刺難度高，且由于其年齡較小，對(duì)事物缺乏全面的認(rèn)知，配合度較差，靜脈穿刺過程中常有不配合表現(xiàn)；或在輸液過程中拉扯輸液管道、隨意活動(dòng)等，造成針尖移位、輸液外滲、針尖滑脫等，不僅造成患兒的痛苦，還增加了門診輸液護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，降低門診輸液室的工作效率［1］。近年來隨著“鋼針零容忍”的推廣和普及，靜脈留置針逐漸應(yīng)用于住院患者中，目前也已在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診逐步推廣使用。靜脈留置針如維護(hù)得當(dāng)，可留置72 ～ 96 h，大大減少靜脈穿刺的次數(shù)，減少患兒的痛苦和長期多次輸液對(duì)靜脈造成的損傷，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)［2］。然而由于且門診患兒需帶留置針回家，在缺少護(hù)士維護(hù)、幫助的情況下，部分患兒及其家長由于缺乏留置針維護(hù)相關(guān)知識(shí)和技能，極易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血、針尖移位、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；加之靜脈留置針的費(fèi)用高于鋼針數(shù)倍，因此留置針在門診輸液患兒中的認(rèn)可度并不高［3］。有調(diào)查顯示：兒科住院患兒中留置針的留置時(shí)間普遍不足72 h，門診患兒更低于住院患兒，甚至部分留置針留置時(shí)間不足24 h，未達(dá)到留置針的使用目的。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和過程管理為重點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)提高的一種新型管理方法［4］。本文將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于門診輸液患兒留置針的使用中，有效提高了留置針的使用率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2021年6月在常州市兒童醫(yī)院門診服務(wù)中心門診輸液室實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，分別在實(shí)施前后選取患兒各200例，研究實(shí)施前后患兒一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。實(shí)施前后門診輸液室工作地點(diǎn)未發(fā)生改變，護(hù)理人員未發(fā)生大規(guī)模調(diào)動(dòng)，實(shí)施前后一般資料具可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 患兒年齡≤12周歲；② 在門診輸液室接受靜脈輸液治療；③ 輸液天數(shù)預(yù)計(jì)≥3 d；④ 有家長陪護(hù)；⑤ 患兒家長能配合完成研究、隨訪工作；⑥ 患兒家長知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 患兒有CVC、PICC、輸液港等其他靜脈通路；② 有靜脈留置針禁忌癥者；③ 輸液天數(shù)不足3 d者；④ 不能固定在常州市兒童醫(yī)院門診服務(wù)中心門診接受靜脈輸液者；⑤ 不能配合研究及問卷調(diào)查者；⑥ 因各種原因退出研究者。

1.2 方法

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施過程如下。

（1）分析相關(guān)因素。本科室自主編制《門診小兒靜脈留置針使用情況調(diào)查問卷》，在患兒輸液期間或輸液結(jié)束后發(fā)放給家長進(jìn)行填寫。內(nèi)容包括：是否愿意選擇靜脈留置針、拒絕使用靜脈留置針的原因等。通過對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行分析，得出門診患兒家長不愿意接受靜脈留置針的原因包括：家長對(duì)留置針缺乏了解；留置針的費(fèi)用遠(yuǎn)高于鋼針；護(hù)士技術(shù)不熟練，留置針穿刺失敗率高；部分護(hù)士封管不規(guī)范，出現(xiàn)回血；患兒年齡小，可能抓扯留置針，導(dǎo)致脫管；留置針固定不妥，常發(fā)生敷貼粘貼不牢固，造成針尖移位或脫出；患兒對(duì)透明敷料或膠布過敏，引發(fā)皮疹［5］。根據(jù)以上因素，結(jié)合本科室實(shí)際工作情況，制訂針對(duì)性、可行性的改進(jìn)計(jì)劃。

（2）改進(jìn)過程。① 為提高患兒家長對(duì)留置針的認(rèn)識(shí)，本科室制作相關(guān)宣傳展板、海報(bào)等，放置、張貼在輸液室，內(nèi)容包括靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)、益處、維護(hù)方法、注意事項(xiàng)等，以提高患兒家長對(duì)留置針的認(rèn)知和接受度。② 在為患兒進(jìn)行靜脈穿刺前，如患兒輸液天數(shù)較長，護(hù)士應(yīng)詢問患兒家長是否需要選擇留置針，同時(shí)告知家長留置針的優(yōu)點(diǎn)，告知家長如維護(hù)得當(dāng)，留置針可使用3 ～ 4 d，費(fèi)用并不多于鋼針，且留置針可減輕患兒多次靜脈穿刺的痛苦。③ 穿刺留置針時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患兒的靜脈，盡量選擇粗、直的血管，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)部位和創(chuàng)面處，以不影響患兒的活動(dòng)為宜。④ 穿刺成功后應(yīng)妥善固定，采用無張力粘貼法，肝素帽、留置針硬質(zhì)塑料零部件等處，應(yīng)使用泡沫敷料、水膠體敷料、無菌棉片等襯墊于下方，并采用高舉平臺(tái)法固定，避免較硬的材質(zhì)直接壓迫患兒皮膚而引起壓力性損傷［6］。指導(dǎo)家長注意看管患兒，不可使其抓扯留置針或?qū)Ч埽汇逶r(shí)應(yīng)使用保鮮膜等對(duì)留置針進(jìn)行保護(hù)，以防敷料潮濕；同時(shí)注意合理穿衣，減少患兒活動(dòng)，避免出汗較多引起敷料松脫；如患兒對(duì)膠布過敏，可選擇低敏敷料和膠布。對(duì)于較大的患兒，護(hù)士可用親切、溫和的態(tài)度直接對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教。⑤ 輸液結(jié)束后，應(yīng)規(guī)范沖封管，采用脈沖式?jīng)_管、正壓封管法。下一次患兒來院輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)首先檢查留置針的情況，包括穿刺點(diǎn)有無滲血、導(dǎo)管內(nèi)有無回血、敷料和膠布是否粘貼妥當(dāng)?shù)?，然后進(jìn)行沖管，確定留置針的通暢性，再連接靜脈輸液裝置，對(duì)于維護(hù)較好的患兒及其家長應(yīng)予以肯定，對(duì)于維護(hù)不當(dāng)者應(yīng)予以針對(duì)性的再教育［7］。同時(shí)，在科室內(nèi)對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高其留置針靜脈穿刺的成功率，要求穿刺準(zhǔn)確、固定妥當(dāng)、宣教到位、沖封管規(guī)范，以提高患兒及其家長的認(rèn)可度和滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施前后門診輸液室患兒靜脈留置針的使用率；比較實(shí)施前后留置針留置期間穿刺點(diǎn)滲血、輸液外滲、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況；比較實(shí)施前后患兒留置針平均使用時(shí)間和患兒家長對(duì)留置針的認(rèn)可度。

（1）留置針使用率：統(tǒng)計(jì)愿意接受靜脈留置針的患兒數(shù)量，留置針使用率=使用留置針的患兒數(shù)量÷患兒總數(shù)×100%。

（2）壓力性損傷：即留置針的零部件、肝素帽、導(dǎo)管等固定不當(dāng)，壓迫于患兒皮膚，造成皮膚和（或）皮下組織出現(xiàn)皮膚發(fā)紅且壓之不褪色、皮膚破損、水皰等。

（3）家長對(duì)留置針的認(rèn)可度：向患兒家長了解是否愿意使用留置針，0分為非常不愿意，10分為非常愿意，家長可選擇0 ～ 10其中1個(gè)數(shù)字表示愿意的程度，所選數(shù)字越接近10，則代表患兒家長對(duì)留置針的認(rèn)可度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)后采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，門診輸液室患兒靜脈留置針的使用率顯著高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施前后靜脈留置針使用率的比較［n（%）］

（2）實(shí)施后患兒留置針留置期間各類并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)施前后留置針并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

（3）實(shí)施后患兒留置針平均使用時(shí)間顯著長于實(shí)施前，患兒家長對(duì)留置針的認(rèn)可度顯著高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 實(shí)施前后留置針留置時(shí)長及家長認(rèn)可度的比較

3 討論

靜脈留置針又稱套管針，其留置時(shí)間長，可有效減少靜脈穿刺的次數(shù)，減輕患兒的痛苦，減少刺激性藥物對(duì)血管造成的損傷，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，已得到住院患兒及其家長的認(rèn)可，近年來逐步應(yīng)用于門診患兒的靜脈輸液治療中。留置針的針尖為一個(gè)細(xì)長的軟管，留置在血管中，不易因患兒的活動(dòng)而造成針尖刺穿血管，并導(dǎo)致輸液外滲，維護(hù)得當(dāng)可保留數(shù)日，可大大減少患兒反復(fù)、多次靜脈穿刺的痛苦［8］。

然而有研究表明：門診輸液患兒中愿意選擇留置針者不足50%。主要由于小兒血管較細(xì)，留置針穿刺困難，常出現(xiàn)靜脈穿刺失敗，小兒又活潑好動(dòng)，可能在活動(dòng)過程中拉扯、碰撞留置針，導(dǎo)致留置針針尖移位或滑脫；部分護(hù)士固定留置針的方式不當(dāng)，或小兒對(duì)敷料、膠布過敏，而導(dǎo)致壓力性損傷、粘膠相關(guān)性皮炎等的發(fā)生；且留置針費(fèi)用較高，是鋼針的數(shù)倍，且留置期間清洗較為困難，部分家長難以接受，致使其在門診輸液患兒中的推廣存在困難。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過查找工作環(huán)節(jié)、流程中存在的問題或缺陷，分析其相關(guān)因素，制訂針對(duì)性的改進(jìn)計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的不斷提高，是一種新型質(zhì)量管理模式。本文將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于兒科門診留置針的使用中，通過查找家長不愿意使用留置針的原因，針對(duì)性地加強(qiáng)關(guān)于留置針的健康宣教，提高患兒及其家長對(duì)留置針的認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士的靜脈穿刺水平，規(guī)范留置針固定及沖封管操作；加強(qiáng)對(duì)患兒及其家長關(guān)于留置針自我維護(hù)的健康教育，從而有效預(yù)防并減少了留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒及其家長對(duì)留置針的認(rèn)可度。

綜上所述，本文將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于門診輸液患兒留置針的使用中，有效提高了門診輸液患兒靜脈留置針的使用率，預(yù)防并減少了留置針使用期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)延長留置針的使用時(shí)間、提高患兒及其家長對(duì)靜脈留置針的認(rèn)可度起到了積極作用。