閻道博,朱海超,閃海霞

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是指由免疫系統(tǒng)攻擊肝細(xì)胞導(dǎo)致的肝炎,多見于中年女性。該病的特征為血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度的升高,患者可出現(xiàn)乏力、食欲下降、腹脹等臨床表現(xiàn)[1]。界板炎癥為AIH的特征性組織學(xué)表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)肝纖維化和肝硬化。瞬時彈性成像是一種測定肝組織彈性和硬度的方法,具有無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點,已被應(yīng)用于多種肝臟疾病的病情評估[2]。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移/血小板計數(shù)比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI)等指標(biāo)常被應(yīng)用于評價慢性丙型肝炎和酒精性肝病患者肝纖維化程度[3]。有研究發(fā)現(xiàn),APRI可以有效評估慢性乙型肝炎患者肝纖維化的嚴(yán)重程度[4]。亦有研究報道發(fā)現(xiàn),APRI評估肝硬化具有較高的臨床應(yīng)用價值[5]。本研究旨在探究瞬時彈性成像聯(lián)合APRI診斷AIH患者肝纖維化的效能,為后期制定各種慢性肝病無創(chuàng)性肝纖維化評估手段提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年8月～2022年8月我院收治的AIH患者67例,男18例,女49例;年齡為31～65歲,平均年齡為(49.3±5.7)歲。符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并病毒性肝炎;(2)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌;(3)有肝穿刺活檢禁忌證;(4)入組前已接受藥物治療;(5)合并血液系統(tǒng)疾病。另選擇同期健康體檢者54例為對照組,男14例,女40例;年齡為30～67歲,平均年齡為(50.8±5.9)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、通過。

1.2 血清和血液檢查 采集空腹靜脈血3 ml,使用美國Beckman BX 800型全自動生化儀檢測血生化指標(biāo);使用BIOBASE博科BK-600型全自動血液分析儀檢測血小板(PLT)計數(shù),計算APRI,即APRI=[(AST/ULN×100)/PLT(×109/L)]。

1.3 FibroTouch檢查 于肝穿刺前1周進(jìn)行檢查。使用中國海斯凱爾公司生產(chǎn)的FibroTouch行肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement,LSM)。檢查時,患者取仰臥位,右手抱頭,選擇腋前線和腋中線第7～9肋間隙為檢測點,連續(xù)檢測10次,取中位數(shù)。

1.4 肝活檢 穿刺前,患者簽署肝穿刺活檢知情同意書。常規(guī)進(jìn)行肝穿刺,組織病理學(xué)診斷參照Scheuer分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期[7],即S0～S4期。

2 結(jié)果

2.1 兩組有關(guān)指標(biāo)比較 AIH組血清AST水平顯著高于健康人,APRI和LSM顯著大于健康人,而外周血PLT計數(shù)顯著小于健康人(P<0.05,表1)。

表1 兩組有關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同纖維化分期患者有關(guān)指標(biāo)比較 肝組織病理學(xué)檢查顯示,67例AIH患者存在肝纖維化S0期10例、S1期17例、S2期19例、S3期13例和S4期8例;隨著肝纖維化程度的加重,APRI和LSM逐漸升高,而PLT計數(shù)逐漸降低,而血清AST水平變化并無規(guī)律性(P<0.05,表2)。

表2 不同纖維化分期患者有關(guān)指標(biāo)比較

2.3 APRI聯(lián)合LSM診斷AIH患者肝纖維化的效能情況 以>S2為顯著性肝纖維化,經(jīng)ROC曲線分析顯示,APRI聯(lián)合LSM診斷AIH患者顯著性肝纖維化的效能顯著優(yōu)于兩指標(biāo)單獨診斷(P<0.05,表3、圖1)。

圖1 APRI聯(lián)合LSM診斷AIH患者顯著性肝纖維化的ROC曲線

表3 APRI聯(lián)合LSM診斷AIH患者顯著性肝纖維化的效能

3 討論

肝纖維化是指肝臟纖維結(jié)締組織的過度增生和沉積,是纖維組織增生與分解不平衡的結(jié)果,也是多種慢性肝病發(fā)展至肝硬化的共同病理學(xué)過程。研究資料顯示,早期肝纖維化是完全可逆轉(zhuǎn)的。如得到及時的干預(yù)和處理,可及時終止肝纖維化的發(fā)展,或可避免肝硬化的發(fā)生,故早期診斷肝纖維化對肝硬化的防治具有重要的臨床意義[8,9]。目前,多采用肝組織穿刺活檢對肝纖維化程度進(jìn)行評估,但由于其存在有創(chuàng)、取材小和可重復(fù)性差等缺點,在慢性肝炎患者肝纖維化的診斷方面仍存在其局限性[10]。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展,瞬時彈性成像技術(shù)因具有無創(chuàng)性和診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點,已在多種肝臟疾病的病情評估方面得到廣泛的應(yīng)用。瞬時彈性成像技術(shù)可通過肝組織硬度對彈性波速度的影響來反映出LSM,以此對肝組織硬度程度進(jìn)行評價[11]。APRI等血清無創(chuàng)肝纖維化模型常被用于慢性丙型肝炎和酒精性肝病患者肝纖維化嚴(yán)重程度的區(qū)分。已有研究證實,其APRI對慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度具有評估價值[12]。本研究發(fā)現(xiàn),AIH患者血清AST水平顯著高于對照組,PLT計數(shù)顯著小于對照組,而檢測得到的APRI和LSM顯著大于對照組,提示AIH患者肝臟硬度增大,血小板數(shù)量減少,主要與AIH患者肝損傷較為嚴(yán)重有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,隨著肝纖維化程度的加重,APRI和LSM逐漸升高,PLT計數(shù)逐漸降低,主要是因為隨著肝纖維化的進(jìn)展,患者逐漸出現(xiàn)門脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)癥等,可導(dǎo)致血小板計數(shù)減少,且血小板可在病變過程中會逐步被消耗,也可影響外周血血小板數(shù)量。

肝纖維化是多種慢性肝臟疾病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)。隨著疾病進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化或肝癌。既往研究指出,對慢性肝炎患者早期肝纖維化進(jìn)行評估,并給予合理的干預(yù),可起到逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用[13]。亦有報道指出,及時評估肝纖維化程度對于制定臨床治療方案和判斷疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義[14,15]。已有研究表明,瞬時彈性成像技術(shù)與血清診斷模型聯(lián)合應(yīng)用可以提高臨床對肝纖維化的診斷效能[16]。瞬時彈性成像技術(shù)是以彈性波在肝臟組織內(nèi)的傳播速度逐步衰減為原理對肝組織硬度進(jìn)行檢測,雖具有可重復(fù)性好、無創(chuàng)、快速和便捷等有點,但易受到機體組織炎癥、充血、肥胖等影響,導(dǎo)致其評估肝纖維化分期的準(zhǔn)確性降低[17]。APRI常被用于診斷各種慢性肝病患者肝纖維化的嚴(yán)重程度。有研究證實,APRI可用于診斷慢性肝炎肝纖維化,但能否作為AIH患者肝纖維化嚴(yán)重程度的診斷方法尚不明確[18,19]。檢查并計算APRI的優(yōu)點在于其完全可通過一次采血檢測獲得,方便且可重復(fù)性強,對患者造成的創(chuàng)傷也小[20]。本研究發(fā)現(xiàn),LSM聯(lián)合APRI診斷AIH患者顯著性肝纖維化的AUC顯著大于APRI或LSM獨立診斷,說明聯(lián)合診斷可提高對AIH患者顯著性肝纖維化的診斷價值。臨床可通過聯(lián)合LSM和APRI的應(yīng)用對AIH患者進(jìn)行初步篩查,再對重點患者進(jìn)行肝穿活檢檢查,可以較方便的方式獲得慢性肝病患者肝纖維化的診斷信息。

綜上所述,應(yīng)用LSM聯(lián)合APRI評估AIH患者不同肝纖維化分期具有較高的診斷價值。由于其診斷肝纖維化具有無創(chuàng)、可重復(fù)性、操作便捷等優(yōu)勢,可對肝纖維化進(jìn)行輔助診斷,具有較好的臨床實用價值。隨著研究的深入,疾病的治療已從簡單的血清檢測到組織的直接評估,而早期、及時和準(zhǔn)確地評估病情,對判斷病情和預(yù)后都有非常重要的意義。由于AIH患者病情可能反復(fù),對治療應(yīng)答也不穩(wěn)定,需要綜合血液、影像和組織學(xué)檢查結(jié)果,才能獲得全面的評估。目前,這些無創(chuàng)診斷指標(biāo)尚不能完全替代肝臟組織病理學(xué)活檢檢查,故其臨床應(yīng)用價值還需進(jìn)一步探究。